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1、不合理用药处方分析案例 临床处方不合理用药分析 关键词临床药师查房不合理用药分析 例1患者，男，60岁，慢性胰腺炎急性发作。医嘱予头孢曲松2.0g静滴，2次/d，防治感染；西咪替丁0.6g静滴，2次/d，制酸，抑制胰腺分泌；654210mg静滴，1次/d，解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。 分析：慢性胰腺炎急性发作应常规运用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰阴性杆菌、厌氧菌，选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的其次、三代头孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南两司他丁钠。医嘱予第三代头孢菌素防治感染的同时，应联
2、合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对G及厌氧菌的治疗。生长抑制素及其类似物(奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2R拮抗剂、PPI抑制剂效果好，还能减轻腹胀、腹痛，削减局部并发症，缩短住院时间。如经济条件允许，建议应用奥曲肽，首剂100ug静滴，以后以每小时2550ug持续静滴，37天。应用6542时应留意其可引起肠麻痹、尿潴留的不良反应。改善胰腺微循环可静滴丹参注射液30ml，1次/d。 例2患者，男，37岁，全身广泛性复合伤。医嘱从5月7日起先联用克林霉素(1.2g，2次/d)、头孢西丁(1g，2次/d)、氨曲南(1g，2次/d)静滴，至5月12日改为静滴头孢曲松
3、(2g，1次/d)、氨曲南(1g，2次/d)、庆大霉素(16万U，1次/d)。到5月18日又改为静滴头孢吡肟(1g，2次/d)、氨曲南(1g，2次/d)、替硝唑(0.4g，2次/d)。 分析：抗生素运用不规范，选药、联合用药不当。关于氨曲南的正确用法：氨曲南为窄谱抗生素，仅对G菌有效，对G+菌、厌氧菌无效。选用氨曲南起点过高。氨曲南为二线用药，仅用于当用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药无效时才有效。氨曲南经肾排泄，主要用于难治性泌尿系感染。氨曲南针对一般感染，34g/d才有效，2g/d剂量不足。氨曲南半衰期短，且为时间依靠性抗生素，需34次/d的给药方式。氨曲南与头孢西丁联用有拮抗作用，不宜联用
4、。氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属内酰胺类药，同作用于同一细菌胞浆膜上的青霉素蛋白结合酶(PBPS)，干扰细菌细胞壁合成而产生杀菌作用。由于作用于同一作用位点，作用靶部位相同，产生相互竞争作用。联用时抗菌作用并不加强，不良反应增多，因此氨曲南与头孢类药不宜联用。抗菌药物的滥用，增加细菌耐药性，可造成菌群失调、二重感染、真菌感染等。建议停用全部抗生素，针对G+、G、厌氧菌感染，选用B内酰胺类药与内酰胺类酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦钠2.0g静滴，2次/d；或头孢曲松/舒巴坦2.0g静滴，2次/d。 例3患者，男，62岁，骨盆骨折并肺部感染。医嘱予磷霉素2.0g，2次/d，防治感染；氨溴索30mg，
5、雾化吸入排痰。 分析：磷霉素4g/d一般用于轻症感染，对于中度感染，成人一般为12g/d，建议加大磷霉素用药剂量，以6g，2次/d为宜，同时联用头孢曲松(2g，1次/d)加强抗感染治疗。两药联用时，应留意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松。由于患者痰液不易排出，建议在磷霉素静滴后加5葡萄糖250ml，氨溴索30mg静滴。由于氨溴索与头孢曲松存在配伍禁忌，建议沐舒坦注射液应单独运用，若由莫菲管加入，则加入前后应用生理盐水冲洗输液管，再静滴头孢曲松，则效果好。加强痰液的排出；使抗生素在肺部支气管黏膜中浓度增加，更有利于肺部感染的限制。同时多饮水行气道湿化，利于排痰。 例4患者，
6、女，48岁，蛛网膜下腔出血患者。医嘱予以5葡萄糖盐水250ml，止血芳酸0.3g，止血敏3.0g，维生素K120mg静滴，邦亭1ku，马上肌注，5葡萄糖100ml，6氨基己酸6g静滴，止血治疗。 分析：蛛网膜下腔出血患者通常在出血后的第3天第3周间，由于脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，纤维蛋白溶解酶活性增高，会促使动脉瘤血凝块溶解，简单发生再出血。因此对蛛网膜下腔出血后常用的止血药是抗纤溶药物，而不常规应用其他类型的止血药。预防血凝块溶解的抗纤溶药常用的有6氨基己酸，一般采纳812g/d，或氨甲苯酸0.10.2g，2次/d，缓慢静注，最好在出血后第3天起先运用，维持治疗2周。医嘱运用止血敏、维生
7、素K1，无抗纤溶作用，不适用于蛛网膜下腔出血的治疗。 蛛网膜下腔出血一日，确诊，同时应常规、早期、预防性应用防止血管痉挛的药物，有神经细胞膜的爱护作用和预防癫痫后遗症作用。可用尼莫地平60 mg，口服，每4小时1次，连用21天。 例5患者，男，78岁，高血压患者。入院时查BP220/100 mm Hg，P68次/min，空腹BS6.25mmol/L，UA425umol/L，CREA 127umol/L，TG3.02mmol/L，CHO 5.8mmol/L，ECG示左室高电压。入院诊断：腰椎间盘突出症；高血压III级，极高危；高心病、冠心病、心功能不全(II级)：高脂血症；痛风；前列腺肥大。医嘱
8、予以波依定(非洛地平)5mg，1次/d；步长脑心通1.6 g，口服，3次/d；螺内酯20mg，1次/d；鲁南欣康20mg，口服，2次/d；安内真(氨氯地平)20mg，口服，1次/d；阿司匹林200mg，口服，每晚睡前1次；丹参滴丸口服，3次/d；5葡萄糖250ml，丹红注射液30ml，静滴，1次/d治疗。目前患者血压限制不好，在160/85mm Hg上下波动。 分析：两种钙离子拮抗剂(非洛地平、氨氯地平)联用，治疗极不规范。患者有高血压病史，ECG无心肌缺血表现，仅表现左室肥火，应解除冠心病诊断，确诊为高心病，高血压III级，极高危，要求血压降至130/80mmHg。(空腹血糖高，有糖尿病危急
9、因素，要完善检查以确诊或解除2型糖尿病)。对高血压III级极高危患者，降压需联用3种或3种以上抗高血压药，限制血压在130/80 mm Hg，选用能爱护心、脑、肾功能，同时对血糖、血脂、尿酸无影响的血管惊慌素转化酶抑制剂(ACEI)或血管惊慌素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂、受体拮抗剂。利尿剂、受体拮抗剂因干扰血糖、血脂、尿酸的代谢，应避开运用。特殊是利尿剂对痛风患者是禁用的。R阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快(80次/min)的中青年高肾素型高血压或合并心绞痛时，其对老年高血压疗效相对较差，应避开运用。 患者左室肥大、血肌酐上升，肾功能有损害，选用血管惊慌素受体拮抗剂氯沙坦
10、降压、护心，逆转左室心肌重构，改善胰岛素敏感性，同时扩张肾血管，爱护肾功能。同时该药还能促尿酸排泄，是沙坦类中惟一能降尿酸的药，还可避开ACEI类药引起的刺激性干咳带来的不适。 受体拮抗剂盐酸特拉唑嗪扩张小动脉，降低外周血管阻力，具降压作用，同时松弛前列腺及膀胱出口的平滑肌，减轻前列腺增生排尿不畅症状。长期应用对糖代谢无不良影响，且可改善脂代谢，上升HDL水平。对高血压、高脂血症同时合并前列腺肥大者尤为合适。 阿司匹林抗血小板凝合，小剂量(75150mg/d)，每晚睡前服用1次即可。患者血脂高，需用他汀类药降脂治疗，其同时还具抗炎、改善血管内皮功能，缓解动脉粥样硬化进程，稳定粥样斑块作用，对削
11、减心血管事务有益。 小剂量螺内酯(20mg，1次/d)有改善血流淌力学、拮抗醛固酮作用，心功能Iv级时才用，且易引起高血钾，在老年及肾功能不全时易发生。特殊是同时服用ACEI/ARB制剂、非甾体消炎药、R阻断剂时引起高血钾，需停用。 患者无心肌缺血表现，冠心病诊断不成立，R阻断剂、鲁南欣康、步长脑心通、丹参滴丸、丹红注射液，无用药指征，需停用。 综上所述，建议目前治疗以限制血压为主。非药物治疗：限制钠盐摄入，减轻体重，运动，戒烟限酒，保持心态平衡。药物治疗：氯沙坦50mg，口服，1次/d。氨氯地平10mg，口服，1次/d。特拉唑嗪2mg，口服，每晚睡前1次。他汀类药降血脂，辛伐他汀10mg，口服，每晚睡前1次。抗血小板凝集，阿司匹林75mg，口服，每晚睡前1次。