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1、第五章 温病(wn bn)常用诊法温病(wn bn)学教研室第一页，共一百零三页。一、辨舌验齿n(一)辨舌n吴坤安：“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证(binzhng)以舌为主，而以脉症兼参之。”n舌苔卫气分（肺、胃、肠、脾）的病变n舌质营血分（心、肝、肾）的病变“杂病重杂病重(bn zhn)脉，温病重脉，温病重(bn zhn)舌舌”温病(wn bn)学教研室第二页，共一百零三页。1.辨舌苔(shti)n章虚谷：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生(fshng)，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。”n吴坤安：“舌之有苔
2、，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”温病(wn bn)学教研室第三页，共一百零三页。1、辨舌苔(shti)n色泽(sz)：白苔黄苔灰苔黑苔n润燥n厚薄温病(wn bn)学教研室第四页，共一百零三页。(1)白苔：n苔薄白欠润，舌边尖略红：苔薄白欠润，舌边尖略红：n表现：近似(jn s)常人舌苔，薄而色白，惟欠滋润，舌之两边及舌尖，比正常人舌质略红。n临床意义：温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。n提示治疗：辛凉解表。薄者主表候卫分之邪多为温病(wn bn)初起厚者主里候气分之邪多为湿邪为患温病(wn bn)学教研室第五页，共一百零三页。苔薄白而干，舌边尖红：苔薄白而
3、干，舌边尖红：n临床意义：表邪未解，肺津已伤。n重订通俗伤寒论何廉臣勘云：“如初起白薄而燥刺者，温病因感寒而发，肺津已伤也。”新感引动伏邪，病在肺经n处理(chl)：辛凉解表，润肺生津。温病(wn bn)学教研室第六页，共一百零三页。n叶天士：“若白干(bi n)薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。”n吴坤安：“如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在太阴手经，津液已少，不可汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”伤寒指掌章虚谷：肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，若气味厚重(hu zhn)而下走，则反无涉
4、矣，故曰“上者上之也”。温病(wn bn)学教研室第七页，共一百零三页。苔白厚而粘腻：苔白厚而粘腻：n表现：白苔满布而较厚，紧贴舌面，垢腻润泽，多粘涎附着，患者常吐出浊厚涎沫。n临床意义：湿与热搏，浊邪上泛。多见于湿温病(wn bn)湿浊阻于气分而脾湿偏盛。n处理：开泄化湿。温病(wn bn)学教研室第八页，共一百零三页。n如症见恶寒少汗，身热不扬(byng)，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，可用三仁汤；n如症无恶寒，但身热不扬，脘连腹胀，大便溏泄等，可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散；n叶天士说：再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。当用省
5、头草芳香辛散以逐之则退。佩兰(piln)温病(wn bn)学教研室第九页，共一百零三页。苔白厚而干燥：苔白厚而干燥：n临床意义：nA、津伤浊结胃津受伤，而脾湿不化。nB、胃燥气伤胃津已伤，不足以上(yshng)承，肺气受伤而气不化液。n处理：先养阴津，后降浊邪。温病(wn bn)学教研室第十页，共一百零三页。n叶天士：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”n章虚谷：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。”n临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔，虽经燥湿理气，芳香化浊而无效果，若审其舌苔干燥乏津，转手(zhun shu)养阴反能奏效
6、。温病(wn bn)学教研室第十一页，共一百零三页。苔白腻而舌质红绛：苔白腻而舌质红绛：n表现(bioxin)：白苔板贴细腻，舌质色红而绛。n临床意义：nA、湿遏热伏。nB、营分邪热为气分湿邪阻遏。n处理：先泄湿透热。温病(wn bn)学教研室第十二页，共一百零三页。n吴坤安：“热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓(zh ln)、米仁、茵陈、黄柏之类。”n叶天士：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”温病(wn bn)学教研室第十三页，共一百零三页。n表现：苔白厚满布无隙，如白粉堆积，润泽滑腻，刮之不尽，而舌质色呈紫绛。n临床
7、意义：为湿热秽浊(hu zhu)极甚，郁闭募(膜)原，病情凶险。n处理：开达膜原。n达原饮或雷氏宣透膜原法。白苔滑腻白苔滑腻(hun)厚如积粉而舌质紫绛：厚如积粉而舌质紫绛：温病(wn bn)学教研室第十四页，共一百零三页。白碱苔：白碱苔：n表现：舌苔(shti)白厚，似如白碱。n临床意义：胃中宿滞夹秽浊郁伏n处理：急急开泄。叶天士：叶天士：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急(j j)开泄，开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”温病(wn bn)学教研室第十五页，共一百零三页。白砂苔白砂苔(水晶苔水晶苔)：n
8、表现(bioxin)：白苔较厚，干硬似砂皮，粗糙如白砂，扪之糙涩。n临床意义：邪热迅速化燥入胃，苔色未及转黄，而津液已被灼伤。n处理：通腑泄热。温病(wn bn)学教研室第十六页，共一百零三页。n白砂苔是热结胃肠的特殊表现，其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠，故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠(jichng)腑的观念。这就是有常有变。n治疗上，吴有性说：白砂苔“舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。方如三承气汤。”温病(wn bn)学教研室第十七页，共一百零三页。白霉苔：白霉苔：n表现：满舌生白衣，或生糜点，似饭粒状，或如豆腐渣样，刮之易
9、去。先从咽喉而起，继则延累满舌，甚至满口唇齿皆有白色糜点。n临床意义：秽浊太盛，胃气衰败，预后不良。n处理(chl)：芳香化浊，扶助胃气。温病(wn bn)学教研室第十八页，共一百零三页。n薄者主表，病属卫分。薄者主表，病属卫分。厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。厚者主里，病属气分，多见于湿热为患。n润泽润泽(rnz)者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多者津液未伤，干燥者津液已伤，厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。兼夹痰湿秽浊。n白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。白苔一般主表主湿，病情较轻，预后也好。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。n白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽
10、浊，但又主胃气衰败，白砂苔为热结在里，白霉苔虽夹秽浊，但又主胃气衰败，均系里证、重证。均系里证、重证。n苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。苔白如积粉，舌质紫绛主温疫凶险之证。白苔的规律白苔的规律(gul)：温病(wn bn)学教研室第十九页，共一百零三页。白苔并不都主表证。白苔并不都主表证。n白而薄者主表，白而厚者主湿；白而薄者主表，白而厚者主湿；n白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；n白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。实结。n在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较在温病过程中见白苔者
11、，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重(wi zhng)(wi zhng)证的证的表现。表现。n此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。质者，主瘟疫凶险之证。温病(wn bn)学教研室第二十页，共一百零三页。欠润邪袭肺卫干燥(gnzo)表邪已解，津液已伤粘腻湿与热搏，浊邪上犯苔腻舌绛湿遏热伏苔滑腻(hun)如积粉舌紫绛湿热秽浊郁伏膜原白滑苔误用寒凉伤中，中气亏乏白霉苔浊偏盛，胃气衰败白厚干燥胃燥津伤，脾湿未化白砂苔邪热迅速化燥入胃白碱苔胃中宿滞夹秽浊郁伏润燥厚薄
12、白 苔白苔总结(zngji)示意图温病学教研室第二十一页，共一百零三页。(2)(2)黄苔：黄苔：n一般是一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志邪热进入气分、里热已盛的重要标志。n黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有黄苔也有厚、薄、润、燥之分，同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。白苔，并与舌质情况相结合。n一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较一般来说，苔黄而薄者病势较轻浅，苔黄而厚者则病势较深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴深重；苔黄而润泽者津伤不甚，若腻者，多提示湿热内蕴(ni yn)(ni yn)，苔黄而干燥者则多为津液已伤。，苔黄而干燥者
13、则多为津液已伤。温病(wn bn)学教研室第二十二页，共一百零三页。薄黄苔薄黄苔nA、薄黄不燥温邪初传气分，热势不盛，津液未见明显损伤；n处理(chl)：轻清宣气。nB、苔薄黄而干气分邪热已盛，津液受伤。n处理：轻清泄热，甘寒生津。急用凉膈散。温病(wn bn)学教研室第二十三页，共一百零三页。n黄白相兼苔：黄白相兼苔：n临床意义：温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。n曹炳章：舌苔(shti)带一分白，病亦带一分表，必苔纯黄无白，邪方离卫入气。n处理：宣气达表。温病(wn bn)学教研室第二十四页，共一百零三页。黄燥苔：黄燥苔：n表现(bioxin)：苔黄干燥乏津，舌质红赤。n临床意义：气分邪热炽
14、盛，津液已被灼伤。n处理：辛寒清气，方用白虎汤。n若津阴耗损者，宜辛寒清气，甘寒生津，如白虎汤合五汁饮。温病(wn bn)学教研室第二十五页，共一百零三页。老黄苔：老黄苔：n表现：苔色深黄，质地(zhd)苍老，如沉香色，或金黄色，焦燥起刺，或有裂纹。n临床意义：热结肠腑。n处理：通腑泄热，方选三承气汤。温病(wn bn)学教研室第二十六页，共一百零三页。n章虚谷说：“阳明实热，舌苔必老黄色，黄兼燥。吴鞠通亦称：舌苔老黄，肺胃受浊，气不化津也，甚则黑色，黑，水色也，火极而似水也。又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬(jinyng)之刺也。”n俞根初：“惟黄而燥，黄
15、而糙，乃为里热结实之证。”温病(wn bn)学教研室第二十七页，共一百零三页。黄腻苔及黄浊苔：黄腻苔及黄浊苔：n表现(bioxin)：黄腻苔为黄苔满布，板贴细腻，润泽多津；黄浊苔为苔垢堆积，厚浊色黄。n临床意义：气分湿热内蕴，多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。温病(wn bn)学教研室第二十八页，共一百零三页。n处理：nA、黄腻苔，宜辛开苦降，分解湿热(sh r)，可用王氏连朴饮。若兼毒，可予甘露消毒丹。nB、黄浊苔，苦泄邪热，化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。温病(wn bn)学教研室第二十九页，共一百零三页。n黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主黄苔的诊断意义总的来说，黄苔主里、实、热里、实、热证
16、，为证，为邪在气分邪在气分的主要舌苔表现的主要舌苔表现(bioxin)。n薄者病变轻浅，厚者病变较深重，薄者病变轻浅，厚者病变较深重，润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。润泽者津伤不著，干燥者津液已伤。腻浊者为湿热。腻浊者为湿热。温病(wn bn)学教研室第三十页，共一百零三页。黄苔总结(zngji)示意图：黄白相兼初入气分，表邪未解薄黄不燥初入气分，津液已伤黄浊湿热痰浊结于胸脘黄腻湿热内蕴(ni yn)之热偏盛或湿热俱盛薄黄而干初入气分，津液已伤黄燥苔阳明热盛老黄苔热结肠腑黄厚干燥中焦湿浊未化，津液已伤润燥黄 苔温病(wn bn)学教研室第三十一页，共一百零三页。（3）灰苔：）灰苔：灰燥苔：灰燥
17、苔：n表现：舌苔干灰而燥，甚者(shn zh)焦燥起刺。n临床意义：热结肠腑，津液受伤。n处理：通腑养阴。温病(wn bn)学教研室第三十二页，共一百零三页。灰腻苔：灰腻苔：n表现：舌苔色灰而细腻，润泽多津，有粘涎附着。n临床意义：温邪兼夹痰湿内阻(ni z)。常伴有胸脘痞闷，渴喜热饮，或口吐痰浊涎沫等。n处理：温化痰湿，兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。温病(wn bn)学教研室第三十三页，共一百零三页。灰滑苔：灰滑苔：n表现：灰苔满布，润泽多津，苔质光滑细腻。n临床意义：阳虚有寒，多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病(wn bn)湿浊偏盛或过用寒凉，变生为阳虚寒湿之证。n处理：温中散寒。可用理中
18、丸。温病(wn bn)学教研室第三十四页，共一百零三页。（4）黑苔：）黑苔：黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：n表现(bioxin)：舌苔干黑，中心较厚，焦燥起刺，糙涩无津。n临床意义：热结肠腑，肾阴耗竭。叶天士称其为“土燥水竭”。n处理：急下存阴，可用三承气汤。温病(wn bn)学教研室第三十五页，共一百零三页。黑苔焦燥或焦枯：黑苔焦燥或焦枯：n表现：苔黑干薄无津，燥而无刺；舌质绛而不鲜，舌本枯萎(kwi)。n临床意义：温邪久羁，深入下焦，耗竭肾阴。n处理：育阴清热，可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。温病(wn bn)学教研室第三十六页，共一百零三页。遍舌黑润：遍舌黑润：n表现(bioxin)：满舌黑润
19、，无明显苔垢。n临床意义：温病兼夹痰湿征象。n处理：温化痰饮。温病(wn bn)学教研室第三十七页，共一百零三页。舌舌苔苔干干黑黑，舌舌质质淡淡白白无华无华(whu)：n表现：舌苔黑而干燥，舌质淡白而无荣泽。n临床意义：湿温病湿热化燥传入营血，灼伤肠络，大量便血，气随血脱。n处理：益气摄血，可用独参汤、参附汤等。温病(wn bn)学教研室第三十八页，共一百零三页。n黑苔润滑黑苔润滑(rnhu)，舌质不红：，舌质不红：n表现：黑苔不燥，润滑多津，舌质不红。n临床意义：湿温后期，湿胜阳微，阴寒内生，肾阳衰微。n处理：温阳化湿，如真武汤。温病(wn bn)学教研室第三十九页，共一百零三页。苔黑如烟煤
20、隐隐：苔黑如烟煤隐隐：n表现：舌面无明显黑色苔垢，仅见薄薄(bo bo)黑晕，有如烟煤隐隐，或干或润。n临床意义：nA、润泽者，多中阳不足，阴寒渐生；B、干燥者，多阴津耗伤。n处理：若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。温病(wn bn)学教研室第四十页，共一百零三页。苔黑如烟煤隐隐而润中阳不足，阴寒渐生遍舌黑润温病兼夹痰湿黑苔滑润，舌质不红湿温后期，湿胜阳微黑苔焦燥起刺，质地苍老阳明腑实，肾阴耗竭(hoji)黑苔干燥，甚或焦枯肾阴耗竭舌苔干黑，舌质淡白湿温后期，伤络动血，气随血脱苔如烟煤隐隐而干津液耗伤润燥黑 苔黑苔总结(zngji)示意图：温病(wn bn)学教研室第四十一页，共一百零三页。
21、n2、辨舌质n(1)红舌：n舌尖红赤起刺：n表现(bioxin)：舌红，其尖部尤甚，并生红刺。n临床意义：心火上炎。n处理：清心凉营。温病(wn bn)学教研室第四十二页，共一百零三页。n舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：n表现(bioxin)：舌红出现裂纹，或伴有红星点点。n临床意义：心营热毒极盛。n处理：清心凉营解毒，可用清营汤加金汁等。温病(wn bn)学教研室第四十三页，共一百零三页。n舌质光红柔嫩：n表现：舌质红嫩光泽，望之似觉潮润，扪之实干燥(gnzo)无津。n临床意义：温邪乍退，津液未复。n处理：增液生津，如增液汤。温病(wn bn)学教研室第四十四页，共一百零三页。n舌淡红
22、而干，其色不荣：n表现：比正常人舌色更淡的一种舌象。n临床意义：为心脾气血不足，气阴两虚的征象。n处理：滋阴(z yn)养血，培补气液。温病(wn bn)学教研室第四十五页，共一百零三页。温病过程中见温病过程中见(zhn jin)(zhn jin)红舌的诊断意义红舌的诊断意义有虚有虚实之别实之别：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂：如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其其证属实证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足，如色淡红而不荣，则标
23、志气阴不足，实际上已不属本节红舌的范围。实际上已不属本节红舌的范围。温病(wn bn)学教研室第四十六页，共一百零三页。(2)绛舌绛舌绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床本相同，只是反映的病变更深重。临床(ln chun)所见绛舌主要所见绛舌主要有如下几种：有如下几种：温病(wn bn)学教研室第四十七页，共一百零三页。n纯绛鲜泽：n表现：舌质纯绛无苔，荣润(rn rn)鲜泽。n临床意义：热入心包。n处理：清心凉营，如清宫汤。或安宫牛黄丸、至宝丹类。温病(wn bn)学教研室第四十八页，共一百零三
24、页。n舌绛干燥(gnzo)：n表现：舌绛无苔，干燥无津。n临床意义：火邪劫营，营阴耗损。n处理：凉营养阴。温病(wn bn)学教研室第四十九页，共一百零三页。n舌绛兼有黄白(hun bi)苔：n表现：舌质绛，舌面罩有黄白色苔垢。n临床意义：邪热传入营分，卫气分之邪尚未尽解。n处理：凉解营热，泄卫清气。温病(wn bn)学教研室第五十页，共一百零三页。n舌绛上罩粘腻或霉酱苔垢：n表现(bioxin)：A、舌质色绛，舌面罩有粘涎，滑腻多津；B、舌质色绛，舌面罩有霉酱状苔垢。n临床意义：A、温邪传入营血，中夹痰浊；B、温邪传入营血分，而兼秽浊内阻。n处理：凉营清心，兼以涤痰化浊，或芳香避秽。温病(w
25、n bn)学教研室第五十一页，共一百零三页。n邵仙根：“舌绛粘腻上浮，暑湿酿蒸，痰浊蒙闭心包(xnbo)也，急用芳香逐秽，宣窍涤痰法，痰多可用西黄、天竺黄之属。”温病(wn bn)学教研室第五十二页，共一百零三页。n舌绛光亮如镜：n表现(bioxin)：舌质色绛，舌面光亮如镜，干燥无津。n临床意义：胃阴衰亡。n处理：甘寒养胃，如益胃汤。但欲饮不欲食但欲饮不欲食温病(wn bn)学教研室第五十三页，共一百零三页。n叶天士：“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”n王孟英：“光绛而胃阴亡者，炙甘草(gnco)汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。”温病(wn bn)学教研室第五十四页，共一百零三页
26、。n舌绛不鲜，干枯(gnk)而萎：n表现：舌色虽绛但不鲜泽，舌体干枯而萎软。n临床意义：为温邪深入下焦，耗竭肾阴的征象。n处理：填补真阴，如加减复脉汤。温病(wn bn)学教研室第五十五页，共一百零三页。n叶天士：“其有绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶(jio)、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。如症见低热面赤，手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脉虚细或结代可用加减复脉汤。”温病(wn bn)学教研室第五十六页，共一百零三页。n(3)紫舌：n焦紫起刺(杨梅舌)：n表现：舌紫而干，中生棘刺，状如杨梅。n临床意义：营血热毒极盛(j shn)，常为动风动血的先兆
27、。n处理：凉血化瘀，清热解毒。温病(wn bn)学教研室第五十七页，共一百零三页。n紫晦而干(猪肝(zh n)舌)n表现：舌质紫而瘀暗，舌体干而枯萎，状如猪肝。n临床意义：为肝肾阴竭的征象。n处理：滋养肝肾。温病(wn bn)学教研室第五十八页，共一百零三页。n紫而瘀暗，扪之潮湿(chosh)：n表现：舌质紫暗有瘀痕，湿润有津。n临床意义：为温病兼夹瘀伤蓄血的征象。n处理：可适当加入活血化瘀之品。温病(wn bn)学教研室第五十九页，共一百零三页。舌体胀大提示提示(tsh)：湿热蕴毒上泛于舌：湿热蕴毒上泛于舌提示提示(tsh)：肝风内动：肝风内动温病(wn bn)学教研室第六十页，共一百零三页
28、。4、温病舌诊注意事项：(1)注意舌象的动态变化：颜色：苔：白 黄 灰 黑质：红 绛 紫厚浊：薄 厚伤津：欠润 干燥，裂纹(li wn)，焦燥起刺 枯萎干瘪 温邪由表传里，病情由轻至重温病(wn bn)学教研室第六十一页，共一百零三页。（2）注意季节(jji)变化对舌象的影响：（3）注意昼夜时辰对舌象变化的影响：（4）注意与染苔鉴别。温病(wn bn)学教研室第六十二页，共一百零三页。（二）验齿（二）验齿n 验齿亦属温病诊断方法之一。验齿亦属温病诊断方法之一。n 叶天士说叶天士说:“再温热之病，看舌之后再温热之病，看舌之后(zhhu)(zhhu)，亦须，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不
29、燥胃津，验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。必耗肾液。”n 所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。具有一定的参考价值。温病(wn bn)学教研室第六十三页，共一百零三页。(1)(1)牙齿干燥牙齿干燥 为津液为津液(jny)(jny)耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。耗损津不上布，牙齿失于濡润所致。1 1、光光燥燥如如石石：指指齿齿面面干干燥燥，形形体体不不枯枯，仍仍有有光光泽泽。为为胃胃热热津津伤伤，肾肾阴阴未未竭竭，病病情情尚尚不不甚甚重重的的征征象象。若若见见于于温温病病初初起起，而而有有恶恶寒寒无无汗汗者者，则
30、则为为卫卫阳阳受受郁郁，津津液液不不布布所所致致。一一经经发发散散，则则表表疏疏气气通通，布布津津于于上上，齿燥即可转润。齿燥即可转润。2 2、燥燥如如枯枯骨骨：指指齿齿面面干干枯枯而而无无光光泽泽。为为肾肾阴阴枯涸，预后不良的征象。枯涸，预后不良的征象。温病(wn bn)学教研室第六十四页，共一百零三页。(2)(2)齿缝流血齿缝流血(lixu)(lixu)1 1、齿缝流血、齿缝流血(lixu)(lixu)兼齿龈肿痛：兼齿龈肿痛：血从齿龈外溢，色鲜血从齿龈外溢，色鲜红而量较多，为胃火冲激，其病属实。红而量较多，为胃火冲激，其病属实。2 2、齿缝流血齿龈无肿痛：、齿缝流血齿龈无肿痛：血从齿缝渗出
31、，多为肾火上血从齿缝渗出，多为肾火上炎，其病属虚。炎，其病属虚。因于胃者属实因于胃者属实(sh sh)，因于肾者属虚。，因于肾者属虚。温病学教研室第六十五页，共一百零三页。二、辨斑疹白二、辨斑疹白(一一)辨斑疹辨斑疹1、历代医家对斑疹的论述：金匮要略中载有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹。”隋代巢元方诸病源候论温病发斑候：夫人冬月(dngyu)触冒寒毒，至春令始发，初病在表，虽经发汗、吐、下，其表证不解，毒气不散，故发斑疹。冬月天时温暖，人感乖戾之气，至春被积寒所折，毒气不得发泄，夏遇暑热，温毒始发出肌肤，斑烂隐轸，如锦纹。温病(wn bn)学教研室第六十六页，共一百零三页。n晋代葛洪肘后方载治温
32、毒发斑的黑膏方，有凉血(营)解毒、透斑外达的作用。n明清医家重视斑疹n温疫论就有发斑、发斑战汗合论专章，指出疫邪留于血分解以发斑，视斑出为邪解征象之一。n温热大家叶天士，认为斑疹是邪气外露(wi l)之象，主张急急透斑为要。n余霖疫疹一得为斑疹专著：不仅注意观察斑疹色泽，更重视斑疹形态。温病(wn bn)学教研室第六十七页，共一百零三页。2、斑疹(bn zhn)的特征（1）斑：点大成片 平展于皮肤(p f)压之色不退 消退后不脱屑有触目(chm)之形无碍手之质温病学教研室第六十八页，共一百零三页。（2）疹：琐碎(su su)小粒，形如粟米 突出于皮面 压之色退 消退后脱屑视之有形(yuxng)
33、抚之碍手温病(wn bn)学教研室第六十九页，共一百零三页。注意几个问题：斑疹(bn zhn)并见：举斑赅疹，举疹赅斑斑疹的分类：阳证发斑 阴证发斑 脏腑内斑 吴坤安俞根初温病(wn bn)学教研室第七十页，共一百零三页。3、斑疹(bn zhn)的形成机理：（1）斑疹形成的共同机理：热入营血，动血窜络 章虚谷：“热闭营中，故多成斑疹。”“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经。”有病位和病情轻重的不同 动血斑窜络疹温病(wn bn)学教研室第七十一页，共一百零三页。（2）斑与疹形成的具体(jt)机理：阳明热炽 温邪郁肺 气分陆子贤六因条辨：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”内迫血分血从肌肉(jru)外
34、渍斑血分出血性内窜营分血从肌肤(jf)血络而出疹营分充血性气分“斑出阳明，疹出太阴”温病学教研室第七十二页，共一百零三页。4、斑疹(bn zhn)透发的征兆：壮热无汗闷瞀异常(ychng)，起卧不安呕恶足冷耳聋脉伏或躁动 邵仙根：“邪热郁伏于中，蒸热为斑，故汗不出而烦闷呕恶，足冷耳聋，此是斑疹将发之见象，犹天将(tin jin)雨而闷热郁蒸也。脉沉伏，由于邪伏于内，脉道不利所致，寸脉躁动者，伏邪勃发之兆也。”温病学教研室第七十三页，共一百零三页。5、斑疹的临床意义：（1）色泽 红活荣润红斑 艳红(yn hn)（如胭脂色）紫斑黑斑颜色加深，邪热渐炽，病情(bngqng)加重血液(xuy)流畅，邪
35、热外透邪热炽盛紫赤（类鸡冠花色）热毒深重-火毒极盛，病情凶险叶天士：叶天士：“斑疹皆是邪气外露之象斑疹皆是邪气外露之象”红红轻轻、紫紫重重、黑黑危危温病学教研室第七十四页，共一百零三页。黑而光亮：热胜毒盛，气血尚充 黑而隐隐，四旁色赤：火郁内伏，气血尚活 黑而晦暗：元气(yunq)衰败，热毒锢结何廉臣在重订广温热论验方妙用说：“经血热则色红，热毒重则色深红，热毒尤重则色娇红，艳如胭脂，统名红斑。络血热则色紫，名曰紫斑。络血热而毒瘀则色黑，名曰黑斑。甚则色青如蓝，名曰蓝班。”雷少逸说：“红轻，紫重，黑危。”（时病论温毒）黑斑温病(wn bn)学教研室第七十五页，共一百零三页。（2）形态(xngt
36、i)：松浮洋溢 紧束有根 皮下坑烂（3）分布：稀疏均匀 稠密融合 叶天士说，斑疹“宜见不宜见多”。邪毒外泄预后多良好(lingho)预后不良预后极差热毒内伏，锢结难解气滞血凝，元气(yunq)欲绝热毒轻浅热毒深重温病学教研室第七十六页，共一百零三页。（4）兼症：斑出热降神清 斑出热不解 甫出即隐，神志昏愦、肢厥、脉伏（5)动态变化：色泽(sz)：红紫黑 形态：松浮洋溢紧束有根皮下坑烂 分布：稀疏均匀稠密融合正不胜(bshng)邪火毒内闭邪热外达，外解里和温病(wn bn)学教研室第七十七页，共一百零三页。6、斑疹的治疗(zhlio)原则：n斑 阳明热炽 内迫血分，血从肌肉外渍 清胃泄热 白虎汤
37、n疹 温邪郁肺 内窜营分,血从肌肤血络而出 宣肺达邪 银翘散去豆豉n夹斑带疹化斑为主，兼以透疹。犀角(xjio)、玄参化斑汤=生地(shngd)、丹皮、大青叶、玄参凉血化斑清营透疹温病学教研室第七十八页，共一百零三页。7、斑疹的治疗禁忌(jnj)(1)初发之际，不可早用寒凉 (2)不可妄用升提 吐血、衄血、痉厥、神昏等气机(q j)郁遏温邪冰伏 浮萍(f pn)、胡荽、西河柳、羌活、防风等汪曰桢说：“俗医必以胡荽、浮萍、樱核桃、西河柳为透法，大谬。”温病学教研室第七十九页，共一百零三页。吴鞠通说：“若一派辛温刚燥，气受其灾，而移热于血，岂非自造斑疹乎？再时医每于疹已发出(fch)，便称放心，不
38、知邪热炽甚之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。”斑疹叶天士“急急透斑为要”汪曰桢说：“急急透斑，不过凉血清热解毒。”热邪尽解或邪热外透=凉血清热解毒从风热陷入犀角、竹叶之属从湿热(sh r)陷入犀角、花露之品兼热毒壅滞人中黄、金汁凉血清(xuqng)热方中参入清透之品辛温透斑清化透斑“斑宜清化，勿宜提透斑宜清化，勿宜提透”“疹宜透发，勿宜补气疹宜透发，勿宜补气”温病学教研室第八十页，共一百零三页。(二)白1、白 的特征：外发于皮肤的细小白色疱疹。多发生于颈、胸、腹等部位。2、成因：湿热(sh r)郁阻于气分，郁蒸卫表3、临床意义：特征：白如水晶色，晶 晶莹饱绽，颗粒清楚 意义(yy)：津气俱足
39、，正能胜邪，邪气外透温病(wn bn)学教研室第八十一页，共一百零三页。特征：空壳无浆，如枯骨之色 意义：气液俱竭，正不胜邪，邪气内陷 4、治疗原则：晶 ：透热化(rhu)湿，宣畅气机薏苡竹叶散枯 ：急养气阴，补益气液麦门冬汤 5、治疗禁忌：慎单一辛温疏散或纯苦清泄里热。吴鞠通说，“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌。”枯枯 温病(wn bn)学教研室第八十二页，共一百零三页。三、辨常见(chn jin)症状n（一）发热n发热是体温升高或虽体温不高而自觉身热。n温病发热是正气抗邪，邪正相争的全身性反应。n温病发热的一般规律：实证发热、虚证发热。n温病发热与内伤发热的鉴别。温病(wn bn)学教研室第
40、八十三页，共一百零三页。(1)发热(f r)恶寒n表现：发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。n临床意义：温邪初袭，肺卫失调(shtio)。n需注意：并非所有恶寒皆为表证。温病(wn bn)学教研室第八十四页，共一百零三页。（2）寒热往来表现：发热与恶寒交替出现，往来起伏如疟状，可定时或不定时发作。临床意义：为邪在半表半里：少阳胆经热盛寒热往来，热盛寒微邪郁三焦寒热往来而兼腹胁胀满(zhn mn)，小便不利募(膜)原湿热秽浊郁闭寒热起伏，寒盛热微，兼呕逆、苔白厚滑腻如积粉邪进则寒，正争则热邪进则寒，正争则热温病(wn bn)学教研室第八十五页，共一百零三页。(3)壮热：n表现：热势壮盛，遍及通
41、体，但恶热，不恶寒(w hn)。n临床意义：为温邪传入气分，邪正剧争，里热蒸迫的征象。(4)日晡潮热：n表现：发热以午后35时为甚。n临床意义：热结肠腑。温病(wn bn)学教研室第八十六页，共一百零三页。(5)身热不扬：n表现：身热羁留而热象不显，即自觉发热不甚，而持续难退，医者初扪患者肌肤不觉很热，但扪久则觉灼手。n临床意义：热被湿郁，湿蕴热蒸。n从全身症状看，里热盛应该面红，但这种病人面部不仅不红，反而淡黄；脉搏不数反而濡缓；大便数日不下，但是一旦排便，却并不干燥，反而溏滞；不烦躁(fnzo)，反而呆痴，反应迟钝。温病(wn bn)学教研室第八十七页，共一百零三页。(6)身热夜甚：n表现
42、：发热(f r)昼轻夜重。n临床意义：热灼营阴证，既有热邪盛，又有营阴伤。(7)夜热早凉：n表现：至夜发热，天明则解，多伴见热退无汗。n临床意义：余邪未尽，邪伏阴分。(8)低热：n表现：热势低微，持续难退。n临床意义：多为温病后期，肝肾阴伤，邪少虚多的征象。温病(wn bn)学教研室第八十八页，共一百零三页。(二)汗出异常n1、时有汗出n表现：汗随热势起伏而时出(sh ch)，汗出热减继而复热。n临床意义：气分湿热相蒸。温病(wn bn)学教研室第八十九页，共一百零三页。4、战汗n（1）涵义：指邪气流连气分，正邪相持，正气奋起鼓邪外出，而出现战栗、高热、全身汗出的表现n（2）先兆证：四肢(sz
43、h)厥冷，爪甲青紫，脉伏等。n（3）机理：为温邪流连气分，邪正相争。n（4）前提：邪气盛，正气不衰。温病(wn bn)学教研室第九十页，共一百零三页。（5）转归：邪退正虚。系邪正相争，热达腠开。邪盛正虚，不能一战而解，当期再战。指邪气偏盛，正气偏虚，抗邪无力，不能一战而解，停一二日复见战汗。正虚邪陷，元气欲脱。指邪正争战中，正不胜邪，邪热内陷，伤津耗气，甚至(shnzh)津竭气脱而濒于死亡的变化。温病(wn bn)学教研室第九十一页，共一百零三页。(三)神志异常(ychng)(1)烦躁不安n表现：心为热扰而不宁，谓之烦；身为热动而不安，谓之躁。n烦躁是神志异常中最轻者。n温病中出现烦躁，与下列
44、因素有关：胸膈邪热扰心。（热郁胸膈、热扰胸膈，扰及心神）。胃肠邪热扰心。邪热初入营分，营热扰心。温病(wn bn)学教研室第九十二页，共一百零三页。(2)神志昏蒙：n表现：意识(y sh)模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语等。n临床意义：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络，扰及心神，可并见苔黄腻，脉濡滑等。温病(wn bn)学教研室第九十三页，共一百零三页。n(3)神昏谵语(昏谵)n表现：神志不甚清晰，意识丧失，语无伦次。n临床意义：1）热闭心包，逼乱神明：证见身热肢厥、神昏谵语、舌蹇舌绛。2）营血热炽，扰乱心神(xnshn)：伴见营分证或血分证。3）热结胃肠，邪热循胃络而乘心：见神昏谵语、甚者发狂骂
45、詈，不避亲疏，登高而歌，弃衣而走，并有潮热便秘，腹痛腹胀，舌苔老黄，焦燥起刺。吴坤安所说“凡胃中热极乘心，则神昏发狂。”温病(wn bn)学教研室第九十四页，共一百零三页。(4)昏愦不语：n表现：意识完全丧失，沉迷(chnm)不语。n临床意义：1）热闭心包之病情严重者 2）热闭心包，内闭外脱(5)神志如狂：n表现：昏谵躁扰，妄为如狂。n临床意义：下焦蓄血，或热入血室，瘀热扰心。温病(wn bn)学教研室第九十五页，共一百零三页。(四)痉1、痉的涵义：筋脉拘急而致肢体抽搐，又称为动风；2、痉的常见类型及临床意义n(1)实风内动：n表现：来势(lish)急剧，手足抽搐频繁有力，颈项强直，角弓反张，
46、牙关紧急，两目上视等。n临床意义：热极生风 阳明热盛或热结引动肝风：肺热引动肝风：“金囚木旺”。心营热盛引动肝风：温病(wn bn)学教研室第九十六页，共一百零三页。n“金囚木旺金囚木旺”：因肺金受刑，肝木失制而风因肺金受刑，肝木失制而风从内生，从内生，表现为在出现手足抽搐等肝风表现为在出现手足抽搐等肝风(n fn)内动症状的同时，伴有身高热、咳喘、汗出内动症状的同时，伴有身高热、咳喘、汗出等肺金邪热亢盛的症状。等肺金邪热亢盛的症状。温病(wn bn)学教研室第九十七页，共一百零三页。n(2)虚风内动：n表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动。n临床意义：为邪热久羁，深入下焦，耗损阴精，
47、筋脉失于濡养滋润，心火(xnhu)失济。n兼见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神倦，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯萎等。多出现于温病后期。实风热极生风(shn fn)热灼筋挛虚风肝肾阴虚筋失柔养温病(wn bn)学教研室第九十八页，共一百零三页。n厥，昏厥；肢厥。n温病中出现肢厥一般有三种情况：n因于热，热深厥深。正邪相争，全身的阳气都调动到病变的部位与邪气抗争，阳气集中抗邪而没有余力到达人体最远端的四肢，故出现四肢逆冷。称为热厥。治在清泄邪热。n高热大汗导致阳气虚脱，甚至亡阳，一派气脱阳亡的寒象，称为寒厥。n见于营血分。由于热邪消耗血中津液，使血液粘稠，运行缓慢涩滞，血瘀气滞而致阳气不通(b tn)
48、，不能到达四肢，也可出现手足冷。温病(wn bn)学教研室第九十九页，共一百零三页。(五)温病出血n1、出血的特点 一般为急性(jxng)多部位、多窍道(腔道)的出血，也有以一个部位或窍道(腔道)的出血为主。n2、出血的病机：热盛迫血温病(wn bn)学教研室第一百页，共一百零三页。3、常见出血类型、常见出血类型(1)广泛出血：广泛出血：A、热入血分，迫血妄行。B、气随血脱，气不摄血。(2)衄血衄血：风热郁肺，损伤血络。(3)咳咳血血：A、风热壅肺，肺络损伤（量不多，铁锈色）B、暑热伤肺，迫血妄行（先咳粉红色血水）(4)便便血血(bin xi)：A、鲜红：肠络损伤，火热之邪所致，多见于湿温后期
49、。B、色黑：肠道蓄血。温病(wn bn)学教研室第一百零一页，共一百零三页。复习(fx)思考题1.名词解释：身热不扬、身热夜甚、战汗、金囚木旺、痉厥名词解释：身热不扬、身热夜甚、战汗、金囚木旺、痉厥2.神昏谵语与神志昏蒙的主要病机和临床要点有何区别？神昏谵语与神志昏蒙的主要病机和临床要点有何区别？3.斑和疹的特征与形成机制有何不同？斑和疹的特征与形成机制有何不同？4.斑疹的治疗禁忌如何理解？斑疹的治疗禁忌如何理解？5.白苔皆主表证，对吗？为什么？白苔皆主表证，对吗？为什么？6.什么什么(shn me)是杨梅舌？其反映的临床意义是什么是杨梅舌？其反映的临床意义是什么(shn me)？温病(wn bn)学教研室第一百零二页，共一百零三页。内容(nirng)总结第五章 温病常用诊法。温病学教研室。一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。可用温胆汤或黄连温胆汤。处理：育阴清热，可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：。因于胃者属实，因于肾者属虚。晋代葛洪肘后方载治温毒发斑的黑膏方，有凉血(营)解毒、透斑外达的作用。余霖疫疹一得为斑疹专著：不仅注意观察斑疹色泽(sz)，更重视斑疹形态。“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属经第一百零三页，共一百零三页。