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中医住培医师病历书写考核评分表病案号:科室名称:测试对象：测试病种:考核内容标准分扣分原因实际得 分一般情况基本信息齐全无错漏1主诉主要症状描述准确，发病时间无错漏4符合主诉书写要求2现病史起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能 的病因20主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚现病史与主诉内容一致其他病史既往史、个人史、婚育史、家族史等项目无遗漏，顺 序正确10有关的阴性病史有反映体格检查中医四诊信息无遗漏15项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确重要体征特点描述完整，表述确切专科情况描述完整，表述确切辅助检查已检查项目无遗漏，描述完整3诊断分析中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实 际情况10对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理诊断中医诊断及中医证型正确、规范、完整10诊断主次顺序无误诊疗计划方案制定正确、完整，针对性强10专家提问结合本病例提3个问题每个问题5分15问题1：问题2：问题3：总分（100分）请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不 合格项应说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述，内容需写进评估指标中，此 处仅做回顾性记录。