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1、ICU ICU 患者镇静患者镇静/镇痛镇痛治疗治疗第一页，共四十三页。根本内容目的和意义合理镇静镇痛镇静药物的选择第二页，共四十三页。危重病人镇静/镇痛的根本意义医护人员角度患者角度医院角度第三页，共四十三页。医疗过程需要镇静/镇痛病情需要治疗手段需要医疗平安需要第四页，共四十三页。医疗过程需要镇静/镇痛l l降低氧耗和能量消耗降低氧耗和能量消耗l l改善通气并减少气压伤的危险改善通气并减少气压伤的危险l l降低内源性降低内源性PEEPPEEPl l人机同步人机同步l l抑制呼吸驱动抑制呼吸驱动l l改善患者的治疗改善患者的治疗,舒适性和平安性舒适性和平安性l l促进睡眠促进睡眠l l减轻由于
2、气管插管和机械通气引起的焦虑和不适减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适l l方便吸痰方便吸痰,减少并发症减少并发症l l预防非方案性拔管预防非方案性拔管第五页，共四十三页。危重病人需要镇静/镇痛自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对疾病预后的担忧对疾病预后的担忧死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念与担忧对家人的思念与担忧对诊断和治疗措施的对诊断和治疗措施的不了解与恐惧不了解与恐惧第六页，共四十三页。危重病人需要镇静/镇痛环境因素环境因素l l病人被约束于
3、床上病人被约束于床上l l灯光长明灯光长明l l昼夜不分昼夜不分l l各种噪音：机器声、各种噪音：机器声、l l 报警声、呼喊声报警声、呼喊声l l睡眠剥夺睡眠剥夺:ICUICU患者每患者每2424小时内的平均睡眠时间为小时内的平均睡眠时间为1 1小时小时5151分钟分钟l l邻床病人的抢救或去世邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛隐匿性疼痛l l气管插管及其它各种插管气管插管及其它各种插管l l长时间卧床长时间卧床第七页，共四十三页。患者需要镇静/镇痛减轻痛苦减少疾病期间的心理压力遗忘作用减少康复后的心理影响第八页，共四十三页。医院的正常管理和运作需要有效镇静减少医疗事故减少医患之间的矛盾减少和家
4、属之间的矛盾第九页，共四十三页。合理镇静镇痛合理镇静的应用有利于患者病情的控制，减少单位日住院费用减少停留时间，进一步节约费用第十页，共四十三页。短期镇静是指在24-72小时之内的镇静过程目前超过72小时以上的镇静尚无标准适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通气第十一页，共四十三页。短期镇静的要求作用快速深度可调脑功能影响小半衰期短作用消除迅速后遗效应微弱第十二页，共四十三页。长期镇静目前没有长期镇静的标准方案氯羟安定是指南推荐的长期镇静药物短效镇静药物长期使用，优势转为劣势 耐药 量效关系无法维持 药物蓄积 脑功能抑制造成清醒时间难以估计 镇静深度调节困难第
5、十三页，共四十三页。第十四页，共四十三页。理想的镇静镇痛药(一)药代动力学特点：l l临床作用确切l l起效快速l l无耐药和停药综合征l l药理作用不受病理影响药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱休克、内环境紊乱)l l无药物相互作用第十五页，共四十三页。理想的镇静镇痛药(二)药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄去除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性第十六页，共四十三页。理想的镇静镇痛药(三)全身作用l l无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药l l无呼吸抑制l l无循环干扰无循环干扰l l无不良内分泌作用l l不增加肌肉张力第十七页，共四十三页。理想的镇静镇痛药(四)
6、药理治疗学特性给药简单方便、无需复杂装置对塑料或玻璃无吸附与其他药物无物理性相互作用水溶性好，无静脉刺激性价格廉价第十八页，共四十三页。指南推荐用于短期镇静的药物咪唑安定 异丙酚第十九页，共四十三页。药物半衰期第二十页，共四十三页。药物清醒时间1009080706050403020100P0.05治疗后恢复至镇静水平治疗后恢复至镇静水平3级的时间（分钟）级的时间（分钟）异丙酚异丙酚8.392.8第二十一页，共四十三页。两种常用短期镇静药物的优点异丙酚的优势：异丙酚的优势：量效关系明确量效关系明确 停药后清醒迅速停药后清醒迅速 后期脑功能干扰轻微后期脑功能干扰轻微 合并肝肾功能损伤时药物代谢改变
7、较小合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小咪唑安定的优势：咪唑安定的优势：与传统苯二氮卓类药物相比优势明显与传统苯二氮卓类药物相比优势明显 有特效拮抗剂氟马西尼有特效拮抗剂氟马西尼 价格廉价价格廉价 可以单枝肌肉注射可以单枝肌肉注射第二十二页，共四十三页。咪唑安定本卷须知致谵妄作用谵妄是混乱的意识状态，不同于昏迷，容易和其他的精神状态混淆脾气差、语言不通谵妄往往于老年人特别明显发生时期：两个阶段谵妄用镇静药物处理，往往适得其反或者导致镇静过度，影响病情第二十三页，共四十三页。咪唑安定本卷须知咪唑安定对于青壮年患者，肝肾功能没有显著异常，短期用药：时限不超过12小时，可以到达满意的镇静要求咪唑安定连
8、续用药超过24小时，清醒时间就难以预料第二十四页，共四十三页。异丙酚的本卷须知异丙酚的两个最大的本卷须知：未成年人慎用幼儿禁用 横纹肌溶解症全身血管的舒张高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关异丙酚启封时间不能太长第二十五页，共四十三页。镇静/镇痛是一致的镇静与镇痛针对危重病人两方面的问题疼痛性因素不一定是明显的创伤疼痛程度也不一定和严重程度完全相关患者疼痛属于医疗范围疼痛是导致躁动的主要原因镇静与镇痛同时使用可以有更优秀的效果第二十六页，共四十三页。镇痛药物的给予阿片类药物：芬太尼 舒芬太尼 吗啡 哌替啶 非甾体类解热镇痛药物：消炎痛中枢非麻醉镇痛药物：曲马多第二十七页，共四十三页。危重病
9、人的镇痛药物主要为阿片类阿片类药物镇痛作用明确起效快作用相对单一副作用相对其他药物小第二十八页，共四十三页。镇静和镇痛的危险.镇静缺乏疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成第二十九页，共四十三页。镇静深度的控制适宜的镇静深度是病情控制的关键问题目标由医师制定，深度由护士控制评估方法必须经过培训善用主观和客观两种方法同时进行评估第三十页，共四十三页。异丙酚与咪唑安定的配合使用目的1 发挥两种药物的长处2 减少耐药的问题3 灵活的执行唤醒制度4 易于脱离镇静状态5 减少医疗费用第三十一页，共四十三页。具
10、体方法初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚镇静中期可以用咪唑安定维持，但是持续时间不超过6小时维持阶段采用咪唑安定与丙泊酚轮替预设清醒时间，便于镇静药物的选择第三十二页，共四十三页。谵妄治疗目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄.SCCMSCCM推荐氟哌啶醇是基于病例根底上的优选的治疗谵推荐氟哌啶醇是基于病例根底上的优选的治疗谵妄的药物妄的药物.副作用包括锥体外系综合征副作用包括锥体外系综合征,长长QT,QT,抗精神病药的恶抗精神病药的恶性综合征和静坐不能性综合征和静坐不能.很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗精神很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗
11、精神病的药物在谵妄患者中是否有益病的药物在谵妄患者中是否有益.第三十三页，共四十三页。常用镇静药物的剂量 药物名称药物名称药物名称药物名称负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定氯羟安定氯羟安定氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h0.01-0.1mg/kg/h安安安安 定定定定0.02-0.1mg/kg0.02-0.1mg/kg异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚1-3mg/
12、kg1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h0.5-4mg/kg/h第三十四页，共四十三页。常用镇痛药物给药剂量药物药物药物药物 间断用药间断用药间断用药间断用药持续用药量范围持续用药量范围持续用药量范围持续用药量范围（常用）（常用）（常用）（常用）芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼0.35-1.5g/kg,iv 0.35-1.5g/kg,iv q0.5-1hq0.5-1h0.7-10g/kg/h0.7-10g/kg/h吗啡吗啡吗啡吗啡0.01-0.5 mg/kg0.01-0.5 mg/kg0.07-0.5mg/kg/h iv 0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2hq1-2h度冷丁度冷丁度冷丁
13、度冷丁不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐第三十五页，共四十三页。呼吸抑制及低血压可能与患者机械通气后PaCO2下降过快、机械通气前血容量限制导致有效循环血量相对缺乏及咪唑安定的扩血管作用等有关外,也可能与老年人心肺结构和功能发生改变,顺应性下降、储藏调节功能减退有一定关系。因此,利用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度,严格判断机械通气患者在应用咪唑安定过程中的镇静程度,应严密观察呼吸、血压的变化,适时补液、补充白蛋白,以利于呼吸、血压的稳定。第三十六页，共四十三页。为防止药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒方案，即每日定时中断镇静药物输注宜在白天进行，以评估病人的精神
14、与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。第三十七页，共四十三页。大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断病症。苯二氮卓类药物的戒断病症表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断病症，停药不应快速中断，而是有方案地逐渐减量。第三十八页，共四十三页。争议一项一项meta meta 分析分析,ICU,ICU中的中的3232项研究项研究(20(20个研究短期个研究短期+
15、14+14个个研究长期研究长期),),结果丙泊酚和咪唑安定一样有效结果丙泊酚和咪唑安定一样有效,但是增加了但是增加了低血压和高的花费低血压和高的花费.KressKress和同事并没有发现机械通气时间和监护室及住和同事并没有发现机械通气时间和监护室及住院时间在咪唑和丙泊酚之间有差异院时间在咪唑和丙泊酚之间有差异.多中心的四个多中心的四个cannadiancannadian监护室的研究公布监护室的研究公布,显示显示比咪唑安定具有更快的拔管比咪唑安定具有更快的拔管.但没出现较短监护室但没出现较短监护室停留时间停留时间.尚未有随机对照研究尚未有随机对照研究,结果还不明确结果还不明确第三十九页，共四十三
16、页。值得注意的理念最重要的是经常进行可重复的镇静评估最重要的是经常进行可重复的镇静评估,而不是测定而不是测定方法本身方法本身.目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所有的镇静和镇痛问题有的镇静和镇痛问题,但应该熟悉各种药物的特性但应该熟悉各种药物的特性赞同联合策略赞同联合策略,推荐止痛治疗的必要性推荐止痛治疗的必要性,明确成功的镇明确成功的镇静方案是镇痛和镇静的相结合静方案是镇痛和镇静的相结合.此外此外,在调节镇静剂剂量之前应该注意在调节镇静剂剂量之前应该注意l l呼吸机的模式呼吸机的模式l l考虑患者的个体考虑患者的个体,关注器管功能状
17、态和精神用药的病史关注器管功能状态和精神用药的病史l l床边护士的重要作用床边护士的重要作用第四十页，共四十三页。目前的结论目前没有任何一种药物可以到达理想药物的要求看起来寻找理想的药物,并不是一个最佳答案的探询目标,而优化镇静镇痛的方法,可能是比较重要的.第四十一页，共四十三页。谢谢！第四十二页，共四十三页。内容总结ICU 患者镇静/镇痛治疗。睡眠剥夺:ICU患者每24小时内的平均睡眠时间为1小时51分钟。气管插管及其它各种插管。适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通气。高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关。疼痛程度也不一定和严重程度完全相关。初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚。0.01-0.1mg/kg/h。安 定。0.5-4mg/kg/h。0.7-10g/kg/h。谢谢第四十三页，共四十三页。