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1、临床督查组运行病历质量管理内容项 目项目检查内容A完整性1.首页不得空格或应写 TCD编码准确2.出院小结一般项目，简要病史及体征，主要化验及特殊检查，入出院诊断；住院治疗情况、手术日起和手术名称、出院时情况出院医嘱及随访3 .入院记录一般项目：姓名、年龄等12项。病史：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史体格检查：四大生命体征、全身状态、皮肤粘膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、肛门生 殖器、神经系统、专科情况、辅助检查、病史摘要、初步诊断。4.病程记录符合时限要求首次病程包括诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划目炳八日见证页体检和检验的重要发现诊疗措施和效果病情分析上级
2、医生意见1 .能体现三级医生查房2 .检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对 重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见 应记录在病程记录中。手术前后记录（手术记录要求手术者记录与签名） 转科（入、出）记录（转科记录单并符合要求） 交接班记录疑难病例讨论记录家属情况反映出院或死亡经过5.其他记录术前后小结麻醉记录（含手术安全核查、交接）手术记录护理记录（特护、重护、术后护理、常规护理）各项检查报告单医嘱单三测单会诊单（时间、记录、签字符合要求）死亡讨论记录B准确性1.诊断准确完全符合：入出院第一诊断相符，手术前后诊断相符。大致相符：出院第二诊断与入院主要诊断相符。不符合：出院第一、第二诊断与入院主要诊断均不相符。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据C质量与安全1 .指南规范病程记录中体现指南规范的要求，路径与单病种病人符合规范要求检查抗菌素使用或更换病程记录是否有分析说明肠道外营养疗法符合要求激素类药物及血液制剂使用符合要求肿瘤化学治疗药物使用符合规范，肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临 床医师和临床药师通过病例讨论确定（有药师会诊记录）2.病情评估首次病情评估治疗后再评估手术及其他风险评估3.危急值及时记录 及时处理 处理后评估4.知情同意该有的各类知情同意（含拒收红包协议），内容完整，签字规范D 其1.复制存在复制现象2 .整洁性