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1、癌痛的药物治疗癌性疼痛癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成晚期恶性肿瘤患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各种原因使50%-80%的疼痛没有得到有效控制。癌痛程度评估临床药物计量换算目录常见不良反应及处理处方管理办法中关于癌痛药品用量癌症三阶梯止痛法 疼痛程度评估1、主诉疼痛程度分级0无痛（轻）可忍，不影响生活（中）明显，要求服药，干扰休息（重）剧烈，需服药，严重干扰伴自主神经紊乱或被动体位疼痛程度评估2、Wong-Bake脸（适用于3岁及以上人群）对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。无痛有点
2、痛稍痛更痛很痛最痛疼痛程度评估3、数字分级法0无痛1-3轻度4-6中度7-10重度数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：疼痛程度评估癌症三阶梯止痛法1986世界卫生组织（WTO）推荐的三阶梯止痛法，已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一。按时用药治疗，90%以上的癌症病人可以得到缓解，部分病人由于疼痛的消失，使信心增加，得以改善生存质量，延长生命。癌症三阶梯止痛法 一.轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(
3、天花板效应)的问题。第一阶梯第一阶梯二.中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。第二阶梯第二阶梯三.重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。第三阶梯第三阶梯癌症三阶梯止痛法 常用药1.按阶梯用药指止痛药物的选择应根据疼痛的程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药物，即由弱到强或由一般到三级。13癌症三阶梯止痛法 4.个体化给药个体间对止痛药物的敏感度存在很大差异，所以阿片类药物并没有标准的使用剂量。选用阿片类止痛药物，应以小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止。43.口服给药应
4、尽可能的口服给药，这样患者就可以独立用药，而不必依赖于医护人员。22.按时用药只有规律的按时间间隔使用止痛药物，这样可以保持疼痛连续缓解。注意具体细节密切监护、观察患者疼痛缓解程度和反应，及时采取必要措施5癌症疼痛治疗原则处方管理办法中关于癌症疼痛药品用量处方管理办法第四章中规定第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15
5、日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第二十七条医疗机构应当要求长期
6、使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。处方管理办法中关于癌症疼痛药品用量临床药物计量换算药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服药量口服药量等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠/口服=1/3可待因130mg200mg非胃肠/口服=1/1.2吗啡吗啡(口服)/可待因(口服)=1/6.5羟考酮1520mg吗啡(口服)/羟考酮(口服)=1/0.5多瑞吉25ug/h(贴剂)多瑞吉 ug/h q72h=1/2口服吗啡mg/d阿片类药物剂量换算表24小时口服吗啡剂量（mg/d）芬太尼剂量（ug/h）13525135-22450225-3147531
7、5-404100405-494125495-584150585-674175675-764200根据吗啡每日口服剂量折算出的芬太尼推荐用量临床药物计量换算癌痛药物常见不良反应及处理阿片类镇痛药的不良反应1.便秘处理：多饮水，多食含纤维素食物，适当运动。适量服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂如石蜡油、番泻叶、麻仁丸、便乃通等。严重便秘可采用强效泻药如硫酸镁3060ml，qd。2.恶心、呕吐处理：初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，恶心症状消失后可停用。重度恶心、呕吐，可选用5-HT3受体拮抗剂。3.嗜睡及过渡镇静处理：初次使用该类药物的剂量不易过高，剂量调整以25%50%幅度逐
8、渐增加。除茶叶、咖啡等饮食调节外，必要时可给予兴奋剂治疗如咖啡因100200mg，口服，q6h。常见不良反应及处理4.尿潴留处理：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间及空间。可采用诱导自行排尿法，诱导排尿失败时可考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者，可考虑换用其他止痛药。5.瘙痒处理：皮肤护理，避免加重药物性瘙痒的不良刺激。注意皮肤卫生，贴身衣物宜选用柔软质地的棉制品。6.眩晕处理：初次使用该类药物的剂量不易过高。轻度眩晕数日后可自行缓解严重者可服用苯海拉明或美克洛嗪。7.精神错乱及中枢神经毒性处理：罕见。和用辅助性药物以减轻阿片类药物用药剂量。阿片类药物过量或中毒临床表
9、现临床表现1.轻度阿片类中毒临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐，兴奋或抑制。患者出现幻想、失去时间和空间感觉。2.重度中毒时出现昏迷、瞳孔缩小如针尖大小和严重呼吸抑制三大体征。患者可有惊厥、牙关紧闭和角弓反张。呼吸变浅变慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸，常并发肺水肿。急性中毒小时内多死于呼吸衰竭。3.慢性中毒主要表现为食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能减退。常见不良反应及处理治疗原则治疗原则1.口服中毒者要尽快予以洗胃或催吐。2.早用纳络酮或纳络芬。3.维持呼吸功能，保持呼吸道通畅。解救方法解救方法建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水中，
10、静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制时每23分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中（0.004mg/ml）静脉滴注。口服用药中毒者必要时洗胃。常见不良反应及处理常见不良反应及处理非甾体类抗炎药不良反应1.胃肠道不良反应：可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有1025的病人发生消化性溃疡，其中有小于1的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。2.肝脏不良反应：在治疗剂量下，能导致10的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2。3.神经系统不良反应：可出现头痛、
11、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5。4.泌尿系统不良反应：可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。常见不良反应及处理5.血液系统不良反应：部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。6.过敏反应：特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。7.心血管系统不良反应：有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管
12、事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。8.妊娠期的不良反应：NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血常见不良反应及处理辅助药物的不良反应1、抗抑郁药三环类抗抑郁药主要包括：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪。这类药物在增强阿片药物的镇痛效果的同时，还可以解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状，主要不良反应包括多汗、口干、便秘、嗜睡等，一般可以耐受。2.抗惊厥药抗惊厥药无主要用于神经病理性疼痛的辅助用药。用于镇痛辅助治疗的抗惊厥药物包括卡马西平、加巴喷丁、苯妥英等。该类药物主要不良反应有：恶心、呕吐、食欲不振、皮肤过敏反应、头晕头痛，共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、神经紧张。常见不良反应及处理3.皮质激素类药糖皮质激素类药物用于疼痛辅助治疗，尤其是由于辅助治疗肿瘤侵犯中枢神经系统所致的疼痛。地塞米松和泼尼松是常见的糖皮质激素类药物。临床上长期小剂量治疗方法耐受性较好，但需注意消化道溃疡出血等不良反应的出现。4.局麻药/抗心律失常药包括：利多卡因和妥卡尼。利多卡因和妥卡尼都属于B类抗心律失常药，都有局麻作用。主要不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛，共济失调、疲劳、眩晕、感觉异常、说话不清、肌肉震颤、周围神经炎等。THANKS