ECMO回路血量引流不足的管理 附体外膜肺氧合(ECMO)技术的使用管理培训.docx

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1、ECMO回路血量引流不足的管理关键词:体外膜肺氧合,ECMO,引流不足介绍虽然体外膜肺氧合(ECMO)病例数量持续在增加1, 2,但接受ECMO支持 的患者管理在技术上仍然具有挑战性2, 3o医源性损伤是一些并发症和不良预 后的潜在原因4-7。引流不足,是由于离心泵前负荷的限制,导致回路中的血流 量减少,这非常普遍,但目前在治疗管理上还没有达成共识。我们根据生理学, 提出了一个针对ECMO引流不足的管理流程。生理学离心泵和自然心脏的生理学相似,也存在前负荷依赖性,因此,当静脉回流 到ECMO引流管的血量与引流管端口的引流压力不匹配时,ECMO回路中的血 流就会受到影响。这二者关系是基于Hage

2、n-Poiseuille方程建模的:AP = 8 Q A/tt r4其中4P是引流套管内的压力下降,Q是血流量,n是血液粘度,L是引流 管长度,r是引流管半径。正常情况下,静脉回流到引流管内的血量随着引流管内的压力下降(ZXP)的 增加而增加,以保持一定的平衡。当静脉回流血量落后于引流管内的压力下降时, 就会导致引流不足。非刚性血管的塌陷,包绕于引流管端口周围,导致引流孔的 阻塞和血流的消失。随着静脉回流血量的重新积累,血管恢复到其自然状态,血 流又恢复。病因学当静脉回流血量不足或引流压力过负时,就会出现引流不足。静脉回流不足静脉回流到引流管的血量减少的病因有:低血容量、血管扩张、Valsal

3、va动 作(吸气后用力屏气)和引流管流入端梗阻。静脉回流也可能取决于套管的位置 和引流血管的容量。置于下腔静脉(IVC)的引流套管,静脉回流可能受到腹内高 压(IAH)的影响;置于上腔静脉或右心房的内的导管,静脉回流则可能受到胸内 压或心包压力增加的影响。引流压力过负引流压力过负,是由于泵的转速相对于流入阻力和血流量来说过高所致。这 可能是医源性的,当泵速设置得高于实际需要的速度时,或者根据实际需要,对 于支持不足的患者,为了增加支持的血流量而增加泵速时,就会出现引流压力过 负。在合并有静脉回流不足的情况下,引流压力过负的现象会加剧。发生引流不足的时间点在ECMO启动后不久就发生的引流不足,可

4、能是由于血管扩张(例如,血 液暴露于ECMO回路8),或插管的问题(例如:套管尺寸过小或套管位置不对 或血管损伤)。在随后的ECMO支持过程中出现引流不足,则可能与患者躁动(由 于浅镇静)或血容量减少有关。诊断当离心泵的前负荷减少导致引流管的血流量发生变化时,就很可能是出现了 引流不足。临床上,可能会出现引流管跳动,这种现象有不同的词语描述,“颤动”、“咔嚓音”等。引流压监测是有意义的,但目前还缺乏一个有证据支持阈值, 限制了把它当作“金标准”来使用9。引流管内稳定的负压具很好的耐受性, 但出现压力波动时,可能会导致气泡形成和溶血10。在没有这些刚性指标的情 况下,当增加泵速而血流量不能相应增

5、加时,就可以诊断存在引流不足。管理虽然引流不足的差异是广泛的,但大多数参考文献都推荐液体负荷状态的管 理作为一线管理11, 12。最近的数据表明,液体正平衡与ECMO持续时间的延 长和存活率的下降有关13-15,还需要全面的更有针对性的管理方法(图1)。图1.引流不足的管理流程。引流不足的管理应旨在纠正静脉回流血量与引流管口压力之间的不匹配。第 一步就是降低泵的转速,直到血流量稳定。降低泵速后,如果可以对病人保持足 够的支持,则应保持较低的泵速;否则,可以尝试再次增加泵速,同时监测是否 还存在引流不足。值得注意的是,泵的转速应滴定保持在增加泵速不再获得更高 血流量的转速水平以下。临床上,要积极

6、寻找引起明显引流不足的病因,并予以解决。对于表现为躁 动或咳嗽的患者,应考虑治疗潜在原因;如果其风险超过间歇性引流不足的风险, 则可能需要镇静。从泵头到套管,对ECMO回路进行仔细检查,可以识别管道 或引流管是否存在阻塞。临床上,应酌情评估是否存在隐匿性出血、血管扩张、 张力性气胸、心脏填塞、腹腔内高压和引流管错位等。对于持续存在引流不足的患者,应进行液体反应性评估。若患者存在容量反 应性,Trendelenburg体位(仰卧头低脚高位)是有助于判断解决是否血容量引起 的引流不足的,在液体冲击之前,应考虑作为一种临时的操作手法进行判断。随 后的液体复苏应以临床反应为指导,一旦达到血容量充盈状态

7、,则应停止补液。临床上,尽管导致明显引流不足的病因已治疗处理,并且已达到了容量充盈 状态,同时也没有隐匿性套管血栓形成,但引流不足还仍持续存在,那么就可能 是引流管径太小,不能满足支持血流量的需求。在这种情况下,应考虑另外再放 置一根引流管。预防由于在ECMO插管前,预测血流量的需求存在困难,我们建议从患者的假 定需求为基点,选择口径更大的引流套管(例如:对于低氧性呼吸衰竭患者通常 选择25-29F的引流管),这样在较小引流负压下就可以提供所需要的血流量支 持。股静脉引流套管应插入足够的深度,通常要进入到右心房或下腔静脉,并确 保其近端引流孔不位于骼静脉内。应根据患者的病情需求去滴定ECMO的

8、支持 力度;随着自主呼吸或心功能的恢复,ECMO的血流量应相应减少,将引流压 力限制在所需的范围内,同时保持最低的血流速度以避免ECMO回路凝血。结论随着ECMO的使用日益广泛,确实需一种系统的方法来管理复杂的技术问 题(如:引流不足),是改善患者预后的关键所在。体外膜肺氧合(ECMO)技术的使用管理培训摘要管理培训是指各种以提高企业及政府机构管理者组织管理技能为目 的的教育活动。自1970年体外膜肺氧合技术(以下简称“ECMO技术”)开始使 用以来,彻底改变了重症监护室对于患者的支持疗法方式,可以在常规治疗失败 的情况下为患者提供心肺支持治疗,同时ECMO治疗方法还减少了患者对于有 创机械的

9、依赖,防止气压伤并让心肺得到休息。因此,文章主要对ECMO技术 在临床中的使用培训与管理进行探讨,对管理培训概念及相关理论进行论述,随 后分析指出ECMO在临床中的使用培训与管理,以此来提高临床上对ECMO的 应用效能,提升重症监护室患者诊疗质量。关键词ECMO;使用培训;管理培训管理培训主要是管理知识、管理技能和态度的培训。管理培训可以帮助企业 获得管理的方法,来改变企业经营和管理上的一些不足之处,为企业的长远发展 服务。自ECMO即体外膜肺氧合治疗技术应用以来,医生对心脏呼吸系统或心 肺功能不全的支持治疗看法发生改变。ECMO治疗可以分为心肺呼吸或心肺不 全的患者提供数天的支持治疗,该技术

10、在1974年报道以来大范围普及,从2016 年到2011年,全球对ECMO技术的使用率就提升到80%以上1。典型的ECMO 主要由血泵模式、冲氧器等一系列设备组成,该设备涉及体外循环,直接使用氧 合器从血液中去除二氧化碳,在氧合后的血液会被输送至患者体内,以减少呼吸 机使用,避免患者肺受损可能性,经研究指出ECMO技术可以有效降低死亡率。一、管理培训及相关理论概述(-)管理培训概述管理培训是一个组织学习活动和提高学习效率的过程,是企业管理者和培训 专家依据组织战略目标制定培训政策、筹划培训项目,并付诸实施的过程。管理 培训理论主要包括培训分析理论,即组织分析、任务或经营分析和人员分析;培 训评

11、估理论,即著名的柯克帕特里克评估模型;终身培训理论,应将培训工作变 成一个长期行为,以适应未来发展。管理培训理论内涵丰富,文章主要对其中的 三个理论进行论述2。(二)相关理论概述首先是学习组织理论。学习组织理论提出学习型组织是创新与发展并进的组 织,组织内部的各成员通过不断学习,扩大学习领域,提升其发展水平,所有成 员都可在该组织内部实现自我突破、自我提升,提高其自身逻辑思维能力,推进 自身全面发展。其次是成人学习理论。该理论把成人学习理论定位为帮助成人进 行学习的科学,认为成人学习与儿童学习不同,不可直接采用儿童学习理论来运 用到成人学习中,需要使用更加具有能动性的学习方法来帮助成人学习3。

12、最 后是人本主义学习理论。国外心理学家从自我实现和人性两点出发,提出人本主 义学习理论。该理论要求企业在员工培训过程中要注重情感在培训中发挥的作 用,要做有意义的培训,让员工情感成为促使其提升自我能力的重要动力。二、ECMO的使用培训与管理经过上述理论分析初步得知培训管理的概念、基本内容以及ECMO,在下 文将结合上述论述,提出ECMO的使用培训与管理方案,为ECMO的有效使用 提供助力。通过分析ECMO使用要点,下文具体论述将结合管理培训理论,针 对ECMO使用注意事项与常见并发症预防培训等几个层面进行论述,具体培训 项目以及培训过程如下。(一)血流量及抗凝监测项目培训方案使用ECMO技术进

13、行治疗,涉及血流量以及血液抗凝,要求医疗人员时刻 对血流量及抗凝情况进行监测。具体培训步骤如下,在血流量监测方面,医疗人 员需要定期观测泵前的压力,测量由静脉输出血液的压力,以反映静脉引流是否 通畅。一般来讲,泵前压力在30mmHg以内,如常见的导管抖动、血流量下降、 压力增大都体现为引流不畅。若ECMO在运作中出现引流不畅情况,极有可能 出现溶血问题。若出现溶血问题,且发现泵前压力超出正常范围,可能是在导管 插入过程中导管位置插入不对、ECMO机器设备容量不足。当已经出现泵前压 力问题,应立即对泵前压力问题产生的原因进行分析,并及时解决;当出现溶血 问题,除对泵前压力进行检查之外,还需要对氧

14、合器的压力进行检测,一般来讲 在正常运行状态下,氧合器的压力不超过300mmHg,过高的氧合器压力可能导 致氧合器内部出现血栓问题,若血栓问题较为严重,需要立即更换氧合器,以保 障ECMO治疗的顺利进行。止匕外,在日常管理过程中值班护士以及值班医生应 在第一天以每小时一次的频率对ECMO设备的运行进行监测,尤其是泵前压力 以及氧合器压力。在一天之后需要以每三小时一次的频率记录泵前以及氧合器的 压力。在血液抗凝监测方面,进行ECMO治疗时患者的血液需要与大量非生理性 的物质进行接触,因此需要对患者进行全身的抗凝治疗,避免血液凝固影响治疗。 在抗凝治疗中,医疗工作者必须密切关注抗凝值,及时调整肝素

15、用量,预防血栓 的出现。具体的血栓处理方法是:置管前期,在患者的静脉处注射100U&G的 肝素,并在ECMO治疗期间,每小时注射30U&G60U&G的肝素,同时需要 对ECMO的运行情况进行监测,具体的监测频率为每6小时一次,根据监测中 的数值变化来调整肝素用量,使该数值维持到180220之间。当出现出血情况, 需要将数值控制在140160之间,在该过程中可以使用多功能的凝血检测仪器 进行检测。为了不影响检测效果,需要抽取患者的静脉血进行检测,仪器检测完 成后会自动生成检测结果。(二)檄械通气及气道监护项目培训方案使用ECMO技术进行治疗可以满足呼吸衰竭以及心肺部功功能不全的患者 机体内部的氧

16、合需要,ECMO治疗前期需要使用保护性的通气策略,同时需要 尽快停用镇静药物以避免出现痰液引流或肺不张。首先需使用能够充分发挥患者 自主呼吸能力的治疗模式,例如双水平镇压通气压力、支持通气等,保持氧浓度 在50%,由责任护士以及治疗师密切关注患者的呼吸以及血氧饱和情况,每4 小时监测血气指标,根据指标结果调整参数值,密切关注患者的潮气量、气压峰 值等数值。如果出现数值波动需立即通知主治医生予以治疗,以避免并发症情况 的发生。如果出现呼吸急促的问题,应立即遵从医嘱,使用镇静剂,将患者的呼 吸频率控制在每分钟30次以下。(三)并发症预防及管理项目培训方案具体来讲,使用ECMO技术后可能产生的并发症

17、主要包括以下几种:第一 种是患者出血。一般来讲,在使用ECMO技术后,气管切开的部分会有明显的 渗血,置管的位置也会出现出血,需要使用湿棉签蘸取凝血酶粉涂于气管、切开 位置或穿刺位置,同时进行局部压迫止血。第二种是栓塞的发生。为避免血栓发 生,在交班时需要对患者的整体情况进行评估,预防患者脑血栓情况的发生,并 每46小时观察ECMO系统内部是否出现血栓,应使用听诊器或手电筒对 ECMO设备外循环管路以及循环泵进行检查。在目视条件下,若ECMO外循环 管路出现深色块且该色块不随着血液的移动所移动,则表明ECMO的循环系统 内部已经出现血栓问题,若该血块为5毫米以上,则需要更换ECMO循环设备。

18、第三种是溶血问题,溶血问题是使用ECMO技术进行治疗时的常见问题,为避 免溶血问题发生,值班护士以及值班医生需每46小时对患者的尿液颜色进行 监测,如果患者尿液出现血色或深茶色时患者身体内部极有可能已经出现溶血问 题,需要立即通知医生予以解决。除观测患者的尿液颜色之外,也需要对患者的 血红蛋白浓度进行监测,以避免溶血问题危及患者生命。当出现溶血问题后,需 要立即装寸患者所使用ECMO血液循环系统中的氧合器予以更换,严重时需要对 循环血浆进行更换。第四种是患者感染。当出现感染情况时,需要将患者放置于 单人病房,并采用换风装置,保持空气干净整洁,并加强消毒隔离,限制人员走 动,避免交叉感染。同时在

19、ECMO技术使用过程中需要保障管路穿刺装置以及 各种具有创面操作的干净整洁,坚守无菌原则。在导管穿刺部位需要每天两次使 用消毒液进行螺旋消毒,消毒完成后需要用无菌薄膜覆盖。当出现出血情况时, 需及时更换敷料保持患处的干燥无菌。如果患者出现痰粘稠、咳嗽差等问题时, 需要使用纤维支气管镜进行吸痰,防止黏痰瘀滞、肺不张、肺部感染等问题发生。 同时需要谨遵医嘱,使用预防性的抗生素进行预防,避免患者感染。(四)日常基础护理项目培训方案为保障ECMO技术治疗的顺利进行,需要对患者进行适当的移动,但由于 ECMO技术在治疗时要求该移动幅度不应过大,所以医护人员应在不影响患者 血流量以及ECMO技术顺利进行的

20、前提下,每24小时一次为患者翻身。为防止 患者出现褥疮问题,需要在ECMO治疗技术开展前期在患者的足根、肩肘等骨 突位置增加保护贴,在患者身下使用防止褥疮发生的床垫,及时清洁患者床垫, 保证床垫干燥整洁,避免出现感染问题。由于在ECMO技术使用期间要在患者 全身注射肝素,为预防口腔鼻腔的感染,需要每天两次对患者的鼻腔、口腔用棉 签蘸取温水进行清洁,同时适用漱口液每天两次对患者的口腔进行冲洗,在操作 时需要轻柔,避免出现鼻损伤、口腔损伤。由于使用ECMO技术需要运用到通 气管道,为避免对气管造成损伤,需要使用多功能的口咽通气管道进行插管4。(五)管路管理项目培训方案使用ECMO技术进行治疗,需要

21、对ECMO技术的管路进行管理:首先在管 路刺入方面,在注入患者静脉以及颈内静脉管后,需要在皮肤1015em的位置 进行导管穿刺,导管栓塞完成后,需要对穿刺位置进行缝合,以保障导管位置固 定,同时在穿刺位置使用无菌布进行遮盖。在ECMO技术使用过程中,需要有 责任护士每天对ECMO的缝线位置进行换药、检查,避免导管位置移动,同时 测量导管的外露长度,避免出现导管插入过深,进而影响ECMO治疗的顺利进 行。其次在患者进行体位更换前,需要首先检查导管的位置,随后由35名护 士帮助患者进行体位更换,这里的体位更换主要是指侧翻5。在更换过程中, 需要注意避免导管脱落,如果患者在体位更换过程中出现异动,可

22、以使用约束带 对置管位置进行保护性约束,若躁动过大,必要时可以在有医嘱的情况下使用镇 静剂进行镇定。最后尽量不要在导管内部操作,如果需要在导管内部进行操作, 则需在操作前停止血泵,关闭导管后再进行操作。三、结语文章主要对ECMO技术的使用培训与管理进行探讨,经过分析得知ECMO 技术在日常使用中需要注意的问题较多,为此需要加强对值班医生以及护士 ECMO技术的培训,帮助护理人员积累技术经验,减少ECMO技术并发症发生 频率,提高治愈率,从而为心肺衰竭以及呼吸衰竭患者的进一步治疗提供机会。参考文献:山强苑莹.现代企业培训中的通用培训理论研究综述J.当代继续教育, 2013, 31 (04): 26-28.2邹兰娟,宋亚敏,凌云.5例儿童心脏移植术后应用ECMO辅助的护理J. 护理学报,2021, 28 (12): 62-64.张星,西方员工培训理论:从传统到现代J,中国城市经济,2011 (15): 309-310.4巩亚琴,支萍,钱金枝.体外膜肺氧合在重症心脏病患者术后的护理管理 体会J.当代护士 (中旬刊),2021, 28 (05): 47-49.5杨淳,徐永昊,席寅,等.Workshop教学法在ECMO技能培训中的应 用J.医学理论与实践,2020, 033 (005): 850-852.

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