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1、COPD 诊断与治疗新理念诊断与治疗新理念桂林市中西医结合医院桂林市中西医结合医院 张东平张东平第一页，共七十三页。内内 容容1 1要关注和重视要关注和重视 COPD COPD的诊治的诊治2 2COPD COPD 的概念更新的概念更新3 3COPD COPD 诊断新理念诊断新理念4 4COPD COPD 治疗新理念治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征哮喘和慢阻肺重叠综合征ACOSACOS第二页，共七十三页。一一.要关注和重视要关注和重视COPDCOPD的诊治的诊治 COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张开展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可
2、逆的气流受限时也属于COPD。发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重第三页，共七十三页。COPD的患病率的患病率全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:16841692 2.ChanYeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 20043.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press中国约有3000万 COPDCOPD患者患者第四页，共七十三页。COPDCOPD占总死亡的占总死亡的4%4%大约大约50%50%的吸烟者会患的吸烟者会患C
3、OPDCOPDCOPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关的患病率与年龄和吸烟强烈相关 4545岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长20002000年年WHOWHO估估计计全全世世界界有有274274万万人人死死于于COPD,COPD,每每年年COPDCOPD可可能影响多达能影响多达6 6亿人亿人世世界界银银行行、世世界界卫卫生生组组织织估估计计:1990:1990年年COPDCOPD在在疾疾病病造造成成的的负负担担中中位位居居第第1212位位，预预计计到到20222022年年将将到到达达疾疾病病负负担担第第5 5位，并成为第三大死亡原因位，并成为第三大死亡原因WHO的的报报告
4、：告：第五页，共七十三页。COPDCOPD是第是第 4 4 位的死亡原因位的死亡原因 仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病。仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病。1985-19951985-1995年年间间，美美国国因因COPDCOPD就就医医的的人人数数从从930930万万上上升升到到16001600万。万。19951995年年因因COPDCOPD住住院院的的人人数数估估计计为为5050万万，医医疗疗费费用用估估计计到到达达147147亿美元。亿美元。美国美国美国美国COPDCOPD的的的的发发发发病状况病状况病状况病状况第六页，共七十三页。我国我国COPD发发病情况病情况患病率：2002至2004
5、年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；-Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。COPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。第七页，共七十三页。COPD是中国主要致死性疾病中国卫生统计年鉴 2006 第八页，共七十三页。COPD:临床病程一个持续的残疾归因于肺功能下降？第九页，共七十三页。内内 容容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理念4COPD 治疗新理念5哮喘和慢阻肺重叠综合征ACOS第十页，共七十三
6、页。二二.COPD的概念更新的概念更新第十一页，共七十三页。GOLDGOLD指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：COPD是可防可治的进展性疾病是可防可治的进展性疾病2001年年GOLD指南指南2006年后的年后的GOLD指南指南2001年指南以前年指南以前第十二页，共七十三页。慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病COPDCOPD是是是是一一一一种种种种常常常常见见见见的的的的可可可可预预预预防防防防和和和和可可可可治治治治疗疗疗疗的的的的疾疾疾疾病病病病,以以以以持持持持续续续续的的的的气气气气流流
7、流流受受受受限限限限为为为为特特特特征征征征，这这这这种种种种气气气气流流流流受受受受限限限限通通通通常常常常呈呈呈呈进进进进行行行行性性性性开开开开展展展展且且且且与与与与气气气气道道道道和和和和肺肺肺肺对对对对有有有有害害害害颗颗颗颗粒粒粒粒或或或或气气气气体体体体的的的的慢慢慢慢性性性性炎症反响增强有关。炎症反响增强有关。炎症反响增强有关。炎症反响增强有关。COPDCOPD慢慢慢慢性性性性气气气气流流流流受受受受限限限限的的的的特特特特征征征征是是是是由由由由小小小小气气气气道道道道疾疾疾疾病病病病和和和和肺肺肺肺实质破坏共同引起。实质破坏共同引起。实质破坏共同引起。实质破坏共同引起。1
8、.COPD的定义第十三页，共七十三页。2022GOLD关于慢阻肺定义的更新2006版GOLD慢慢阻阻肺肺是是一一种种可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，可可伴伴有有一一些些显显著著的的肺肺外外效效应应，这这些些肺肺外外效效应应与与患患者者疾疾病病的的严严重重性性相相关关。肺肺部部病病变变的的特特点点为为不不完完全全可可逆逆性性气气流流受受限限，这这种种气气流流受受限限通通常常称称进进行行性性开开展展，与与肺肺部部对对有有害害颗颗粒粒或或气气体体的的异异常常炎炎症症反反响响相关相关2022版GOLD慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性开展，伴有气道和肺
9、对有害颗粒或气体所致慢性炎症反响增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度l新定义首次将“急性加重和合并症写入定义。以“持续存在的气流受限取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限l“持续存在的气流受限更准确反响慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。第十四页，共七十三页。2.COPD 的病理的病理以往认为：以往认为：COPDCOPD主要的表现是主要的表现是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。20062006及及以以后后GOLDGOLD指指南南:COPDCOPD病病理理改改变变不不但但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。在远、近端
10、气道，还包括肺实质和肺血管。COPDCOPD的的病病理理改改变变包包括括慢慢性性炎炎症症以以及及反反复复损损伤伤与与修复导致的器质性结构改变结构重构。修复导致的器质性结构改变结构重构。第十五页，共七十三页。COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的关系：第十六页，共七十三页。内内 容容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理念4COPD 治疗新理念5哮喘和慢阻肺重叠综合征ACOS第十七页，共七十三页。三三.COPD 诊断新理念诊断新理念第十八页，共七十三页。1.COPD1.COPD的临床病症COPDCOPD的特征性病症是：每天可不同的的特征性病症是：每天可不同
11、的That can be That can be variable from day-to-day.variable from day-to-day.的慢性进展性呼吸困难、咳嗽的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。和咳痰。呼吸困难呼吸困难 COPD COPD的主要病症，致残和焦虑的主要原因的主要病症，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽慢性咳嗽 COPD COPD的首发病症，病初间断发生，继的首发病症，病初间断发生，继后持续后持续 慢性咳痰慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰规律地咳痰3 3个月连续个月连续2 2年缺乏可解释的其他原因年缺乏可解释的其他原因 考虑流行病学定义的
12、慢性支气管炎。考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸部紧束感哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食第十九页，共七十三页。2.COPD2.COPD诊诊断的关断的关键键指征指征 1 1、呼吸困难，即：进展性、呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化随时间而恶化)。随运动显著恶化。随运动显著恶化。持续。持续。2 2、慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。、慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。3 3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPDCOPD。4 4、危险因素暴露史：、危险因素暴露史：吸烟草普通当地制烟者吸烟
13、草普通当地制烟者 吸烟雾家庭烹饪和产热燃料吸烟雾家庭烹饪和产热燃料 职业粉尘和化学物职业粉尘和化学物 5 5、家族中患、家族中患COPDCOPD的病史的病史第二十页，共七十三页。4040岁岁以以上上的的患患者者存存在在上上述述任任何何指指征征均均应应考考虑虑COPDCOPD，应应行行肺肺功功能能检检查查。这这些些指指征征本本身身并并不不是是诊诊断断性性的的。但但是是，多多个个关关键键指指征征的的存存在在能能增增加加COPDCOPD诊诊断断的的可可能能性。性。确立确立COPDCOPD的诊断的诊断需要肺功能。需要肺功能。第二十一页，共七十三页。3.COPD的肺功能检查 肺肺功功能能是是可可能能气气
14、流流受受限限的的重重复复性性最最好好和和最最客客观观的的检检测测,是是判判断断气气流流受受限限的的主主要要客客观观指指标标，有有助助于于COPDCOPD的的诊诊断断、评估严重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反响。评估严重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反响。使用支气管扩张剂后，假设使用支气管扩张剂后，假设FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即可肯定存在持续气流受限即COPDCOPD。尽管呼气峰流速敏感性好，尽管呼气峰流速敏感性好，但作为唯一的诊断试验而单独但作为唯一的诊断试验而单独 检测呼气峰流速可能不可靠。检测呼气峰流速可能不可靠。Global Stra
15、tegy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2022Pulmonary Disease(Updated 2022第二十二页，共七十三页。症症 状状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰咳痰咳痰气短气短气短气短气短气短吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟职业暴露职业暴露职业暴露职业暴露职业暴露职业暴露
16、户内或户外污染户内或户外污染户内或户外污染户内或户外污染户内或户外污染户内或户外污染4.COPD4.COPD的的的的诊诊诊诊断断断断危危险因素因素第二十三页，共七十三页。稳定期(Stable COPD)：指患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或病症轻微。急性加重期(AECOPD)COPD急性加重是一个以病人的呼吸病症恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。5.COPD的临床的临床病程分期病程分期Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Global Strategy for t
17、he Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2022Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2022第二十四页，共七十三页。6.COPD6.COPD的疾病评估 目目的的：决决定定疾疾病病的的严严重重性性，包包括括气气流流受受限限的的严严重重性性、病病人人的的健健康康状状况况和和将将来来事事件件发发生生如如急急性性加加重重、住住院院、死死亡亡的危险，以便指导治疗。的危险，以便指导治疗。第二十五页，共七十三页。COPD的的评评估方法
18、估方法临床病症的评估临床病症的评估临床病症的评估临床病症的评估 呼吸困难的测定：呼吸困难的测定：呼吸困难的测定：呼吸困难的测定：使用使用使用使用 mMRC mMRC mMRC mMRC 问卷问卷问卷问卷 COPD COPD COPD COPD评估测试评估测试评估测试评估测试(CAT)(CAT)(CAT)(CAT)肺功能评估肺功能评估肺功能评估肺功能评估GOLDGOLDGOLDGOLD气流受限分级气流受限分级气流受限分级气流受限分级急性加重危险因素评估急性加重危险因素评估急性加重危险因素评估急性加重危险因素评估并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌
19、功能失调等并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等复合法复合法复合法复合法COPDCOPDCOPDCOPD评估评估评估评估其其其其他他他他检检检检查查查查：肺肺肺肺容容容容量量量量和和和和弥弥弥弥散散散散功功功功能能能能、血血血血氧氧氧氧测测测测定定定定和和和和动动动动脉脉脉脉血血血血气气气气检检检检测测测测、-1-1-1-1 抗抗抗抗胰胰胰胰蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶缺缺缺缺乏乏乏乏筛查、运动测试筛查、运动测试筛查、运动测试筛查、运动测试6 6 6 6分钟步行试验、复合评分分钟步行试验、复合评分分钟步行试验、复合评分分钟步行试验、复合评分
20、第二十六页，共七十三页。mMRC呼吸困难指数问卷表 PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU(ONE BOX ONLY)PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU(ONE BOX ONLY)mMRC mMRC 分级分级 0:0:我仅在费力运动时出现呼吸困难。我仅在费力运动时出现呼吸困难。mMRC mMRC 分级分级 1:1:我平地快步行走或步行爬小坡时出现气促。我平地快步行走或步行爬小坡时出现气促。mMRC mMRC 分级分级 2:2:我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停我由于气短，平地行走时比同龄人慢
21、或者需要停 下来休息。下来休息。mMRC mMRC 分级分级 3:3:我在平地行走我在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC mMRC 分级分级 4.4.我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。脱衣服时出现呼吸困难。第二十七页，共七十三页。第二十八页，共七十三页。COPD气流受限气流受限严严重程度分重程度分级级(Based on Post-Bronchodilator FEV1)GOLD气流受限分气流受限分级级第二十九页，共七十三页。慢阻肺综合评估C高危高危较少病症较少
22、病症D高危较多病症A低危低危较少病症较少病症B低危低危较多病症较多病症4321210气流受限的GOLD分类风险CAT 10mMRC 1评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险因病情加重住院1次考虑为高风险第三十页，共七十三页。COPD2022COPD2022年指南患者复合年指南患者复合评评估表估表Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of
23、Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2022Pulmonary Disease(Updated 2022注：注：注：注：CATCATCATCAT系系系系COPDCOPDCOPDCOPD评估测试，评估测试，评估测试，评估测试，mMRCmMRCmMRCmMRC系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分第三十一页，共七十三页。7.7.COPD 的鉴别诊断的鉴别诊断第三十二页，共七十三页。第三十三页，共七十三页。第三十四页，共七十三页。内内 容容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理
24、念4COPD 治疗新理念5哮喘和慢阻肺重叠综合征ACOS第三十五页，共七十三页。四四.COPD 治疗新理念治疗新理念第三十六页，共七十三页。GOLD 2022推荐第三十七页，共七十三页。常用慢阻肺支气管扩张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵SABA：短效：短效2受体冲动剂，如：沙丁胺醇、特布他林受体冲动剂，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：复方异丙托溴铵可必特：复方异丙托溴铵可必特LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵思力华：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵思力华LABA：长效：长效2受体冲动剂受体冲动剂ICS：吸入性激素，如：布地奈德普米克令舒、丙
25、酸倍氯米松：吸入性激素，如：布地奈德普米克令舒、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如如：舒舒利利迭迭沙沙美美特特罗罗氟氟替替卡卡松松、信信必必可可布布地地奈奈德福莫特罗德福莫特罗第三十八页，共七十三页。1.COPD 治治疗选项疗选项戒烟戒烟药物治疗药物治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 2-2-冲动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤冲动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤 支气管扩张剂联合治疗支气管扩张剂联合治疗 皮质类固醇皮质类固醇 吸入性皮质类固醇吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗支气管扩张剂治疗 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制剂抑制剂 其他药物其他药物 疫苗疫苗 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 镇咳剂镇咳剂 血管扩张
26、剂血管扩张剂 抗生素抗生素 粘液溶解剂粘液溶解剂 麻醉剂麻醉剂 其它其它非药物治疗非药物治疗 康复康复其他治疗：氧疗、通气支持其他治疗：氧疗、通气支持 外科治疗外科治疗 外科肺减容外科肺减容 支气管镜肺减容支气管镜肺减容 肺大疱切除肺大疱切除 肺移植肺移植 姑息疗法、临终关心、医院护理姑息疗法、临终关心、医院护理GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC O
27、BSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022第三十九页，共七十三页。第四十页，共七十三页。2.稳定期稳定期COPD的治疗的治疗第四十一页，共七十三页。稳定期COPD治疗的目标减轻病症减轻病症改善运动耐量改善运动耐量 增进健康状态增进健康状态 和和阻止疾病进展阻止疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重 降低死亡率降低死亡率GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRU
28、CTIVE GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022第四十二页，共七十三页。一一.非药物治疗非药物治疗 A.A.戒烟戒烟 B.B.体育活动体育活动 C.C.康复康复 D.D.疫苗疫苗二二.药物治疗药物治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 推荐推荐 皮质类固醇和磷酸二酯酶皮质类固醇和磷酸二酯酶-4-4抑制剂抑制剂推荐推荐三三.监测和后续处置监测和后续处置 监测疾病
29、进程和并发症的开展监测疾病进程和并发症的开展 监测药物治疗和其他医疗处置情况监测药物治疗和其他医疗处置情况 监测疾病急性加重情况监测疾病急性加重情况 监测并存疾病情况监测并存疾病情况 监测监测COPDCOPD患者的外科处置情况患者的外科处置情况稳定期稳定期COPDCOPD的处置措施的处置措施第四十三页，共七十三页。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素D 目前尚无证据说明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响。Lehouck等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素D10万IU，1年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。第四十四页，共七十三页。2.他
30、汀类药物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、抚慰剂对照研究45个中心，纳入885例患者说明，辛伐他汀40mg/d，口服36个月，对慢阻肺急性加重频率无影响P=0.54。辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重，这一阴性结果被写入2022年GOLD指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新第四十五页，共七十三页。3.西地那非伟哥 慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物。一项随机、双盲、抚慰剂对照研究说明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非20mg，3次/d联合康复治疗3个月，对慢阻肺患者活动耐
31、量无显著影响，这一阴性结果也被写入2022年GOLD指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新第四十六页，共七十三页。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与LABA联合使用，推荐在C级和D级患者使用。2022年GOLD指南提到局部患者突然停用吸入激素后可能导致急性加重。第四十七页，共七十三页。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量N-乙酰半胱氨酸NAC的治疗作用 2022年GOLD指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果发表在2022年柳叶刀-呼吸病学杂志，大剂量NAC1200mg/d可以明显降低慢阻肺急性加重频率。第四十八页，
32、共七十三页。6.无创机械通气 2022年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，2022年GOLD指南指出，目前的证据尚缺乏以对此项治疗制定推荐意见。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新第四十九页，共七十三页。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术 目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。2022年指南认为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。第五十页，共七十三页。慢阻肺急性加重的预防非药物治疗和疫苗接种维持吸入治疗大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗第五十
33、一页，共七十三页。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳答案吸入治疗，一年前一次或屡次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类药物预防慢阻肺急性加重2A级。临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑QT间期延长和听力损失以及细菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。第五十二页，共七十三页。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者
34、现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射皮质类固醇激素，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗2B级。该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，但认为这种干预的好处大于风险。没有证据说明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反响。第五十三页，共七十三页。大于大于4040岁
35、，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服缓释茶碱每日两次防止慢阻肺急性加重2B级。医生应使用茶碱的最低有效剂量以防止不利影响。茶碱的使用需要警惕的是防止严重的药物相互作用，这导致血清茶碱浓度的改变。患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。第五十四页，共七十三页。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟
36、的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用罗氟司特磷酸二酯酶-4PDE-4抑制剂，以防止慢阻肺急性加重2A级。医生处方罗氟司特时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用而不得不停药。第五十五页，共七十三页。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：前二年有二次或屡次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸预防慢阻肺
37、急性加重2B级。医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也可以通过告知降低药物不良影响的风险。第五十六页，共七十三页。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：有急性加重风险的中度至重度慢阻肺患者，不推荐使用他汀类药物预防慢阻肺急性加重1B级。但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险因素，可能符合使用他汀类药物公认的标准。第五十七页，共七十三页。3.COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗
38、第五十八页，共七十三页。急性加重期的治疗目标 The goal of treatment in COPD exacerbations The goal of treatment in COPD exacerbations:最大程度最大程度降低当前降低当前急性加重的危害，急性加重的危害，并并预防未来预防未来可能发生的病情进展！可能发生的病情进展！第五十九页，共七十三页。COPD急性加重期的治疗措施严重但非威胁生命的急性加重期的处理1.1.评估病症的严重程度、血气和胸部影像评估病症的严重程度、血气和胸部影像2.2.氧疗，获取动脉血气的动态结果氧疗，获取动脉血气的动态结果3.3.支气管扩张剂：支气管
39、扩张剂：增加短效支气管扩张剂的剂量和或次数；增加短效支气管扩张剂的剂量和或次数；短效短效2-2-冲动剂和抗胆碱能药物联合；冲动剂和抗胆碱能药物联合；使用贮雾器或气流雾化器。使用贮雾器或气流雾化器。4.4.加用口服或静脉糖皮质激素加用口服或静脉糖皮质激素GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UP
40、DATE 2022OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022第六十页，共七十三页。COPD急性加重期的治疗措施严重但非威胁生命的急性加重期的处理5.5.有感染病症时，考虑抗生素口服或使用静脉制剂有感染病症时，考虑抗生素口服或使用静脉制剂6.6.严重者考虑无创机械通气。严重者考虑无创机械通气。7.7.所有时期：所有时期：监测液体平衡和营养状态；监测液体平衡和营养状态；识别和治疗相关疾病如心衰、心律失常；识别和治疗相关疾病如心衰、心律失常；密切检测病人情况。密切检测病人情况。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEME
41、NT,AND PREVENTION OF CHRONIC GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2022第六十一页，共七十三页。1.1.评估病症、血气、胸片的严重性。评估病症、血气、胸片的严重性。2.2.控制性氧疗：控制性氧疗：30306060分钟后重复血气分析检查。分钟后重复血气分析检查。3.3.支支气气管管扩扩张张剂剂：增增加加剂剂量
42、量或或频频率率；合合用用22受受体体冲冲动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能能药药；使使用用贮贮雾雾器器或或空空气气驱驱动动雾雾化化器器；如如果果需需要要,考考虑虑应应用用静静脉脉甲甲基基黄黄嘌嘌呤呤类类药药氨茶碱。氨茶碱。4.4.加加用用糖糖皮皮质质激激素素：口口服服或或静静脉脉给给药药。疗疗程程：5 57 7天。天。严重严重AECOPD的治疗的治疗第六十二页，共七十三页。5.5.考考虑虑应应用用抗抗菌菌药药物物：当当有有细细菌菌感感染染的的病病症症时时,口口服服给药或静脉给药。疗程：给药或静脉给药。疗程：3 37 7天。天。6.6.考虑无创通气，必要时考虑有创通气。考虑无创通气，必要时考虑有创通气。
43、7.7.任何时候，均需：任何时候，均需：监监测测液液体体平平衡衡及及营营养养状状态态 考考虑虑皮皮下下肝肝素素治治疗疗 识识 别别 并并 治治 疗疗 相相 关关 疾疾 病病(如如 心心 衰衰、心心 律律 失失 常常)严密监测患者的病情。严密监测患者的病情。严重严重AECOPD的治疗的治疗第六十三页，共七十三页。2022版GOLD更新说明五、哮喘和慢阻肺重叠综合征ACOS：在2022年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2022年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2022年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。第六十四页，共七十三页。2022版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征ACO
44、S：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。第六十五页，共七十三页。哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道病症，伴随可变的气流受限。促、胸闷和咳嗽的呼吸道病症，伴随可变的气流受限。
45、GINA 2022GINA 2022哮喘ACOS第六十六页，共七十三页。哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反响相关。急性加重和合并症导致不同患者的的慢性炎症反响相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。疾病严重度不同。GOLD 2022GOLD 2022ACOSCOPD第六十七页，共七十三页。哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS ACOS 以持续性气流
46、受限为特征，通常既有哮喘的特征，以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为特征的条目为 3 3 条以上时，即应考虑诊断为条以上时，即应考虑诊断为 ACOS ACOS。如。如果吸入支气管扩张剂后果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC FEV1/FVC 0.7 0.7，同时伴有，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受可逆性或显著可逆性气流受 限时，那么符合限时，那么符合 ACOS ACOS 诊诊断，应给予断，应给予 ICS ICS 联合支气联合支气 管扩张剂的治疗方案。管扩张剂的治疗方案。ACO
47、SCOPD哮喘第六十八页，共七十三页。第六十九页，共七十三页。第七十页，共七十三页。慢阻肺和哮喘重叠综合征ACOS呼吸病症患者的分布诊断Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？Step3：肺功能测定Step4：开始初始治疗Step5：转诊进行专业性检查如果必要的话提示慢性气道疾病的特征包括慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入药物治疗史吸烟史 职业危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目考虑哮喘或慢阻肺诊断确实定性，或是否具有两者特征而提示ACOS提示哮喘特征，
48、不应在家使用ICS的情况下使用LABA提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICSACOS的治疗包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等第七十一页，共七十三页。小小 结结1.1.COPDCOPD发发病病率率高高且且不不断断增增长长及及社社会会负负担担过过重重使使我我们们不不得得不不重重视视COPDCOPD的防治。的防治。2.2.COPDCOPD是可防可治的进展性疾病。是可防可治的进展性疾病。3.3.4040岁岁以以上上患患者者存存在在呼呼吸吸困困难难、慢慢性性咳咳嗽嗽、慢慢性性咳咳痰痰，临临床床应考虑应考虑COPDCOPD，要做肺功能检查。，要做肺功能检查。4.4.确确立立
49、COPDCOPD的的诊诊断断需需要要肺肺功功能能检检查查：使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂后后假设假设FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即可肯定存在持续气流受限即COPDCOPD。5.5.5.COPD5.COPD临床病症的评估推荐使用临床病症的评估推荐使用mMRCmMRC问卷和问卷和COPDCOPD评估测评估测6.6.试试(CAT)(CAT)。7.7.6.6.支气管扩张剂仍是目前治疗支气管扩张剂仍是目前治疗COPDCOPD的主要药物。的主要药物。第七十二页，共七十三页。内容总结COPD 诊断与治疗新理念。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计到达147亿美元。患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%。该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。5.考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的病症时,口服给药或静脉给药第七十三页，共七十三页。