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1、调查人员:校核人员:调查日期:工程名称工程标段风险对象名称风险对象编号周边环境风险对象类 别建（构）筑物；地下管线；桥梁；隧道；口道路；其它:O风险对象地理位置周边环境风险 源基本情况填表说明：1、如风险对象为建（构）筑物，需调查的资料如下：建（构）筑物名称、修建年 代或竣工日期、竣工图纸情况、产权人或管理单位及电话、建设、勘察、设 计、施工等单位信息、使用现状、地上层数、地下层数、地面高度、基础埋 深（标高）、结构形式、基础型式、地基变形允许值、沉降观测值等。2、如风险对象为地下管线，需调查的资料如下：管线名称、修建年代或竣工 日期、竣工图纸情况、产权人或管理单位及电话、建设、勘察、设计、施
2、工 等单位信息、使用现状、管线材质、管线规格、埋设方式、埋深（标高）、施工 方法、管节长度、接口形式、节（阀）门或检查井位置、载体特征（压力、流量、 流向）、特殊要求等。3、如风险对象为桥梁，需调查的资料如下：桥梁名称、修建年代或竣工日 期、竣工图纸情况、产权人或管理单位及电话、建设、勘察、设计、施工等 单位信息、使用现状、结构形式、桥宽、桥长、跨度、基础型式、桩径、桩 长、地基变形允许值、沉降观测值等。4、如风险对象为既有隧道，需调查的资料如下：隧道名称、修建年代或竣工 日期、竣工图纸情况、产权人或管理单位及电话、建设、勘察、设计、施工 等单位信息、使用现状、结构形式、施工影响范围内隧道基本
3、情况（渗漏量、 管片裂缝、道床裂缝、变形缝、平、纵断面、轨道几何形位等）、隧道变形允 许值、隧道变形观测值等。5、如风险对象为既有道路，需调查的资料如下：道路名称、修建年代或竣工 日期、竣工图纸情况、产权人或管理单位及电话、建设、勘察、设计、施工 等单位信息、使用现状、是否封路、车辆荷载、路基型式、路基变形允许值、 沉降观测值等。其它风险对象参照要求提供类似基本信息。风险对象与地下工程 空间关系示意图附录盾构法工程常见周边环境风险因素及风险事件施工阶段风险因素可能导致的周边环境 安全风险事件盾构始发始发井的结构和支护不当；始发时前方土体加 固不当、失效；盾构后靠及支撑系统自身强度 不足或盾构推
4、力过大工作井塌方、涌土或失稳， 诱发周边环境沉降、变形超 限盾构推进盾构施工参数设置不合理；诱发地表隆起或沉陷，甚 至发生隧道塌方事故工作面前方出现地层空洞若由于可燃气体引起的，可 能引发爆炸事故管片拼装管片自身强度、精度不够，抗渗漏等级不够； 管片拼装过程中碎裂；管片错台；连接螺栓拧 紧程度不达标管片破损、断裂及隧道渗漏 水，诱发周边环境沉降、变 形超限管片防水失效地下水涌入隧道引起过大 的地表沉陷同步注浆 及二次注 浆注浆压力、注浆量等参数设置不当；二次注浆、 跟踪注浆不及时；浆液质量不合标准造成地表不正常的隆起或 沉陷附录B城市地下工程周边环境风险辨识表工程名称工程标段进展阶段规划阶段；
5、可行性研究；勘察与设计；招标、投标与合同签订；施工参与单位 1、建设单位：；口2、设计单位：； 3、勘察单位：；口4、施工单位：； 5、监理单位：；口6、第三方监测：； 7、其他单位：序号风险 对象 名称风险 对象 编号险象置 风对位风险 因素风险 等级分级 依据处置负责单位备注建设单位设计单位勘察单位施工单位监理单位监测单位123456789 填写人:填写日期:附录C城市地下工程周边环境风险清单表工程名称工程标段进展阶段规划阶段；可行性研究；勘察与设计；招标、投标与合同签订；施工参与单位 1、建设单位：；口2、设计单位：； 3、勘察单位：；口4、施工单位：； 5、监理单位：；口6、第三方监测
6、：； 7、其他单位：风险 等级序号风险 对象 名称风险 对象 编号险象置 风对位风险 类别风险因素备 注I级1-11-21-3 n级2-12-22-3 HI级3-13-23-3 IV级4-14-24-3 编制人编制日期审核人审核日期批准人批准日期附录D 城市地下工程周边环境风险记录表工程名称工程标段进展阶段规划阶段；可行性研究;招标、投标与合同签订；勘察与设计；施工建设单位：；口2、设计单位： 1、3、参与单位 .5、7、勘察单位：；口4、施工单位：监理单位：；口6、第三方监测:其他单位：风险 等级序号风险 对象 名称风险 对象 编号风险 对象 位置风险处置措施负责 单位实施 时间备注I级1-
7、11-21-3 n级2-12-22-3 ill级3-13-23-3 IV 级4-14-24-3 填写人填写日期附录E城市地下工程周边环境I级和II级风险对象处置记录工程名称工程标段风险名称及编号发生位置风险等级风险描述填写人填写日期处置单位口1、建设单位：；口2、设计单位：；口3、勘察单位：；口4、施工单位：；口5、监理单位：；口6、第三方监测：；口7、其他单位：1、风险处置措施2、现场监测与预警签字章（盖章）：年 月曰施工单位审核意见：签字章（盖章）：年 月曰建设单位审核意见：签字章（盖章）：年 月曰勘察审核意见：签字章（盖章）：年 月曰设计单位审核意见：签字章（盖章）：年 月曰其他参与单位
8、参阅意见：签字章（盖章）：年 月曰注：本表由施工单位填写后报送建设、勘察与设计单位，审核中各单位应填写意见。附录F常见周边环境风险对象的风险因素及风险事件风险对象类别风险因素可能导致的风险对象 安全风险事件建（构）筑物既有建（构）筑物受地层加固影响建（构）筑物不均匀沉降、 倾斜、坍塌、影响运营既有建（构）筑物受堆载影响既有建（构）筑物受车站及竖井等明挖 施工影响既有建（构）筑物受盾构、暗挖等隧道施工影响基坑邻近砖混或框架结构建（构）筑物， 无加固、隔离等保护措施建（构）筑物沉降、开 裂、耐久性降低，影响正 常使用下穿、近距离侧穿浅基础砖混或框架结 构建（构）筑物下穿、近距离侧穿桩基础（桩底位于
9、隧 道以上）豉混或框架结构建（构）筑物轨道交通工 程（隧道、车 站）既有轨道交通工程受地层加固影响轨道交通工程不均匀沉 降、开裂、耐久性降低、影响运营既有轨道交通工程受堆载影响既有轨道交通工程受车站及竖井等明挖施工影响既有轨道交通T.程受盾构、暗挖等隧道施工影响基坑邻近既有轨道交通工程，无加固、 隔离等保护措施下穿、近距离侧穿既有轨道交通工程地下管线基坑邻近较大直径（N300mm）热力、煤 气、天然气等有压管线，无保护措施管线沉降、变形甚至爆裂近距离（2m以内）下穿各种较大直径 （300mm）有压管线（如热力管、煤气管、天然气管等）基坑邻近较大直径（N400mm）铸铁给水、排水管线，无保护措施
10、管线沉降、变形甚至渗漏 引起基坑涌水、涌砂、围 护结构变形坍塌基坑邻近较大直径（N400mm）碎给水、排水管线，无保护措施近距离(2m以内)下穿各种较大直径(400mm)铸铁给排水管线近距离(2m以内)下穿各种较大直径(400mm)碎给排水管线横跨基坑的有压、给排水管线，虽采取 迁改措施，但迁改后仍距离基坑较近， 无保护措施管线沉降、变形甚至渗漏桥梁基础既有桥梁基础受地层加固影响桥基不均匀沉降、倾斜、 坍塌、影响运营受堆载影响的既有桥梁基础既有桥梁基础受车站及竖井等明挖施工影响既有桥梁基础受盾构、暗挖等隧道施工影响基坑邻近桥梁基础，无加固、隔离等保护措施桥基沉降、开裂、耐久性 降低，影响正常使
11、用下穿既有桥梁，桥基位于隧道施工强烈 影响区道路既有道路受地层加固影响路面不均匀沉降、变形甚 至开裂，影响运营既有道路受堆载影响既有道路受车站及竖井等明挖施工影响既有道路受盾构、暗挖等隧道施工影响下穿既有高速公路、铁路干线下穿父通繁忙的市政道路邻近交通繁忙的市政道路附录G 常见工程周边环境风险表附录GO1明（盖）挖法工程常见周边环境风险因素及风险事件设计方案或工 程措施风险因素可能导致的周边环境 安全风险事件围（支）护结 构锚杆（锚索）较长，其设置未充分考虑 周边环境情况，如邻近地下室等周边环境破坏，或超出建筑 红线，影响后期的邻近工程 施工基坑放坡支护时坡面及坡顶的护坡措 施不当边坡变形、开
12、裂、坍塌荷载或边界条件非对称，计算模型未能 反映实际情况影响周边环境正常使用，或 周边建（构）筑物变形过大受相邻在建基坑开挖影响，未考虑相互 开挖顺序或未采取相应措施或计算模 型未能反映实际情况地下水控制围护桩桩间、地下连续墙接缝处止水措 施不合理，止水效果差影响周边环境正常使用，或 周边建（构）筑物变形过大止水措施受承压水影响较大，止水措施 不合理，止水效果差降水、排水方案未充分考虑水文地质条 件，不合理周边环境沉降、变形大，或 水位降不下去地层加固地层加固使周边环境（建筑物、构筑物 轨道交通工程、地下管线、桥梁基础、 道路等）受到影响周边环境不均匀沉降、倾斜、坍塌、影响运营土方开挖土方开挖
13、方案（如分层开挖厚度等）对 地层、周边环境的适应性周边环境沉降、变形超限土方开挖方案在实施时可能导致基坑 边坡坡顶附加荷载过大基坑失稳进而诱发周边环境 破坏土方开挖方案导致钢支撑不能及时架设采用“中拉槽”方式开挖，未设置试挖段， 未有针对性的监测方案施工阶段风险因素可能导致的周边环境 安全风险事件竖井施工竖井设计不合理；竖井围岩地质松散；竖井突 泥涌水；超挖；欠挖；竖井锁口梁浇筑质量差； 支护不当竖井坍塌，进而诱发周边环 境破坏未探明地下管线及其障碍物分布情况地下管线破坏超前支护地质勘察不准确，支护方法选择不当；超前支 护设计不合理;小导管材质、规格不符合要求； 钻孔点位布置及深度不符合设计要
14、求;施工人 员未按设计要求进行超前支护；周边环境沉降、变形超限钻孔出现渗水现象;注浆完成后浆液强度未达 到规定要求就进行开挖坍塌，进而诱发周边环境破 坏隧道开挖地质勘察不准确；隧道设计不合理；隧道开挖 时，出现强降雨等灾害；隧道开挖时，发生突 泥涌水；支护不及时坍塌，进而诱发周边环境破 坏隧道开挖方法选择不当；临时支撑过早拆除； 隧道超挖、欠挖周边环境沉降、变形超限地下管线复杂，未制定相应的保护、加固措施地下管线破坏初期支护钢筋网片之间搭接长度不符合规范要求,且未 与钢架牢固焊接；初支背后空洞坍塌，进而诱发周边环境破 坏初支不及时；注浆材料的配比、压力等不符合 设计及施工方案要求周边环境沉降、变形超限二次衬砌衬砌强度尚未达到规范要求即进行模板拆除； 灌注过程中，出现跑模现象；坍塌，进而诱发周边环境破 坏防水层保护不到位渗水二次衬砌混凝土密实度低周边环境沉降、变形超限辅助施工监测方案不合理;量测器材及监测点布置不合 理；监测质量差；量测数据分析或反馈不及时周边环境沉降、变形超限施工抽水过量周边地面、建（构）筑物下 沉井点降水施工前未对地下管线位置进行确认地下管线破坏