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1、COPD 诊断与治疗新理念诊断与治疗新理念桂林市中西医结合医院桂林市中西医结合医院 张东平张东平内内 容容1 1要关注和重视要关注和重视 COPD的诊治的诊治2COPD COPD 的概念更新的概念更新3COPD COPD 诊断新理念诊断新理念4COPD COPD 治疗新理念治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）一一.要关注和重视要关注和重视COPDCOPD的诊治的诊治 COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现
2、不完全可逆的气流受限时也属于COPD。发病率高发病率高发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重社会经济负担重社会经济负担重COPD的患病率的患病率全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:16841692 2.ChanYeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 20043.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press中国约有3000万 COPD患者COPDCOPD占总死亡的
3、占总死亡的4%4%大约大约50%50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDCOPDCOPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关的患病率与年龄和吸烟强烈相关 4545岁后的患病率随年龄迅速增长岁后的患病率随年龄迅速增长20002000年年WHOWHO估估计计全全世世界界有有274274万万人人死死于于COPD,COPD,每每年年COPDCOPD可能影响多达可能影响多达6 6亿亿人人世世界界银银行行、世世界界卫卫生生组组织织估估计计:1990:1990年年COPDCOPD在在疾疾病病造造成成的的负负担担中中位位居居第第1212位位，预预计计到到20202020年年将将达到疾病负担第达到疾病负担第5 5
4、位，并成为第位，并成为第三三大死亡原因大死亡原因WHO的的报报告：告：COPDCOPD是第是第 4 4 位的死亡原因位的死亡原因 （仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1985-19951985-1995年年间间，美美国国因因COPDCOPD就就医医的的人人数数从从930930万万上升到上升到16001600万。万。19951995年年因因COPDCOPD住住院院的的人人数数估估计计为为5050万万，医医疗疗费费用用估计达到估计达到147147亿亿美元。美元。美国美国美国美国COPDCOPD的的的的发发发发病状况病状况病状况病状况我国我国COPD发发病情况
5、病情况v患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；-Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in pressv男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。vCOPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。COPD是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.
6、6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴 2006 COPD:临床病程一个持续的残疾归因于肺功能下降？内内 容容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新的概念更新3COPD 诊断新理念4COPD 治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）二二.COPD的概念更新的概念更新GOLDGOLD指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：COPD是可防可治的进展性疾病是可防可治的进展性疾病2001年年G
7、OLD指南指南2006年后的年后的GOLD指南指南2001年指南以前年指南以前 慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病（COPDCOPD）是是一一种种常常见见的的可可可可预预预预防防防防和和和和可可可可治治治治疗疗疗疗的的疾疾病病,以以持持续续的的气气流流受受限限为为特特征征，这这种种气气流流受受限限通通常常呈呈进进行行性性发发展展且且与与气气道道和和肺肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。COPDCOPD慢慢性性气气流流受受限限的的特特征征是是由由小小气气道道疾疾病病和肺实质破坏和肺实质破坏共同引起。共同引起。1.COPD的定义2011GOLD关于慢阻肺定
8、义的更新2006版GOLD慢慢阻阻肺肺是是一一种种可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，可可伴伴有有一一些些显显著著的的肺肺外外效效应应，这这些些肺肺外外效效应应与与患患者者疾疾病病的的严严重重性性相相关关。肺肺部部病病变变的的特特点点为为不不完完全全可可逆逆性性气气流流受受限限，这这种种气气流流受受限限通通常常称称进进行行性性发发展展，与与肺肺部部对对有有害害颗颗粒粒或气体的异常炎症反应相关或气体的异常炎症反应相关2011版版GOLD慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾
9、病的严重程度l新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”l“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。2.COPD 的病理的病理以往认为：以往认为：COPDCOPD主要的表现是主要的表现是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（20062006及及以以后后）GOLDGOLD指指南南:COPDCOPD病病理理改改变变不不但但在远、近端气道，还包括在远、近端气道，还包括肺实质肺实质和和肺血管肺血管。COPDCOPD的的病病理理改改变变包包括括慢慢性性炎炎症症以以及及反反复复
10、损伤与修复导致的器质性结构改变（结构重构）损伤与修复导致的器质性结构改变（结构重构）。COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的关系：内内 容容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理念诊断新理念4COPD 治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）三三.COPD 诊断新理念诊断新理念1 1.COPD.COPD的的临临床症状床症状COPDCOPD的特征性症状是：的特征性症状是：每天可不同的每天可不同的（That can be That can be vari
11、able from day-to-day.variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。嗽和咳痰。呼吸困难呼吸困难 COPDCOPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因的主要症状，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽慢性咳嗽 COPDCOPD的首发症状，病初间断发生，继后持续的首发症状，病初间断发生，继后持续 慢性咳痰慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰规律地咳痰3 3个月连续个月连续2 2年（缺乏可解释的其他原因）年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸
12、部紧束感哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食疲劳、消瘦、厌食2.COPD2.COPD诊诊断的关断的关键键指征指征 1 1 1 1、呼吸困难呼吸困难，即：进展性即：进展性(随时间而恶化随时间而恶化)。随运动显著恶化。随运动显著恶化。持续。持续。2 2、慢性咳嗽慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。可间断发生，也可干咳。3 3、慢性咳痰慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示任何形式的慢性咳痰可提示COPDCOPD。4 4、危险因素暴露史危险因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟草（普通当地制烟者）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）职业
13、粉尘和化学物职业粉尘和化学物 5 5、家族中患家族中患COPDCOPD的病史的病史 4040岁岁以以上上的的患患者者存存在在上上述述任任何何指指征征均均应应考考虑虑COPDCOPD，应应行行肺肺功功能能检检查查。这这些些指指征征本本身身并并不不是是诊诊断断性性的的。但但是是，多多个个关关键键指指征征的的存存在在能能增增加加COPDCOPD诊断的可能性。诊断的可能性。确立确立COPDCOPD的诊断的诊断需要肺功能。需要肺功能。3.COPD的肺功能检查 肺肺功功能能是是可可能能气气流流受受限限的的重重复复性性最最好好和和最最客客观观的的检检测测,是是判判断断气气流流受受限限的的主主要要客客观观指指
14、标标，有有助助于于COPDCOPD的的诊诊断断、评评估估严严重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反应。重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反应。使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂后后，若若F FEVEV1 1/FVC0.70/FVC30302020评分评分30301010评分评分20201010分分疾病状态疾病状态非常严重非常严重严重严重中等中等轻微轻微COPD气流受限气流受限严严重程度分重程度分级级(Based on Post-Bronchodilator FEV1)(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLDGOLD气流受限分气流受限分气流受限分气流受限分
15、级级级级）FEV1/FVC 0.70GOLD 1GOLD 1:轻度轻度 FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值GOLD 2GOLD 2:中度中度50%FEV1 80%50%FEV1 80%预计值预计值GOLD 3GOLD 3:重度重度 0%FEV1 50%0%FEV1 50%预计值预计值GOLD 4GOLD 4:极重度极重度FEV1 30%FEV1 30%预计值（预计值（或或30%FEV1 30%FEV1 50%50%）预计值，伴有慢性呼吸衰）预计值，伴有慢性呼吸衰竭（竭（2011GOLD2011GOLD已删除已删除）慢阻肺综合评估（C）高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（
16、B）低危较多症状4321210（气流受限的GOLD分类）风险CAT 10mMRC 1评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）COPD2013COPD2013年指南患者复合年指南患者复合评评估表估表分组分组临床特征临床特征GOLD分级分级发作频率发作频率/年年mMRCCATA低危，较少症状GOLD 1-2 10-1 10B低危，较多症状GOLD 1-2 1 2 10C高危，较少症状GOLD 3-4 20-1 10D高危，较多症状GOLD 3-4 2 2 10Global Strategy for the Diagnosis,Management and
17、 Prevention of Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(UpdatedChronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 20132013）注：注：注：注：CATCATCATCAT系系系系COPDCOPDCOPDCOPD评估测试，评估测试，评估测试，评估测试，mMRCmMRCmMRCmMRC系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分7.7.COPD 的
18、鉴别诊断的鉴别诊断诊诊 断断临床特点提示临床特点提示慢阻肺病慢阻肺病中年起病中年起病症状缓慢进展症状缓慢进展有吸烟和其他种类烟雾暴露史有吸烟和其他种类烟雾暴露史支气管哮喘支气管哮喘起病年龄较早（常儿童起病）起病年龄较早（常儿童起病）每天症状变化大每天症状变化大夜间或凌晨症状明显夜间或凌晨症状明显同时存在过敏、鼻窦炎、和同时存在过敏、鼻窦炎、和/或湿疹或湿疹有哮喘家族史有哮喘家族史充血性心力衰竭充血性心力衰竭X X线胸片提示弥漫性肺水肿线胸片提示弥漫性肺水肿肺功能检查示肺容积限制而不是气流受限肺功能检查示肺容积限制而不是气流受限支气管扩张支气管扩张大量脓痰大量脓痰常与普通细菌感染相关常与普通细菌
19、感染相关X X线胸片或线胸片或CTCT示支气管扩张、支气管壁增厚示支气管扩张、支气管壁增厚诊诊 断断临床特点提示临床特点提示肺结核肺结核各年龄组均可发病各年龄组均可发病胸部胸部X X线示肺浸润病变线示肺浸润病变微生物学可肯定微生物学可肯定当地结核病高患病率当地结核病高患病率闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎青年起病，不吸烟可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史可见于肺移植或骨髓移植术后可见于肺移植或骨髓移植术后呼气相肺呼气相肺CTCT表明存在低密度区表明存在低密度区弥散性泛细支气管炎弥散性泛细支气管炎主要见于亚洲人大多为男性和非吸烟者几乎无一不患慢性鼻窦炎胸部X线和高分
20、辨CT表明弥散性小叶中央型小结节密影和肺充气过度内内 容容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理念4COPD 治疗新理念治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）四四.COPD 治疗新理念治疗新理念患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或
21、）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦GOLD 2015推荐常用慢阻肺支气管扩张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵SABA：短效：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）LABA：长效：长效2受体激动剂受体激动剂ICS：吸
22、入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如如：舒舒利利迭迭（沙沙美美特特罗罗氟氟替替卡卡松松）、信信必必可可（布布地地奈奈德福莫特罗）德福莫特罗）1.COPD 治治疗选项疗选项戒烟戒烟药物治疗药物治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 2 2-激动剂激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤 支气管扩张剂支气管扩张剂联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 皮质类固醇皮质类固醇 吸入性皮质类固醇吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗支气管扩张剂治疗 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制剂抑制剂 其他药物其他药物 疫苗疫苗
23、 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 镇咳剂镇咳剂 血管扩张剂血管扩张剂 抗生素抗生素 粘液溶解剂粘液溶解剂 麻醉剂麻醉剂 其它其它非药物治疗非药物治疗 康复康复其他治疗：其他治疗：氧疗、通气支持氧疗、通气支持 外科治疗外科治疗 外科肺减容外科肺减容 支气管镜肺减容支气管镜肺减容 肺大疱切除肺大疱切除 肺移植肺移植 姑息疗法、临终关怀、医院护理姑息疗法、临终关怀、医院护理GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION
24、OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）2.稳定期稳定期COPD的治疗的治疗稳定期COPD治疗的目标减轻症状减轻症状改善运动耐量改善运动耐量 增进健康状态增进健康状态 和阻止疾病进展阻止疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重 降低死亡率降低死亡率降低降低危险因素危险因素减少症状减少症状GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL ST
25、RATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）一一.非药物治疗非药物治疗 A.A.A.A.戒烟戒烟戒烟戒烟 B.B.B.B.体育活动体育活动体育活动体育活动 C.C.C.C.康复康复康复康复 D.D.D.D.疫苗疫苗疫苗疫苗二二.药物治疗药物治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂 推荐推荐推荐推荐 皮质类固醇和磷酸二
26、酯酶皮质类固醇和磷酸二酯酶皮质类固醇和磷酸二酯酶皮质类固醇和磷酸二酯酶-4-4-4-4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂推荐推荐推荐推荐三三.监测和后续处置监测和后续处置 监测疾病进程和并发症的发展监测疾病进程和并发症的发展监测疾病进程和并发症的发展监测疾病进程和并发症的发展 监测药物治疗和其他医疗处置情况监测药物治疗和其他医疗处置情况监测药物治疗和其他医疗处置情况监测药物治疗和其他医疗处置情况 监测疾病急性加重情况监测疾病急性加重情况监测疾病急性加重情况监测疾病急性加重情况 监测并存疾病情况监测并存疾病情况监测并存疾病情况监测并存疾病情况 监测监测监测监测COPDCOPDCOPDCOPD患者的外科处置
27、情况患者的外科处置情况患者的外科处置情况患者的外科处置情况稳定期稳定期COPDCOPD的处置措施的处置措施关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素维生素D 目前尚无证据表明补充维生素目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响。会对慢阻肺急性加重产生影响。Lehouck等等的的研研究究显显示示，中中至至极极重重度度慢慢阻阻肺肺患患者者每每周周补补充充维维生生素素D10万万IU，1年年，结结果果对对患患者者首首次次急急性性加加重重时时间间、频频率率、肺肺功功能、生活治疗、病死率均无显著影响。能、生活治疗、病死率均无显著影响。2.他汀类药物他汀类药物 他他汀汀类类药药物物除除降降血血脂脂
28、外外，还还有有抗抗炎炎、抗抗氧氧化化、抗抗细细胞胞凋凋亡亡和和改改善血管内皮功能，近年来受到了重视。善血管内皮功能，近年来受到了重视。STATCOPE，一一项项多多中中心心、前前瞻瞻性性、随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照研研究究（45个个中中心心，纳纳入入885例例患患者者）表表明明，辛辛伐伐他他汀汀40mg/d，口口服服36个个月月，对对慢慢阻阻肺肺急急性性加加重重频频率率无无影影响响（P=0.54）。辛辛伐伐他他汀汀不不能能预预防防慢慢阻阻肺肺急急性性加加重重，这这一一阴阴性性结结果果被被写写入入2015年年GOLD指指南中。南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新3.西地那非西地那非
29、（伟哥）（伟哥）慢慢阻阻肺肺继继发发肺肺动动脉脉高高压压目目前前尚尚无无有有效效的的治治疗疗药药物物。一一项项随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照研研究究表表明明，对对于于慢慢阻阻肺肺合合并并肺肺动动脉脉高高压压的的患患者者，使使用用西西地地那那非非（20mg，3次次/d）联联合合康康复复治治疗疗3个个月月，对对慢慢阻阻肺肺患患者者活活动动耐耐量量无无显显著著影影响响，这这一一阴阴性性结结果果也也被被写写入入2015年年GOLD指指南中。南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目目前前不不主主张张对对慢
30、慢阻阻肺肺患患者者单单独独吸吸入入激激素素治治疗疗，多多与与LABA联联合合使用，推荐在使用，推荐在C级和级和D级患者使用。级患者使用。2014年年GOLD指指南南提提到到部部分分患患者者突突然然停停用用吸吸入入激激素素后后可可能能导导致致急性加重。急性加重。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量大剂量N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗作用）的治疗作用 2015年年GOLD指指南南引引用用了了一一篇篇来来自自中中国国的的多多中中心心研研究究结结果果（发发表表在在2014年年柳柳叶叶刀刀-呼呼吸吸病病学学杂杂志志），大大剂剂量量NAC（1200mg/d）可以明显降低慢阻肺急性加重频
31、率。可以明显降低慢阻肺急性加重频率。6.无创机械通气无创机械通气 2014年年发发表表了了两两项项随随机机、对对照照研研究究，对对于于慢慢阻阻肺肺合合并并高高碳碳酸酸血血症症患患者者在在健健康康状状况况和和生生存存率率方方面面得得出出了了不不容容的的结结果果，2015年年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术支气管镜下肺减容技术 目目前前尚尚无无足足够够的的依依据据来来证证实实支支气气管管镜镜下下肺肺减减容容技技术术的的获获益益和和风风险
32、险比比，此此项项技技术术可可能能对对肺肺气气肿肿为为主主的的患患者者有有用用。2015年年指指南南认认为为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。慢阻肺急性加重的预防p非药物治疗和疫苗接种p维持吸入治疗p大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳吸入治疗，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类药
33、物预防慢阻肺急性加重（2A级级）。p临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑QT间期延长和听力损失以及细菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射皮质类固醇激素，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗（2B级）。p该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠
34、，但认为这种干预的好处大于风险。p没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服缓释茶碱每日两次防止慢阻肺急性加重（2B级级）。p医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。p茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血
35、清茶碱浓度的改变。p患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用罗氟司特（磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂），以防止慢阻肺急性加重（2A级级）。p医生处方罗氟司特时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用而不得不停药。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻
36、肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重（2B级）。p医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也可以通过告知降低药物不良影响的风险。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p有急性加
37、重风险的中度至重度慢阻肺患者，不推荐使用他汀类药物预防慢阻肺急性加重（1B级级）。p但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险因素，可能符合使用他汀类药物公认的标准。3.COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗目标 The goal of treatment in COPD exacerbations The goal of treatment in COPD exacerbations:最大程度最大程度降低当前降低当前急性加重的危害，急性加重的危害，并并预防未来预防未来可能发生的病情进展！可能发生的病情进展！COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）严重但非威
38、胁生命的急性加重期的处理）1.1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像评估症状的严重程度、血气和胸部影像2.2.氧疗，获取动脉血气的动态结果氧疗，获取动脉血气的动态结果3.3.支气管扩张剂：支气管扩张剂：增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数；增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数；短效短效2-2-激动剂和抗胆碱能药物联合；激动剂和抗胆碱能药物联合；使用贮雾器或气流雾化器。使用贮雾器或气流雾化器。4.4.加用口服或静脉糖皮质激素加用口服或静脉糖皮质激素GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATE
39、GY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）严重但非威胁生命的急性加重期的处理）5.5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或使用静脉制剂）有感染症状时，考虑抗生素（口服或使用静脉制剂）6.6.严重者严重者考虑无创机械通气。考虑无创机械通气。7.7.所有时期：所有时期：监测液体平
40、衡和营养状态；监测液体平衡和营养状态；识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常）；识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常）；密切检测病人情况。密切检测病人情况。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 2013201
41、3）1.1.评估症状、血气、胸片的严重性。评估症状、血气、胸片的严重性。2.2.控制性氧疗：控制性氧疗：30306060分钟后重复血气分析检查。分钟后重复血气分析检查。3.3.支支气气管管扩扩张张剂剂：增增加加剂剂量量或或频频率率；合合用用22受受体体激激动动剂剂和和抗抗胆胆碱碱能能药药；使使用用贮贮雾雾器器或或空空气气驱驱动动雾雾化化器器；如果需要如果需要,考虑应用静脉甲基黄嘌呤类药（氨茶碱）。考虑应用静脉甲基黄嘌呤类药（氨茶碱）。4.4.加加用用糖糖皮皮质质激激素素：口口服服或或静静脉脉给给药药。疗疗程程：5 57 7天。天。严重严重AECOPD的治疗的治疗5.5.考考虑虑应应用用抗抗菌菌
42、药药物物：当当有有细细菌菌感感染染的的症症状状时时,口口服给药或静脉给药。疗程：服给药或静脉给药。疗程：3 37 7天。天。6.6.考虑考虑无创通气无创通气无创通气无创通气，必要时考虑，必要时考虑有创通气。7.7.任何时候，均需：任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态监测液体平衡及营养状态 考虑皮下肝素治疗考虑皮下肝素治疗 识别并治疗相关疾病识别并治疗相关疾病(如心衰、心律失常如心衰、心律失常)严密监测患者的病情。严密监测患者的病情。严重严重AECOPD的治疗的治疗2015版GOLD更新说明五、哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2014
43、年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。2015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的症。它被定义为病史中存在强度随时间出
44、现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。的气流受限。GINA 2014GINA 2014哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。合并症导致不同患者的疾病严重度不同。GOLD 2015GOLD 2015ACOSCOPD哮
45、喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS ACOS 以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为喘和慢阻肺特征的条目为 3 3 条以上时，即应考虑条以上时，即应考虑诊断为诊断为 ACOSACOS。如果吸入支气管扩张剂后。如果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FEV1/FVC FVC 0.70.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受 限时，则符合限时，则符合 ACOS ACOS 诊断，应给予诊断，应给予 ICS ICS
46、联合支气联合支气 管扩张剂的治疗方案。管扩张剂的治疗方案。ACOSCOPD哮喘特点：特点：哮喘哮喘慢阻肺慢阻肺起病年龄起病年龄20岁以前岁以前40岁以后岁以后症状特点症状特点l随着不同分钟、小时或天随着不同分钟、小时或天发生变化发生变化l易在夜晚或晨起时恶化易在夜晚或晨起时恶化l可有运动，包括大笑在内可有运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发或其他过敏原诱发l尽管治疗症状仍持续尽管治疗症状仍持续l病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促的特征为劳力性气促l慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因慢
47、性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关素无关肺功能肺功能可变性的气流受限（肺功能可变性的气流受限（肺功能测定或测定或PEF）持续的气流受限（持续的气流受限（FEV1/FVC40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状岁，但可能在儿童或成年早期有过症状呼吸道症状的特点呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著的可变性特征的可变性特征肺功能肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性逆性症状间歇期的肺功能症状间歇期的肺功能持续气流受限持续气流受限既往家族史既往家族史反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前
48、或既往）反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史或哮喘家族史和，有过敏史或哮喘家族史和/或对有害物质的暴或对有害物质的暴露史露史时相时相治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求高。进展，治疗需求高。胸部胸部X线线常有过度充气和其他慢阻肺的改变常有过度充气和其他慢阻肺的改变急性加重急性加重比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。加剧功能障碍。典型的气道炎症典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞或中性粒细胞慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分布
49、诊断Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾病吗？Step3：肺功能测定Step4：开始初始治疗Step5：转诊进行专业性检查（如果必要的话）提示慢性气道疾病的特征包括慢性或复发性咳嗽咯痰呼吸困难或喘息，或反复性急性下呼吸道感染以往医生诊断的哮喘或慢性肺病史曾使用吸入药物治疗史吸烟史 职业危害暴露史收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性，或是否具有两者特征而提示ACOS提示哮喘特征，不应在家使用ICS的情况下使用LABA提示慢阻肺，应给予支气管舒张剂对症治疗，不应单独使用ICSACOS的治疗包括停止吸烟、肺康
50、复、疫苗接种、合并症的治疗等小小 结结1.1.COPDCOPD发发病病率率高高且且不不断断增增长长及及社社会会负负担担过过重重使使我我们们不不得得不不重视重视COPDCOPD的防治的防治。2.2.COPDCOPD是是可防可治可防可治的进展性疾病。的进展性疾病。3.3.4040岁岁以以上上患患者者存存在在呼呼吸吸困困难难、慢慢性性咳咳嗽嗽、慢慢性性咳咳痰痰，临床应考虑临床应考虑COPDCOPD，要做肺功能检查。，要做肺功能检查。4.4.确确立立COPDCOPD的的诊诊断断需需要要肺肺功功能能检检查查：使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂后若后若F FEV1/FVC0.70EV1/FVC0.70可肯定