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1、瓶装燃气非居民用户燃气设施安全排查表户内 燃气 设施 检查 项目配件检查调压器低压可调式口；中压式（红色）口； 5A式口调压器是否漏气或安装正确是口否口； 调压阀是否与燃气具配套 是口 否口连接管软管购置时间年；状况：老化口；开裂口 软管长度 米；连接胶管是否穿墙、门窗、顶棚、地面 是口； 否口；钢瓶检查钢瓶与灶具距离是否大于0.5米 是口；否口；每天用完气，钢瓶角阀是否关闭是口; 否口；钢瓶是否摆放在密闭橱柜中是口；否口；钢瓶角阀开关是否方便是口；否口；钢瓶规格：50kg只；15kg只；12kg只；5kg 只；存储情况：是否有单独储气间是口；否口 ；通风情况 良好口；差口； 报警器有口；无口
2、；灶具检查灶具类型：自然通风口；中压鼓风口；灶具配件是否老化或漏气 是口；否口；灶具是否有问题（气道受阻、打不着火、红火等现象） 是口；否口；是否有熄火 保护装置有口；无口；连接方式：不锈钢波纹管口；胶管口；镀锌管口；铝塑管口其它口胶管状况：良好口； 漏气口;过长口；老化口；胶管管夹口：有口无口热水器型式：直排式口；强排式口；普通烟道式口；平衡式口；是否燃气专用阀：是口否口安装位置：厨房口；客厅口；卫生间口；其它：连接方式：不锈钢波纹管口；铝塑管口；胶管口 镀锌管口；其它：胶管状况：良好口；漏气口；过长口；老化口；胶管管夹：有口 无口 烟道是否出户：是口；否口；用气场所地上通风口；地上密闭空间
3、口；半地下室口；在公共用餐区域口；其它：是否已安装燃气泄漏报警器 是口否口；燃气泄漏报警器有无3c认证有口无口；液化石油气泄漏报警器安装高度不大于0.3米是口否口是否有自动切断阀门 有口无口；燃气报警是否与自动切断阀门联锁 是口否口；安全管理是否有安全管理制度：有口；无口 人员是否经过培训：有口；无口应急处置是否了解并掌握应急处置措施：有口； 无口用气安全 宣传是否已进行用气安全宣传是口；否口；燃气设施存在问题需要整改的事项如下类别安全隐患内容需整改q安全整改建议类别安全隐患内容需整改q安全整改建议安全提示：漏气未处理严禁使用。漏气处置三步，关闭阀门、开门（窗）通风、室外电话报修（警）， 注意
4、如发生泄漏情况严重请立即疏散人群，远离泄漏区域。软管老化/超期使用/油 污软管更换为硬 管钢瓶存放不具备通风条件移出钢瓶并更 换存瓶位置摆放位置不当须直立使用过长（超过2米）超储（总重量超100KG）应设置专用气 瓶间或减少至 小于100KG 储存量以下过短（小于1米）钢瓶上有异物不能摆放异物暗设离火源太近远离火源穿墙改硬管连接灶具超过8年更换灶具无管夹安装管夹无熄火保护装置请企业或厂家 维修热水 器超过8年更换热水器漏气钢瓶立即停止使 用，请厂家或 供气单位维 修。存在燃烧问题请厂家维修调压阀调压 阀超期或损坏更换胶管/或其它管产品不合格更换灶具安装不当重新安装热水器/锅炉燃气 泄漏 报警未安装报警器应安装报警器报警器安装位置高度距离需宜 为0.3米，距 离泄漏源1燃气报警器无3C认证更换报警器用气 场所地上密闭空间、半 地下室、地下室禁止在此场所 用瓶装液化石 油气公共用餐区域、 大中型商店厨房禁止在此场所 用瓶装燃气安全检查人员：用气单位负责人：地址：用气单位名称:检查日期：年 月 日