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1、Nutritional Metabolism&Fluid and Electrolyte Imbalance in Surgical Patients北京大学第一医院普通外科北京大学第一医院普通外科田孝东田孝东外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢和水电平衡和水电平衡 第一页，共六十九页。外科营养支持外科营养支持Surgical Nutritional Support第二页，共六十九页。2020世纪下半叶外科领域开展世纪下半叶外科领域开展Transplantation TPN(Total Parenteral Nutrition)ICU Key-hole surgery第三页，共六十九页。l饥饿
2、时的代谢变化：l早期糖原分解l血糖 内分泌变化 肌蛋白分解l糖异生l胰岛素：l胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：长期饥饿长期饥饿脂肪分解脂肪分解 糖异生糖异生 肌蛋白分解肌蛋白分解血糖血糖，血清，血清AA，BUN Metabolic Adaptions in Surgical Patients l手术、创伤、感染后代谢变化：l 水钠潴留l应激神经内分泌变化 高代谢状态l 蛋白质、脂肪分解l糖异生活泼、血糖、血清AA 、BUN l儿茶酚胺、糖皮质激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：l胰岛素：/GlucoseProtein BUNLipidStarvingStress第四页，共六
3、十九页。Nutrient Elements供给能量的物质：碳水化合物和脂肪供给能量的物质：碳水化合物和脂肪碳水化合物是热量的主要来源碳水化合物是热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式生命的物质根底生命的物质根底蛋白质蛋白质电解质、微量元素、维生素电解质、微量元素、维生素第五页，共六十九页。碳水化合物碳水化合物Carbohydrate热量的主要来源：热量的主要来源：葡萄糖葡萄糖lC6H12O6+6O26CO2+6H2Ol1g Glucose:4 kcal储藏形式储藏形式糖原：肝或肌肉糖原：肝或肌肉300400g中枢神经细胞、红细胞的主要能量来源中枢神经细胞、红细胞
4、的主要能量来源第六页，共六十九页。脂肪脂肪(Lipid)1g Fat:9 kcal长链甘油三酯长链甘油三酯LCT：需肉毒碱辅助进入线粒体需肉毒碱辅助进入线粒体中链甘油三酯中链甘油三酯MCT：不会在血液内和肝内蓄积不会在血液内和肝内蓄积不含必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸不含必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸LCT/MCT 1:1的混合液中长链脂乳的混合液中长链脂乳第七页，共六十九页。蛋白质蛋白质Proteinl构成机体的主要成分，生命存在的方式构成机体的主要成分，生命存在的方式l维持细胞、组织生长、更新和修复；维持细胞、组织生长、更新和修复；l参与多种重要的生理活动；参与多种重要的生理活动；l氧化供能：氧化供能
5、：1g Protein：4 kcal20种种Amino acids lEssential amino acids(EAA)：赖赖 色色 苯丙苯丙 蛋蛋 苏苏 亮亮 异亮异亮 缬缬lSemi-essential amino acids：精氨酸、组氨酸：精氨酸、组氨酸lNEAAlSpecial amino acids：BCAA，肾衰，肾衰AA第八页，共六十九页。人体的根本营养代谢根底能量消耗根底能量消耗Basal Energy ExpenditureBasal Energy Expenditure，BEEBEEHarris BenedictHarris Benedict公式计算：公式计算：W W体
6、重，体重，H H身高，身高，A A年龄年龄男性男性kcalkcal：66.5+13.7W+5.0H+6.8A66.5+13.7W+5.0H+6.8A女性女性kcalkcal：655.1+9.56W+1.85H+4.68A655.1+9.56W+1.85H+4.68A静息能量消耗静息能量消耗Resting Energy ExpenditureResting Energy Expenditure，REEREEl约约25 30kcal/(kgd)，18002000kcal/dl蛋白质及氨基酸需要量：蛋白质及氨基酸需要量：11.5g/(kgd)l机体能量来源比例：机体能量来源比例：l15%来自氨基酸，
7、来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。来自碳水化合物及脂肪。l非蛋白质热量非蛋白质热量kcal与氮量与氮量g比值：比值：100 150:1病理因素病理因素实际能量增加实际能量增加体温升高（体温升高（3737，每，每1 1）+12%+12%严重感染严重感染+10%30%+10%30%大手术大手术+10%30%+10%30%ARDSARDS+20%+20%第九页，共六十九页。Nutritional Assessment 1、病史：、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐2、体格检查：、体格检查：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径体重、三头肌皮皱厚度
8、、上臂中部周径3、实验室检查：、实验室检查：1白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白2淋巴细胞计数淋巴细胞计数1.5109/L3 24小时氮平衡测定：氮摄入小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量氮丧失量4尿尿3-甲基组氨酸的测定甲基组氨酸的测定5人体组成分析人体组成分析第十页，共六十九页。营养支持的临床应用营养支持的临床应用Practical Approach to Artificial Nutrition pEnteral Nutrition,ENTotal Enteral Nutrition,TENpParenteral Nutrition,PNTotal parenteral N
9、utrition,TPN第十一页，共六十九页。Enteral Nutritionp临床制剂：临床制剂：匀浆饮食匀浆饮食、要素饮食要素饮食p途径：口服、胃造口、途径：口服、胃造口、鼻胃管鼻胃管、空肠造口空肠造口等等第十二页，共六十九页。优点：优点：符合生理，符合生理，肝解毒，肝解毒，预防肠粘膜萎缩，预防肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障，肠粘膜屏障，无严重并发症无严重并发症并发症：并发症：腹胀、腹泻，误吸腹胀、腹泻，误吸浓度、速度、温度浓度、速度、温度Enteral Nutrition第十三页，共六十九页。Total Parenteral NutritionTPNp适应证：适应证：上消化道瘘、重症胰腺炎、短
10、肠综合征、炎性肠病等上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等pPN制剂：制剂：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素第十四页，共六十九页。TPN的输入途径的输入途径p周围静脉周围静脉p中心静脉中心静脉第十五页，共六十九页。第十六页，共六十九页。TPN的临床应用的临床应用1、能源的选择：、能源的选择：静息能量需要静息能量需要2530kcal/kg/d葡萄糖：葡萄糖：5060%脂肪乳剂脂肪乳剂：4050%胰岛素：胰岛素：RI：GLU=1U：810g2、氮源的选择：、氮源的选择：复方氨基酸溶液：必须含复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸
11、和种必需氨基酸和2种半必种半必需氨基酸，需氨基酸，BCAA、肾衰、肾衰AA需氮量：热氮比需氮量：热氮比150200)kcal:1g 0.160.24 g/Kg/d(AA:11.5 g/Kg/d)第十七页，共六十九页。TPN的临床应用的临床应用3、电解质、电解质:Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、维生素：水溶性、脂溶性、维生素：水溶性、脂溶性5、微量元素、微量元素6、All in one 全营养混合液，三升袋全营养混合液，三升袋第十八页，共六十九页。第十九页，共六十九页。TPN的并发症1、与静脉穿刺置管有关的并发症：、与静脉穿刺置管有关的并发症：血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形
12、血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。成等。2、感染性并发症：、感染性并发症：导管败血症导管败血症3、代谢性并发症：、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱、高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。肝胆系统损害、肠屏障功能减退。第二十页，共六十九页。TPN应用实例应用实例60 Kg.Male能量需求（能量需求（30kcal/kg）1800 KcalGlucose（50%）900 Kcal225g10%Glucose 1000 ml50%Glucose 250 mlR-Insulin（1：8）28 ULipid（50%）900 Kc
13、al100g20%MCT/LCT 500mlAmino Acid（1g/Kg=60g）8.5%复方氨基酸复方氨基酸750 ml（含（含10g氮）氮）第二十一页，共六十九页。氯化钠（氯化钠（46g/d）10%氯化钠氯化钠 60ml氯化钾（氯化钾（35g/d）15%氯化钾氯化钾 30ml葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml硫酸镁硫酸镁25%硫酸镁硫酸镁 10ml磷磷格列福斯格列福斯 10ml水溶性维生素水溶性维生素水乐维他水乐维他 10ml脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特维他利匹特 10ml微量元素微量元素安达美安达美 10mlTPN应用实例应用实例60 Kg.Male第二十
14、二页，共六十九页。TPN应用实例应用实例60 Kg.Male总热量总热量1800 Kcal总液量总液量2650 ml糖脂比糖脂比1：1AA量量63g（10g 氮）氮）热氮比热氮比180：1第二十三页，共六十九页。营养支持方法选择的原那么营养支持方法选择的原那么1.肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。肠内营养。2.周围静脉和中心静脉营养两者之间应优周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。先选用周围静脉。3.肠内营养缺乏时可用肠外营养加强。肠内营养缺乏时可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期改善营养状营养需要量较高或期望短期改善营养状
15、况时可用肠外营养。况时可用肠外营养。5.需较长时间营养支持者应设法应用肠内需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。营养。第二十四页，共六十九页。支持途径：支持途径：TENEN+PN TPN三个要素：三个要素：能量供给：热卡、糖脂比、热氮比能量供给：热卡、糖脂比、热氮比 容量承受：总液体量，输注速度容量承受：总液体量，输注速度Surgical Nutritional Support 小小 结结一个前提：一个前提：个体化个体化年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征二个评估：二个评估：营养状态评估营养状态评估 代谢状态评估代谢状态评估第二十五页，共六十九页。水电
16、解质和酸碱平衡失调Fluid&Electrolyte and Acid-base disturbances第二十六页，共六十九页。外科病人水电及酸碱平衡外科病人水电及酸碱平衡l水与电解质问题的处理：水与电解质问题的处理：l外科治疗的重要组成局部外科治疗的重要组成局部l各种损伤、手术创伤、严重感染等：各种损伤、手术创伤、严重感染等：l对体液与电解质平衡产生影响对体液与电解质平衡产生影响l比单纯禁食的后果更为严重比单纯禁食的后果更为严重第二十七页，共六十九页。正常人体体液分布体液水分体液水分+电解质电解质体液含量：体液含量：成人成人 55%(女女)60%(男男)体重百分比体重百分比 新生儿新生儿
17、80%体液组成：体液组成：细胞内液、细胞外液血浆、组织间液细胞内液、细胞外液血浆、组织间液35%40%20%5%15%功能性细胞外液功能性细胞外液无功能性细胞外液透细胞液无功能性细胞外液透细胞液第二十八页，共六十九页。血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)1515体重体重 4040体重体重 女女3535细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+POPO4 4-NaNa+NaNa+NaNa+ClCl-ClCl-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质5%5%体重体重 钠钾钠钾ATPATP酶
18、酶HCOHCO3 3-20%20%体重体重第二十九页，共六十九页。体液平衡 机体在神经内分泌系统调节下，单位时机体在神经内分泌系统调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡，以维间内水电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定。持机体内环境的稳定。l水平衡水平衡l电解质平衡电解质平衡l渗透压平衡渗透压平衡l酸碱平衡酸碱平衡第三十页，共六十九页。正常人正常人2424小时水分摄入量和排出量小时水分摄入量和排出量摄入量（毫升）摄入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）饮水饮水 1000 1500 食物中含水食物中含水 700食物氧化生水食物氧化生水 300尿尿 10001500粪粪 15
19、0皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼吸呼吸 350总计总计 20002500总计总计 20002500NaCl：4.5 g/d46 g/dKCl：35 g/d第三十一页，共六十九页。渗透压渗透压 Osmotic Pressure血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度血浆中电解质阴阳离子与非电解质分子数所产生的渗透效应，以毫渗浓度(mOsm/L)(mOsm/L)表示。表示。Normal=290310mOsm/L阳离子阳离子mmol/Lmmol/L阴离子阴离子mmol/Lmmol/LNa+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有机酸根
20、有机酸根5蛋白质蛋白质16总计总计154总计总计154第三十二页，共六十九页。体液调节机制垂体后叶垂体后叶 A D H 肾远曲小管肾远曲小管 及集合管及集合管 下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器 灵敏：细胞外液渗透压仅增减灵敏：细胞外液渗透压仅增减12即即6 mOsm，即可引起即可引起ADH分泌分泌渗透压调节：渗透压调节：肾小球旁细胞肾小球旁细胞心房及大静脉心房及大静脉肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素容量调节：容量调节：l先恢复和维持体液正常渗透压下丘脑先恢复和维持体液正常渗透压下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿抗利尿激素激素l后恢复维持血容量肾素后恢复维持血容量肾素
21、醛固酮系统醛固酮系统l血容量锐减时，优先保持和恢复血容量血容量锐减时，优先保持和恢复血容量第三十三页，共六十九页。Disorders in fluid balance容量失调：容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。化。等渗性脱水等渗性脱水isotonic dehydration浓度失调：浓度失调：细胞外液中水分增加或减少，使细胞外液中主要的细胞外液中水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变。渗透微粒钠离子浓度发生改变。低渗性脱水低渗性脱水hypotonic dehydration高渗性脱水高渗性脱水hyperton
22、ic dehydration水中毒水中毒water intoxication成分失调：成分失调：细胞外液中除钠离子以外的其它离子浓度改变，造细胞外液中除钠离子以外的其它离子浓度改变，造成成分失调，产生病理生理影响。成成分失调，产生病理生理影响。Potassium，Calcium，Magnesium，Phosphonium 第三十四页，共六十九页。一等渗性脱水急性、混合性l水和钠成比例丧失，细胞外液缺乏，但血清钠、细胞外水和钠成比例丧失，细胞外液缺乏，但血清钠、细胞外液渗透压正常液渗透压正常l外科最常见的一种缺水类型。外科最常见的一种缺水类型。l病因：病因：l急性体外丧失大量呕吐、肠瘘急性体外丧
23、失大量呕吐、肠瘘l体液的体内丧失腹腔感染、急性肠梗阻体液的体内丧失腹腔感染、急性肠梗阻l 肾素肾素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋水钠重吸收水钠重吸收尿量尿量病理生理：病理生理：血容量下降，血容量下降，容量感受器容量感受器 血压下降，血压下降，压力感受器压力感受器第三十五页，共六十九页。临床表现：临床表现：无明显口渴无明显口渴恶恶心心、乏乏力力、粘粘膜膜枯枯燥燥，皮皮肤肤弹弹性性，头头昏昏，尿尿少少，BP血清钠血清钠135150mmol/L 失液量大时常伴休克及代酸失液量大时常伴休克及代酸5%一等渗性脱水急性、混合性第三十六页，共六十九页。一等渗性脱水急性、混合性诊断：诊断：病史，临床表现脱水、
24、容量缺乏病史，临床表现脱水、容量缺乏实实验验室室检检查查：血血液液浓浓缩缩；尿尿比比重重；Na+、Cl-正正常；常；ABG酸碱失调酸碱失调治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病迅速扩容：平衡盐溶液迅速扩容：平衡盐溶液补液量：补液量：1/2失液量失液量+日需要量日需要量预防低血钾：见尿补钾预防低血钾：见尿补钾40ml/h第三十七页，共六十九页。二低渗性脱水慢性、继发性缺水缺水失钠，血清钠低于正常，细胞外液呈低渗状态病因：体液持续丧失反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等大面积慢性渗液烧伤或术后肾排钠过多排钠利尿剂，未注意补钠等渗脱水补水过多Glucose病理生理：早期：早期：细胞外液渗透压细胞外
25、液渗透压ADH水重吸收水重吸收尿量尿量后期：后期：血容量血容量肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋水钠重吸收水钠重吸收尿少尿少 刺激垂体后叶刺激垂体后叶ADH第三十八页，共六十九页。二低渗性脱水慢性、继发性缺水临床表现：一般无口渴p轻度缺钠：血清钠轻度缺钠：血清钠130135mmol/L乏力、头晕，手足麻木，尿钠乏力、头晕，手足麻木，尿钠，少尿。，少尿。p中度缺钠：血清钠中度缺钠：血清钠120130mmol/L恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。恶心、呕吐，血压下降，视力模糊，直立性虚脱。p重度缺钠：血清钠重度缺钠：血清钠失钠，血清钠高于正常，细胞外液高渗，细胞内水外移，细胞脱水病因：摄入水分
26、缺乏，如吞咽困难，危重病人给水缺乏水分丧失过多高热出汗、烧伤、气切、DM病理生理：细胞外液高渗细胞外液高渗下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢口渴饮水口渴饮水ADH水、钠重吸收水、钠重吸收尿量尿量缺水缺水血容量血容量醛固酮醛固酮第四十一页，共六十九页。三高渗性脱水原发性缺水临床表现：轻度缺水2%4%：口渴，脉细中度缺水4%6%：极度口渴，乏力，尿少、尿比重，BP，烦躁重度缺水6%：中度缺水表现，谵妄、昏迷诊断：病史、临床表现病史、临床表现实验室检查：实验室检查：尿比重尿比重、血液浓缩、血液浓缩、血清钠血清钠第四十二页，共六十九页。三高渗性脱水原发性缺水治疗：积极治疗原发病纠正高渗缺水：5%Glucos
27、e或0.45%NaCl监测血气和电解质，酸碱平衡，见尿补钾补水后适当补钠体内总钠量仍补水量可根据临床表现按体重估计补水量可根据临床表现按体重估计%，或按血钠值计算：，或按血钠值计算：补水量补水量(ml)=血钠值血钠值mmol/L正常血钠值正常血钠值体重体重(kg)4当日补半量日需量当日补半量日需量2000ml 第四十三页，共六十九页。四水中毒稀释性低钠血症摄水总量超过了排出水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因：抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降肾功能不全，排尿能力下降摄入水分过多或接受过多静脉输液摄入水分过多或接受过多静脉输液病理生理：细胞外液
28、渗透压细胞外液渗透压细胞内液渗透压相对细胞内液渗透压相对水移向细胞内水移向细胞内细胞内、外液均细胞内、外液均脑水肿、肺水肿脑水肿、肺水肿第四十四页，共六十九页。四水中毒稀释性低钠血症临床表现：急性水中毒：颅内压增高头痛、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等体重明显增加，皮肤苍白而湿润诊断：病史、临床表现病史、临床表现实验室检查：实验室检查：血液稀释、血钠降低血液稀释、血钠降低治疗：立即停止水分摄入立即停止水分摄入应用利尿剂：应用利尿剂：渗透性利尿剂或袢利尿剂渗透性利尿剂或袢利尿剂水中毒的预防第四十五页，共六十九页。Disorders in fluid balance口
29、渴口渴血清血清Na+尿比重尿比重血液浓缩血液浓缩Isotonic dehydration一般无一般无正常正常浓缩浓缩Hypotonic dehydration无无浓缩浓缩Hypertonic dehydration有有浓缩浓缩Water intoxication无无稀释稀释第四十六页，共六十九页。成分失调钾的异常体内钾总含量的体内钾总含量的98%存在于细胞内，细胞外钾很少存在于细胞内，细胞外钾很少3.55.5 mmol/L，但具，但具有重要的生理功能：有重要的生理功能：参与细胞代谢参与细胞代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的
30、兴奋性维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能第四十七页，共六十九页。成分失调低钾血症Hypokalemia血清钾浓度低于3.5 mmol/L病因：摄入缺乏：进食，补液时补钾缺乏排出过多：肾性丧失：排钾利尿剂、肾衰竭多尿期肾外丧失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：胰岛素；碱中毒第四十八页，共六十九页。成分失调低钾血症Hypokalemia病理生理：病理生理：代谢性碱中毒，反常性酸性尿代谢性碱中毒，反常性酸性尿一般细胞：细胞内钾移出代偿一般细胞：细胞内钾移出代偿K+-H+交换交换碱中毒碱中毒远曲肾小管细胞：远曲肾小管细胞：Na+-K+交换交换Na+-H+交换交换，H+入尿排出入尿排出反常性酸性尿反
31、常性酸性尿临床表现：缺钾三联征 神志冷淡，肌肉无力 腹胀，肠鸣音减弱 心音消沉，T波低平，U波第四十九页，共六十九页。成分失调低钾血症Hypokalemia诊断：病史、临床表现、血清钾病史、临床表现、血清钾、ECG治疗：积极治疗原发病 补钾：分次补钾，边治疗边观察尽量口服不宜过浓0.3%不宜过快20mmol/h，即40ml/h不宜过多35g/d；5.5 mmol/L确诊ECG辅助诊断治疗：停止一切含钾药物或溶液保护心脏功能、对抗心律失常钙剂：10%葡萄糖酸钙溶液静推20ml或静点40ml迅速降低血钾浓度促进钾进入细胞内：5%NaHCO3，葡萄糖+胰岛素1:5促进钾的排出：排钾利尿剂，阳离子交换
32、树脂+导泻药，透析第五十二页，共六十九页。成分失调钙、镁、磷的异常l钙：钙：99%存在于骨骼中，血钙正常值：存在于骨骼中，血钙正常值：2.252.75 mmol/L。其中。其中45%为离为离子化钙：维持神经肌肉稳定性。子化钙：维持神经肌肉稳定性。l镁：镁：约半数存在于骨骼中，其余在细胞内，约半数存在于骨骼中，其余在细胞内，ECL中仅有中仅有1%。血镁正常值：。血镁正常值：0.71.1 mmol/L；生理功能：神经肌肉兴奋性的传递等。；生理功能：神经肌肉兴奋性的传递等。l磷：磷：85%存在于骨骼中，其余以有机磷酸脂形式存在；血磷正常值：存在于骨骼中，其余以有机磷酸脂形式存在；血磷正常值：0.96
33、1.62 mmol/L。对机体代谢有重要作用。对机体代谢有重要作用。第五十三页，共六十九页。成分失调钙的异常低钙血症：病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全。临床表现：神经肌肉兴奋性，口周指尖麻木，手足搐搦，腱反射亢进，Chvostek征+，Trousseau征+。治疗：纠正病因，补钙。高钙血症：病因：甲状旁腺功能亢进、骨转移癌。甲状旁腺功能亢进、骨转移癌。临床表现：严重头痛、背部和四肢痛；全身性脱钙、病理性骨折。严重头痛、背部和四肢痛；全身性脱钙、病理性骨折。治疗：手术治疗甲状旁腺功能亢进手术治疗甲状旁腺功能亢进，低钙饮食，促进钙排出，低钙饮食，促进钙排出第五十四页，共六十九页。成分失调镁
34、的异常低镁血症：病因：饥饿、吸收障碍、肠瘘。临床表现：类似低钙、低钾血症。诊断：纠正低钾、低钙后仍有病症镁负荷试验：0.25mmol/kg补充硫酸镁，测定尿中排镁量(25%硫酸镁：每mL含Mg2+1mmol 治疗：0.25mmol/kgd补充镁盐，病症解除后持续13周。高镁血症：病因：肾功能不全、严重酸中毒等。临床表现：乏力、疲倦、腱反射消失、血压下降ECG异常：PR间期延长、QRS波增宽、T波增高晚期呼吸抑制、嗜睡，甚至心跳骤停治疗：静脉补钙拮抗作用，纠酸，补液，透析第五十五页，共六十九页。成分失调磷的异常低磷血症：病因：甲状旁腺功能亢进，严重烧伤，肠外营养长期未补充。临床表现：神经肌肉病症
35、，头晕、厌食、肌无力；严重时可有抽搐、昏迷等。治疗：预防为主常规添加磷10mmol/d，手术治疗甲旁亢。高磷血症：病因：甲状旁腺功能不全、急性肾衰竭。临床表现：低血钙病症；异位钙化可致肾功能受损治疗：病因治疗，补钙，透析第五十六页，共六十九页。酸碱平衡 Acid-Base Balance正常血液呈弱碱性，PH值7.357.451、体液缓冲系统：HCO3-：H2CO3=20：12、肺的调节：CO2的排出碳酸3、肾的调节：最重要泌H+、重吸收 HCO3-、排NH4+、排酸保碱第五十七页，共六十九页。Acid-Base Disturbances 酸中毒：PH值值7.45代谢性，呼吸性代谢性，呼吸性混
36、合性酸碱平衡失调第五十八页，共六十九页。代谢性酸中毒 metabolic acidosis病因：酸性物质产生过多：有机酸形成过多休克、DM酸中毒；使用酸性药物过多碱性物质丧失过多：消化液丧失腹泻、肠瘘；肾功能不全排H+，吸收HCO3-；药物性碳酸酐酶抑制剂病理生理：呼吸代偿：呼吸深快，排出CO2，经肺排H+PaCO2肾代偿：肾 小 管 上 皮 细 胞 H+NH3NH4+，经肾排H+第五十九页，共六十九页。代谢性酸中毒 metabolic acidosis 临床表现：重症者呼吸深快，有酮味；可有眩晕、嗜睡、昏迷、休克诊断：病史、临床表现、血气分析pH，HCO3-治疗：治疗原发病 纠酸：轻度仅需补
37、足血容量重度HCO3-7.65，稀盐酸中和第六十一页，共六十九页。呼吸性酸中毒 respiratory acidosis肺不能充分排出CO2，血PaCO2增高高碳酸血症病因：通气缺乏气胸、急性肺水肿、全麻过深换气障碍COPD等病理生理：肾代偿能力有限：肾小管上皮细胞H+NH3NH4+，排H+临床表现：呼吸困难、胸闷、躁动、缺氧、发绀诊断：病史、临床表现、血气分析pH，PaCO2)治疗：治疗原发病改善通气功能，呼吸机第六十二页，共六十九页。呼吸性碱中毒 respiratory alkadosis 经肺排出CO2过多，血PaCO2降低低碳酸血症病因：通气过度臆病或ARDS前兆；呼吸机参数临床表现：
38、呼吸急促；眩晕、口周麻木、手足搐搦；心率增快诊断：病史、临床表现、血气分析pH，PaCO2)治疗：治疗原发病减少CO2呼出或呼吸机控制第六十三页，共六十九页。pH PCOpH PCO2 2 HCO HCO3 3 -pH PCOpH PCO2 2 HCO HCO3 3 -急急 性性 未未 代代 偿偿 慢慢 性性 部部 分分 代代 偿偿呼酸呼酸 正常正常呼碱呼碱正常正常代酸代酸正常正常代碱代碱正常正常酸碱平衡失调的主要生化指标第六十四页，共六十九页。动脉血气分析ABGlpH值值7.357.45lPaCO23545 mmHg，PaO2，SaO2%lHCO3-2 43 mmol/LlLac5mmol/
39、LlBE-3+3mmol/LlAG816mmol/L第六十五页，共六十九页。代碱代碱+呼酸呼酸代酸代酸+呼酸呼酸第六十六页，共六十九页。Fluid&Electrolyte and Acid-base disturbances 小结一小结一临床诊断思路临床诊断思路1、充分掌握病史，了解原发疾病、充分掌握病史，了解原发疾病2、详细检查病人，明确病症体征、详细检查病人，明确病症体征3、即刻实验室检查：电解质、即刻实验室检查：电解质+ABG4、全面分析临床现象，确定水、电解、全面分析临床现象，确定水、电解质和酸碱失调的类型和程度。质和酸碱失调的类型和程度。第六十七页，共六十九页。Fluid&Elect
40、rolyte and Acid-base disturbances小结二小结二治疗原那么治疗原那么1、首先治疗原发疾病、首先治疗原发疾病2、分清主次、缓急，依次予以调整和、分清主次、缓急，依次予以调整和纠正：纠正：积极恢复血容量，保证有效血积极恢复血容量，保证有效血容量容量积极纠正缺氧状态积极纠正缺氧状态纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒调节电解质，尤其高钾血症调节电解质，尤其高钾血症第六十八页，共六十九页。内容总结Nutritional Metabolism&Fluid and Electrolyte Imbalance in Surgical Patients。早期糖原分解。3 24小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量。临床制剂：匀浆饮食、要素饮食。复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，BCAA、肾衰AA。二个评估：营养状态评估。血容量锐减时，优先保持和恢复血容量第六十九页，共六十九页。