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1、ICU患者的镇静患者的镇静与镇痛与镇痛1第一页，共三十五页。ICU中中约约有有70%的的患患者者存存在在焦焦虑虑，50%的的患患者者经经历历烦烦躁躁不不安安。除除了了手手术术切切口口或或伤伤口口的的疼疼痛痛刺刺激激以以外外、还还与与ICU的的环环境境等等因因素素有有直直接关系。接关系。2第二页，共三十五页。ICU环境对患者的影响环境对患者的影响v活动受限，生活规律破坏、活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱生物钟紊乱v护理操作、监测设备、护理操作、监测设备、持续声光的干扰持续声光的干扰v人工气道的建立及呼吸机的应用，人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺对患者刺激及影响较大激及影响较大v医生解释问
2、题不当及医生解释问题不当及危重患者之间的相互危重患者之间的相互影响影响3第三页，共三十五页。持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理uu应激反响加重应激反响加重应激反响加重应激反响加重免疫功能降低免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳uu休息睡眠缺乏休息睡眠缺乏休息睡眠缺乏休息睡眠缺乏不实施有效镇静镇痛的后果不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌
3、耗氧增加4第四页，共三十五页。ICU镇静、镇痛是指应用适宜的药物镇静、镇痛是指应用适宜的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反响以及人机对抗等不良情况，减少并响以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。也有利于各种治疗和监测的实施。ICU镇静、镇痛的概念镇静、镇痛的概念5第五页，共三十五页。lICU的镇静的镇静讨论内容讨论内容lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症6第六页，共三十五页。解除焦虑紧张、催眠及解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应产生遗忘效应产生遗忘效应产生遗忘效应
4、提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行有利于治疗和监测的顺利进行镇静剂的作用镇静剂的作用降低根底代谢，减少蛋白质的分解降低根底代谢，减少蛋白质的分解肺泡充分开放，肺泡充分开放，改善通换气功能改善通换气功能改善通换气功能改善通换气功能减轻炎症反响，保护重要脏器功能减轻炎症反响，保护重要脏器功能7第七页，共三十五页。至至今今尚尚未未有有一一种种简简便便易易行行的的监监测测患患者者镇镇静静程程度度的的方方法法。血血浆浆药药物物浓浓度度的的测测定定并并不不能能可可靠靠的的反反映映镇镇静静的的程程度度，因因为为镇镇静静程程度与血药浓度并不成
5、正比。度与血药浓度并不成正比。镇静程度分级镇静程度分级8第八页，共三十五页。由于没有一种药效监测由于没有一种药效监测能能预防过度镇静预防过度镇静，所以只能，所以只能根据根据给药后的作用来判断镇静给药后的作用来判断镇静效果的好坏。效果的好坏。9第九页，共三十五页。患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级级患者清醒、但仅对指令有反应患者清醒、但仅对指令有反应3级级患者入睡，对刺激无任何反应患者入睡，对刺激无任何反应6级级患者清醒、合作、定向力正常、安静患者清醒、合作、定向力正常、安
6、静2级级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级级Boyd o，et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147Ramasay镇静分级镇静分级10第十页，共三十五页。镇静缺乏并发症镇静缺乏并发症恐惧和焦虑感增强恐惧和焦虑感增强产生不良记忆产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长治疗时间延长相关并发症增多相关并发症增多11第十一页，共三十五页。镇静过度并发症镇静过度并发症延长机械通气时间延长机械通气时间增加住院时间增加住院时间诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加护理费用增加掩盖病情变化掩盖病情变化相关并发症增多
7、相关并发症增多12第十二页，共三十五页。ICU常用的镇静剂常用的镇静剂地西泮安定地西泮安定咪唑安定力月西咪唑安定力月西丙泊酚静安丙泊酚静安镇静药物的选择镇静药物的选择13第十三页，共三十五页。对呼吸和循环系统抑制轻微对呼吸和循环系统抑制轻微不影响其他药物的生物降解不影响其他药物的生物降解消除半衰期短，代谢产物无生物活性消除半衰期短，代谢产物无生物活性起效快、不蓄积起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制镇静作用较强，镇静程度容易控制理想的镇静药应具备的条件理想的镇静药应具备的条件镇静药物的选择镇静药物的选择14第十四页，共三十五页。咪唑安定咪唑安定v优点：优点：v在ICU中可有效镇静v对
8、血压影响较小v对不愉快经验的顺行性遗忘15第十五页，共三十五页。咪唑安定咪唑安定v缺点：缺点：v镇静蓄积，导致苏醒延迟v延迟脱机和拔管16第十六页，共三十五页。vv竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合特异性拮抗药特异性拮抗药-氟吗泽尼氟吗泽尼36s自动睁眼自动睁眼65s完全清醒完全清醒拮抗效应持续拮抗效应持续90120min有在再镇静的可能有在再镇静的可能静注氟吗泽尼静注氟吗泽尼0.21mg17第十七页，共三十五页。丙泊酚丙泊酚v优点：v在ICU中可有效镇静v易于短期调整v较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静v较咪唑安定者更快脱离呼吸机v适用于范围更广的机械通气患者，例如颅脑
9、外伤者、心脏手术康复者18第十八页，共三十五页。丙泊酚丙泊酚v缺点：v对肝脏的影响问题v脂肪代谢的问题v对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降19第十九页，共三十五页。安定安定v为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药v治疗指数高，对呼吸影响小，平安范围大v对肝药酶无诱导作用，不影响其他药物代谢v依赖性戒断病症较轻20第二十页，共三十五页。镇静药物目前多倾向于持续给予镇静药物目前多倾向于持续给予可防止血药浓度的峰值和谷值，减少由于可防止血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动血药浓度的变化引起的血流动力学的波动输入速度稳定输入速度稳定q缺点缺点可能导致药
10、物蓄积可能导致药物蓄积q优点优点21第二十一页，共三十五页。具具体体方方法法为为，先先静静脉脉注注射射负负荷荷量量，然然后后给给予予维维持持量量以以使使患患者者保保持持一一个个理理想想的的镇镇静静程程度度。应应用用镇镇静静药药时时应应考考虑虑个个体体的的差差异异，并并根根据据患患者者的的年年龄龄、病病情情变变化化、镇镇静静程程度度和和机机械械通通气气情情况况调调整整镇镇静静药药的的用用量量，直直至至取取得得满满意意的效果。的效果。22第二十二页，共三十五页。但但对对已已经经处处于于麻麻醉醉、镇镇静静或或昏昏迷迷状状态态的的患患者者慎慎用用负负荷荷量量。对对低低血血容容量量、正正在在采采取取低低
11、温温治治疗疗或或正正使使用用血血管管收收缩缩剂剂的的患患者者，负负荷荷量量应应减减少少或或不不用用，维维持持量量也也应应适当减少。适当减少。23第二十三页，共三十五页。较较长长时时间间持持续续用用药药(48h)，患患者者有有时时会会出出现现耐耐药药现现象象，表表现现为为对对外外界界刺刺激激敏敏感感度度增增强强、呼呼吸吸及及循循环环状状态态不不稳稳等等现现象象。为为获获得得同同样样的的镇镇静静效效果果，必必须须适适当加大药物的剂量。当加大药物的剂量。24第二十四页，共三十五页。lICU的镇静的镇静讨论内容讨论内容lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症25第二十五页，共三十五页。ICU
12、镇痛主要应用阿片类药物，如吗镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶等，啡、芬太尼、哌替啶等，通过作用于通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类此类药物具有起效迅速、效果好、药物具有起效迅速、效果好、短期使短期使用不会产生药物依赖等优点。用不会产生药物依赖等优点。26第二十六页，共三十五页。咪唑安定咪唑安定+阿片类药物阿片类药物l有协同的镇静作用有协同的镇静作用l镇痛作用明显加强镇痛作用明显加强l停药后苏醒更快停药后苏醒更快l合用后药物剂量比单用要减少合用后药物剂量比单用要减少75%以以上上27第二十七页，共三十五页。v一般应用一般应用WHO公布的疼痛评
13、估标尺来判公布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。指定来确定疼痛的状况和治疗效果。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无无痛痛轻轻度度中中度度重重度度极极重重度度最最严严重重镇痛程度评估镇痛程度评估28第二十八页，共三十五页。lICU的镇静的镇静讨论内容讨论内容lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症29第二十九页，共三十五页。最常见的并发症为低血压，最常见的并发症为低血压，在给予患者在给予患者负荷剂量负荷剂量的的镇静镇痛药后，
14、约镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降压降低。收缩压一般下降20。低血压发作时间低血压发作时间短暂，短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。者需补充液体或应用升压药。心血管并发症心血管并发症30第三十页，共三十五页。深深度度镇镇静静的的患患者者，呼呼吸吸道道的的纤纤毛毛运运动动消消失失，肺肺分分泌泌物物不不能能排排出出，从从而而增增加加呼呼吸吸道道阻阻塞塞和和肺肺部部感感染染的的时时机机。同同时时，过过深深镇镇静静时时间间较较长长或或肌肌松松药药用用量量过过大大，还还有有可可能能
15、使使患患者者的的呼呼吸吸肌肌萎萎缩缩，造造成成机机械械通通气气撤撤离离困难。困难。呼吸呼吸并发症并发症31第三十一页，共三十五页。较较长长时时间间的的应应用用镇镇静静镇镇痛痛药药，一一旦旦停停用用局局部部患患者者会会出出现现戒戒断断病病症症。表表现现为为无无法法沟沟通通、兴兴奋奋、幻幻觉觉、焦焦虑虑、冲冲动动、失失眠眠、心心动动过过速，甚至谵妄或精神错乱等。速，甚至谵妄或精神错乱等。戒断综合征戒断综合征32第三十二页，共三十五页。镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，保护重要脏器，防止人机对抗等作用保护重要脏器，防止人机对抗等作用对镇静效果不好者可以对镇静效果不好者可以联合用药联合用药用药期间应注意防止包括用药期间应注意防止包括戒断综戒断综合征合征在内的各种并发症的发生在内的各种并发症的发生33第三十三页，共三十五页。谢谢谢谢34第三十四页，共三十五页。内容总结ICU患者的镇静与镇痛。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。Boyd o，et al Can J Anaesth.1993。镇静作用较强，镇静程度容易控制。对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降。为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药。具体方法为，先静脉注射负荷量，然后给予维持量以使患者保持一个理想的镇静程度。结 论。34第三十五页，共三十五页。