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附件11广乡.为定点零倍药由建更申潴表药店名称所在区县地址邮政编码法定代表人身份证号联系电话企业负责人身份证号联系电话注册类型经营方式统一社会信用代码药品经营 许可证号许可证有效 期至年 月曰经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计申请信息变更 内容变更项目原信息变更后信息申 请 承 诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医 疗保障定点零售药店信息变更，并郑重承诺：本店不存在零售药店医疗保障定点管理暂行办法广东省零售药 店医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定 的不予受理定点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假 成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年 月日