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1、工程名称施工单位项目负责人专业分包 单位项目负责人桩号施工进度序 号检查 项目检查内容与要求检查结果1资料编制专项方案，开挖深度超过16m的，须有专家论证 报告，并按规定报有关部门审批气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录有安全操作规程、方案交底及安全技术交底记录2井孔 周边 防护护壁高于地面200mm及以上井孔周边有防护栏杆，防护栏杆高度不应小于0.8m孔口周边1m范围内不得堆土成孔后有盖孔板3井内 防护井内有半圆型安全防护板井内有上下应急钢爬梯上下联络信号明确4送风送风管、设备数量满足要求并性能完好风管材质符合要求不破损施工过程坚持送风5护壁及时浇筑护壁混凝土护壁拆模应经工程技术人员同意
2、6井内 作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须上井人工挖孔桩防护验收表（续表）序号检查项目检查内容与要求检查结果7气体测试 与急救配备合格有效的气体检测仪器及活体检测有经培训的急救人员及器具（带氧气的防毒面具等）8现场 照明井孔内使用12V安全电压照明井孔内照明亮度满足要求井孔内使用防水电缆和防水灯泡，电线无老化或绝缘损坏 并绑在绝缘子上9电箱配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流5mA电箱配置正确10施工机具施工机具性能完好，并有可靠的保护接零，安全装置应齐 全、灵敏可靠传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求11其他验收结论验收日期：参加 验收 人员施工单位专业分包单位监理单位专项方案编制人（签名）：项目技术负责人（签名）：项目负责人（签名）：专职安全员（签名）：企业技术负责人（签名）：（项目章）专项方案编制人（签名）：项目技术负责人（签名）：项目负责人（签名）：专职安全员（签名）：企业技术负责人（签名）：（项目章）专业监理工程师（签名）：总监理工程师（签名）：（项目章）注：1.危大工程应由企业技术负责人或授权委托的专业技术人员进行验收。2.危大工程必须由总监理工程师参与验收及签名，其他工程可由专业监理工程师参与验收及签名。