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1、DOI: 10.13437/j .cnki.jcr.2012.06.007 786 临床放射学杂志 2012年第 31卷第 6期 3.0 T高分辨率 CEWRA对颈部血管狭窄的诊断价值 凌俊，叶靖，黄文诺，孙继全 【摘要】目的探讨三维对比增强磁共振血管成像 （ 3D CEWRA)在颈部动脉血管狭窄诊断中的临床应用价值。 方法对 23例临床拟诊颈部动脉血管狭窄行数字减影血管造影 （ DSA)的患者行颈部 3D CEWRA。 将两种方法检 查结果进行相关性比较。结果 23例患者共 230个节段血管， 3DCEWRA显示了 227个节段，共诊断出 74处 (32.6%)狭窄，其中 28处轻度狭窄，
2、22处中度狭窄， 20处重度狭窄， 4处闭塞 ;DSA共显示了 230个节段的血管，共 诊断出 69处 （ 30.4%)血管狭窄，其中 24处轻度狭窄， 23处中度狭窄， 19处重度狭窄， 3处闭塞。与 DSA相比， 3D CEWRA对颈部动脉轻度、中度、重度狭窄及动脉闭塞的显示敏感性均为 100%，特异性分别为 85. 71%、 90.91%、 90%和 75%，两种检查方法对颈部动脉狭窄程度的判断有良好的一致性 U = 0. 921， P = 0. 000)。结论 3. 0T 3 D CEMRA能够可靠的评价颈部动脉狭窄性病变，基本可以替代 DSA检查。 【关键词】颈动脉狭窄磁共振血管成像
3、数字减影，血管造影 Diagnostic performance of 3.0 T High Resolution Contrast Enhanced Magnetic Resonance Angiography in Carotid Stenosis: Comparative Analysis with DSA LING Jun,YE Jing,HUANG Wennuoet al. Department of Radiology， Clinical Medical College， Yangzhou University， Yangzhou， Jiangsu Province 225001，
4、 P. R. China 【 Abstract】 Objective To analyze the diagnostic value of 3D contrast enha n c e d M R a n g i o g r a p h y ( 3 D C E V I R A ) i n c a - rotid stenosis. Methods Twenty-three patients with suspected carotid stenosis underwent 3D CE- M R A f o l l o w e d b y d i g i t a l subtraction an
5、giography (DSA) . The degree of arterial stenosis demonstrated on 3D CE MRA was compared with on the re- sults of DSA. Results Overall 230 segments of carotid arteries in 23 patients were analyzed. 227 segments of corotid ar- teries were distinctly displayed on 3D CE MRA. The number of segments with
6、 m i l d s t e n o s i s ? m o d e r a t e s t e n o s i s ? s e v e r e s t e - nosis and vessel occlusion was 28 22, 20 and 4, respectively. DSA showed all 230 segments of arteries with high quality. The number of segments with mild stenosis moderate stenosis， severe stenosis and vessel occlusion
7、was 24， 23， 19 and 3 on DSA. According to DSA results， the sensitivity of diagnosing mild， moder a t e ， s e v e r e s t e n o s i s a n d o c c l u s i o n w e r e 100% , and the specificity was 85. 71% ,90. 91% 90% and 75% , respectivel y . 3 D C E - M R A s h o w e d h i g h c o n s i s t e n c y
8、 with DSA in evaluating carotid stenosis (/c =0. 921， P = 0. 000) . Conclusion 3D CE- M R A m a y d i s p l a y c a r o t i d s t e n o s i s accurately. This new reliable technique has potential to take the place of DSA. 【 Key words】 Carotid stenosis Magnetic resonance angiography Digital subtracti
9、on angiography 颈部动脉粥样硬化所致的血管狭窄是我国中老 年人缺血性脑卒中发生的主要原因 1。数字减影 血管造影 （ digital subtraction angio g r a p h y ， DSA) 虽然 是诊断颈部血管狭窄的金标准 2，但由于其费用 高、耗时长，对患者有放射性损伤，使其应用受到限 制。随着 MRI技术的发展，其在颈部血管疾病方面 的应用越来越广泛 3。笔者通过应用三维对比增 强磁共振血管成像 （ 3D contrast enhanced MR angiog- 作者单位 =225001扬州大学临床医学院影像科 raPhy， 3D CE-MRA)对颈部血管狭
10、窄进行诊断，并与 DSA结果进行对照，旨在探讨 MRI对颈部血管狭窄 的诊断价值。 1资料与方法 1.1临床资料 搜集本院 2010年 8月至 2011年 2月临床拟诊 为颈部血管狭窄并行颈部血管 DSA检查的患者 23 例，其中男 13例，女 10例，年龄 45 78岁，平均62 临床放射学杂志 2012年第 31卷第 6期 787 岁。患者临床主要表现为短暂性脑缺血发作 （ tmn- sient ischemic attack， TIA)、眩晕、肢 体 乏 力 等 。 所 有 患者均在接受 MRI 2周内行颈部血管 DSA检查。 1.2方法 3D CE-MRA:采用 GE 3.0 T MR
11、I 系统 HD- NV Array线圈，患者取仰卧位，先采用快速梯 _ 度回波序列获取颈部血管定位像，定位后即行 冠状位容积扫描，扫描范围从主动脉弓至 Wil- lis 环。 穿刺肘前静脉 ，使用高压注射器注射对 比剂 GdDTPA 20 ml,流率 3.0 ml/S， 注射完毕 后用 20 ml生理盐水冲管。采用透视法观察主 动脉弓，当有对比剂流过时立即触发扫描。动 脉期扫描完成后，立即进行延迟期扫描。扫描 参数 ： 3D CEWRA冠状位扫描 ， TR 4. 1 ms，TE 1.5 ms， 翻转角 25。 ， 视野 340 mm X 340 mm， 矩阵 384 x320,层厚 0.8 m
12、m,单期扫描时间 48 s。 DSA检查：采用 GE Innove 3100 DSA造影机， 经 Seldinger法行股动脉穿刺作主动脉弓上血管造 影，分别选择性插管入左、右颈总动脉及左、右椎动 脉后注入适量非离子型对比剂，获取颅、颈部动脉的 正、斜位图像。 1.3图像处理与影像学分析 将颈部 3D CEWRA图像传至工作站 （ GE ADW4. 3)，采用最大信号强度投影 （ maximum in t e n - sity projection, MIP) 及容积再现 （ volume rendering， VR)技术进行重组。 由两位主治以上在血管诊断方面有丰富经验的 影像科医师分析重组
13、后的 3D CEWRA图像 ;DSA图 像由两位主治以上有经验的介入放射医师进行分析。 目标血管为双侧锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉颅 外段、颈外动脉及椎动脉共 10个节段的血管，观察并 记录有无血管狭窄及狭窄部位，测量狭窄程度。 动脉狭窄诊断标准 4:狭窄程度 0. 75， f =0. 000,3D CEWRA 与 DSA 诊断 颈动脉狭窄具有良好的一致性。 3D CEWRA诊断颈动脉狭窄的敏感性及特异 性见表 2。 3D CEWRA对不同程度颈部动脉狭窄 的诊断敏感性均为 100%， 3D CE41RA对中重度狭 窄的诊断特异性较高。 表 2 3D CEMRA诊断颈动脉狭窄的敏感性及特异性
14、 （ ) 狭窄程度 合计 无狭窄 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄 闭塞 敏感性 100 100 100 100 100 100 特异性 100 85.71 90.91 90 75 96.04 计学意义。 3讨论 2结果 3D CEMRA是通过静脉注射顺磁性对比剂，明 对 23例患者的 3D CEWRA影像资料进行评 显缩短血液乃弛豫时间，使血管信号明显増高，同 788 临床放射学杂志 2012年第 31卷第 6期 图 1 DSA示左侧颈内动脉起始段重度狭窄图 2与图 1同一患者 MRA的 MIP 图。血管狭窄部位（丨）及程度与 DSA显 示 一 致 图 3 DSA示左侧椎动脉起始 段形态正常，
15、未见狭窄图 4与图 3同一患者 MRA的 MIP图。示左侧 椎动脉起 始部中度以上狭窄 （ T) 时配合快速梯度回波扫描技术，在对比剂经血循环 到达靶血管的短暂时间内完成容积数据的采集，使 靶血管显像的扫描技术。由于采用 3D采集数据 时，在层面编码和相位编码方向上均先行填充 K空 间的中心区数据，使得扫描前 10%的时间内采集到 的数据填充于 K空间的中心决定图像对比的部分， 因此可以延长扫描时间增加分辨率和提高信噪比， 而无需担心静脉血管的污染。由于快速梯度回波扫 描中采用的 TR时间很短，远小于背景组织的纵向 弛豫时间，产生饱和效应，造成背景组织的信号减 低，从而与血管产生 良好对比，减
16、少伪影的产生。 3D CEWRA能够显示无失相位的血管腔图像，对扭 曲、分叉及病变血管均能真实地显示，不受血流速 度、方向及血流状态的影响。本研宄中 23例 230个 节段血管除 3个节段显影不佳外，均获得符合临床 诊断要求的高质量的颈部血管图像。 主动脉弓上动脉粥样硬化所致的血管狭窄是缺 血性脑卒中的主要危险因素。目前，临床针对中度 以上狭窄患者建议积极地外科干预 5，如内膜剥离 或支架置入术等，因此对颈部动脉狭窄部位及程度 的准确评估是非常必要的。 3D CEMRA 次性注 射少量对比剂即可获得整个颈部动脉系统 的优质图像，该检查受主观因素影响较少， 扫描速度快，可重复性高，能从任一角度观
17、 察血管的 3D图像，避免了血管的重叠，具 有很高的扫描分辨率和时间分辨率，能够 准确诊断颈部动脉狭窄，基本能够替代创 伤性的 DSA检查 6 7。本组 23例患者共 227个节段血管的狭窄部位及狭窄程度与 DSA检查有高度相关性，诊断敏感性及特 异性均接近或高于国内外相关报道 M。 这可能是由于采用了高分辨率薄层扫描， 使颈部动脉血管形态显示更加清晰有关。 由于本研究选取的患者大部分有明确的 TIA病史，所以病变动脉狭窄程度较高，从 而更易被 MRA检出。由于患者样本数较 少，可能会在一定程度上影响统计学结果。 本研宄中 3D CEWRA存在不同程度 过度评价血管狭窄程度的现象。笔者认为 可
18、能与以下原因有关：头颈部血液循环速 度非常快，要得到高质量的 3D CEWRA 颈血管图像，就需要严格把握对比剂首过 颈动脉的时间窗，准确测得对比剂到达靶 血管的浓度峰值时间，因此准确把握扫描 延迟时间是关键。本研宄扫描均采用透视法观察主 动脉弓处，当有对比剂流过时立即触发扫描，其极易 受主动脉弓的搏动伪影及扫描者 主观性因素的影 响。由于扫描触发较晚，对比剂峰值时间落在 K空 间采集外围，错过了最佳时间窗，致使本组中 3个节 段的血管显影不良，图像达不到诊断要求，同时存在 的静脉污染及背景组织强化，也影响了对于其他血 管的观察。小剂量团注测试技术能够准确推算出 3D CEMRA的扫描延迟时间
19、，制定个性化的扫描延 迟方案，能够获得靶血管最大的血管组织对比 1， 避免静脉的重叠，获得高信噪比的动脉血管图像，弥 补透视法扫描的不足。本研宄中过度评价最多的是 血管腔轻度至中度狭窄，通过修正对比剂注射流率 或使用高浓度、高弛豫 率对比剂，可进一步提高靶血 管信噪比及图像质量，有助于对轻中度狭窄程度的 判断 11。本组 3D CEWRA过度评价了 1处血管闭 塞，回顾分析其闭塞远端仍可见开放的血管，可能是 由于重度狭窄区域血流速度减慢或产生涡流，从而 加剧了狭窄段信号不均匀，局部信噪比明显下降，从 而过度评价了血管狭窄程度。通过增加对比剂的注 临床放射学杂志 2012年第 31卷第 6期 .
20、789 血管信噪比，避免过度评价狭窄程度情况的出现。 常规 3D CEWRA只对动脉期图像进行 MIP及 VR等方法的重组，对血管狭窄部位及狭窄程度进 行判断。有研宄表明虽然动脉期图像显示血管较 好，无静脉重叠，但与静脉期显示不一致率高达 26.5% 12。受对比剂流量、流率的影响，动脉期对 比剂与血液可能混合不充分，造成对比剂血浓度分 布不均匀，影响靶血管的信噪比及图像质量，在动脉 期易过度评价血管的狭窄程度。由于左侧颈总动脉 直接起源于主动脉弓，而左侧椎动脉是左锁骨下动 脉的第一分支，所以这种现象在这两支血管起始段 发生率更高。本研宄中 3D CEWRA显示 2例椎动 脉起始部狭窄，而 D
21、SA显示正常，对其 3D CEMRA 延迟扫描图像进行多平面重组，虽然受静脉重叠影 响，但是结合原始图像还是能够显示其中 1例椎动 脉开口形态正常，而另 1例的椎动脉起始段狭窄仍 然存在。因此在 3D CEWRA扫描时要进行多期扫 描，仔细分析各期图像才能不断提高诊断的准确性。 血管痉挛是颈部血管 DSA时较常见的并发症。 目前，对于血管痉挛多采用术前预防性用药 13，缓 解血管的痉挛状态，起到一定舒张血管的作用，尤其 是对于轻中度狭窄的血管节段， DSA可能会低估血 管的狭窄程度，或出 现假阴性结果。 DSA多采用选 择性插管，高压注射对比剂可能导致靶血管近端血 管腔压力较其他部位高，这也可
22、能会产生一定程度 血管扩张的效果，从而低估血管狭窄程度。同时对 于一些偏心性的血管狭窄， DSA在非切线位摄影时 同样存在低估颈动脉的狭窄程度的情况。本研宄中 存在多例 3D CEWRA过度评价血管轻中度狭窄的 情况可能与这些因素有关。 3D CEMRA检查前给 予患者适量的血管解痉剂或短期复查 MRA能否增 加其与 DSA结果的一致性有待临床进一步证实。 总之 ,3D CEMRA是目前公认的无创性血管检 查的主要影 像学技术，本研宄分析结果显示 3D CE- MRA对 颈 部 动 脉 血 管 狭 窄 位 置 的 判 断 及 分 度 与 DSA具有良好的一致性，而且 MRA安全无创、无放 射性
23、，无需使用大剂量肾毒性对比剂，可以很好地显 示颈部动脉病变，具有重要的临床应用价值。 参考文献 1王桂红，王拥军，姜卫剑，等 .缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的 分布及特征 .中华老年心血管病杂志， 2003， 5:315 2 Willinsky RA, Taylor SMTerBrugge K, et al. Neurologic complica- tions of cerebral angiography: prospective analysis of 2899 procedures and review of the literature. Radiology2003 227 :522
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25、e s : c o n - trast-enhanced MR angiography at 3. 0 T4iighly accelerated parallel acquisition for improved spatial resolution over an extended field of view. Radiology, 2007,242:600 5 Mayo Asymptonmatic Carotid Endarterectomy Study Group. Results of a randomized controlled trial of carotid endartere
26、ctomy for asymp- tomatic carotid stenosis. Mayo Clin Proc 1992,67 :513 6 Wright VL, Olan W, Dick B, et al. Assessm e n t o f C E - M R A f o r r a p i d detection of supra-aortic vascular disease. Neurology,2005 65 :27 7 Remonda LSenn P Barth A,et al. Contrast - enhanced 3D MR angi- ography of the c
27、arotid artery： comparison with conventional digital subtraction angiography. AJN R200223 :213 8陆建平，刘崎，何新红，等 .三维对比剂增强 MR血管成像对颈动 脉病变的诊断价值 .中华放射学杂志， 2004,38:76 9 Catalano CLaghi APediconi Fet al. Magne t i c r e s o n a n c e a n g i o g r a - phy with contrast media in the study of carotid arteries. Radiol Mid (Torino) ,2001,10:54 10朱华勇，丁建荣，汪军峰，等 .1 ml剂量团注试验在椎动脉 CE- MRA的应用分析 .医学影像学杂志， 2007,17:1368 11耿才正，丁建荣，樊树峰，等 .椎动脉增强磁共振血管造影少量对 比剂预注射试验分析 .中华放射学杂志， 2006,40:647 12陈方宏，袁建华，李玉梅，等 .三维对比增强颈部动脉 MRA动脉 期及延迟期影像分析 .医学影像学杂志， 2011， 21:23 13郭启勇 .介入放射学 .北京 :人民卫生出版社， 2000,8 (收稿 :2011 - 12-26 修回 :2012-02 -26)