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1、老年人生活能力评估报告申请人姓名：评估员签名：电话评估员签名：电话评估日期 年 月 日审核人签名：审核日期 年 月 日评估申请人（监护人）意见：XXX制-1-知情同意书1、本人自愿申请接受能力评估，并积极配合评估工作。2、本人承诺所提供的信息资料真实、准确。3、本人同意对评估过程进行影像采集记录，纳入评估管理档案。申请人/代理人-2-1、基本信息姓名性别职业民族宗教文化程度1 .未受过学校教育2.小学3.初中4,高中/中专技5.大学专科以上婚姻状况1.未婚2.丧偶3.已婚1.离异5.其他身份证号残疾证号固定电话移动电话居住地址监护人姓名关系电话地址经济来源1.退休金2.子女补贴资助3.低保残补
2、4.其他医疗支付1.城镇居民（新农合）2.城镇职工3.全公费4.商保5.全自费居住环境1、地面障碍物2.浴室扶手3.夜灯照明4.台阶其 他1、疏于照护或虐待2.物理约束3.恐惧家人盒照护者2、一般状况生命体征体温 七脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg疼痛有无肢体与 皮肤上臂围cm前臂围cm大腿围cm小腿围cm压疮左有 无右肌力lovett法左上肢右上肢左下肢右下肢备注身高cm体重kg3、病史采集-3-临床诊断确诊时间康复措施用药备注传染病肺结核病毒性肝炎慢性病高血压糖尿病脑卒中肿瘤冠心病骨折帕金森氏病老年痴呆肺心病其他疾病外伤4、意识状态判定意识状态神志清醒，对周围环境警觉继续评估嗜睡，表现为
3、睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时 可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续 入睡择机（分段） 评估昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激（压 迫眶上神经等）时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问， 当刺激减弱后又很快进入睡眠状态择机（分段） 评估昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏 迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可 不进行以下项目的评估）终止评估能力评估工具性量表5、感知觉与沟通能力评估量表裸眼视力/矫正视 力 较好眼为准计分距离远视力表5米能辨清第一行以下视标0分距离远视力表5米1米能辨清第一行视标1分距离远视力表
4、1米0.5米能辨清第一行视标2分视力为辨别指数，距离50厘米，或仅有手动、光感3分光感头照不准或无光感。提供伤残鉴定机构证书4分听力/矫正听力较好耳为准计分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。距离声源6米 处，平均听阈在40-55分贝0分在轻声说话或说话耳语（40分贝声源）距离超过2米时听不清。 距离声源6米处，平均听阈在56-70分贝1分-4-正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到。距 离声源6米处，平均听阈在71-90分贝2分讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。距离声源6米处， 平均听阈大于90分贝3分完全听不见。提供伤残鉴定机构证书4分沟通交流包括非语言沟通无困难，
5、能与他人正常沟通和交流0分能够表达需求及理解别人的话语，做出正确回应，但所需时间 较长1分表达需求或理解他人话语有困难，需频繁的重复解释，回应不 完全正确2分完全不能表达需求或理解他人的话语3分分级0能力完好：视力和听力评为0或1分，沟通评为。分1轻度受损：视力或听力中至少一项评为2分，或沟通评为1分；2中度受损：视力或听力中至少一项评为3分，或沟通评为2分；3重度受损：视力或听力中至少一项评为4分，或沟通评为3分。6、认知与精神状态评估量-5-认知功能测试问题：我说三样东西请您记住，一会请您再告诉我：苹果、手表、茶杯（语 言障碍者可用包含三个物品的图片）请绘制圆形表盘，并且标出时间如：6:1
6、5 （成角线段）；回忆并复述刚才我说 的三样东西（不必按顺序）画钟正确（一个闭锁圆，指针位置准确），在10分钟内完成，或能回 忆出2-3个词0分画钟错误（圆不闭锁，或指针位置不准确），或回忆出0-1个词1分完全不能画，回忆出0个词，或已确诊为认知障碍2分情绪行为有身体或语言攻击行为，行为举止伤害到了他人或以伤害他认为目的。 每月身体攻击行为4次，或每周语言攻击行为7次；情绪低落，少言 寡语，或情绪控制不良，偶有病理性哭笑0分身体或语言攻击行为较频繁，每月身体攻击行为24次，或每周语言攻 击行为27次；有厌世与自杀倾向或行为，或情绪控制较差，频发病理 性哭笑1分时间/空 间定向时间观念（年、月、
7、日、时）清晰；对环境或变化后的方位能很快掌握2分时间观念较差，不清楚具体年、月、日，但知上下半年；能正确表述家 或久居地的名称，但不知道方位（区县、街道）0分时间观念很差，不清楚具体年、月、日，但知上下午；不能正确表述家 或久居地名称和方位（区县、街道）1分无时间观念2分人物定向知道亲友的辈分关系，如祖孙、叔伯、姑姨、子侄等称谓的意义；可分 辨陌生人的大致年龄，可用恰当称呼3分只知密切近亲和自己的关系；不会分辨陌生人的大致年龄，不能恰当称 呼0分对密切近亲的人称呼错误，不知其关系，只能或无法照样称呼1分计算力从100减去7,然后从所得数算下去，将每减一个7后的答案说出来， 共计三题（3分）答对
8、一道减一分，如前一项计算错误，但在错误得数 基础上减7正确者仍给分。未接受过学校教育的可选择20以内的减法 测评2分分级0能力完好：总分0分1轻度受损：总分1-5分2中度受损：总分6-9分；3重度受损：总分10-12分0_3分7、日常生活能力评估量表-6-穿衣指穿脱衣服、包括系 扣、拉拉链。穿脱鞋 袜。可独立完成。能穿脱衣服、鞋袜、及支具10分需帮助（需他人帮助整理衣衫系扣/鞋带、拉拉链）： （1）在别人诱导或监护下自己能完成一半以上；（2）能在20分钟内穿换完毕5分完全依赖他人0分进食 （水）指用餐具将加工适 宜的食物由容器送 到口中、咽下的过 程。在合理的时间内可独立进食；（1）把食物放到
9、手能够到的地方，即可完成进食；（2）能穿脱用餐辅助器具等；（3） 30分钟内完成10分需部分帮助：（1）用餐和把持辅助器具均需帮助或只能用手抓着 吃；（2） 一系列吃饭的活动只能在诱导监护下才能 完成；（3）洒饭量在30%以上，不能收拾洒或漏出 的食物；（4）耗时超过30分钟5分需极大帮助：完全不能自行进食或完全依赖他人喂食，或有留置营养管0分床 椅 转 移指从床上到轮椅然 后回来的全过程。可独立完成。能翻身、坐起，从床到（轮）椅及（轮） 椅到床的移位（简称移位）15分需少部分帮助。能翻身、坐起，移位需1人扶助或 使用拐杖10分需极大帮助。能翻身、坐起较慢或需辅助，移位需 依赖一个强壮的人或熟
10、练的人搀扶或两个人帮助5分完全依赖他人。翻身、起坐、移位均需被动完成， 或坐不稳0分平 地 行 走指在院内、屋内活 动，可以借助辅助工 具。可独立在平地上连续行走45m以上（1）与是否使用支具或拐杖无关，不需要辅助或监 护；（2）能自行穿脱助行支具15分需部分帮助。因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题，在他人一定程度的辅助、监护或诱导 帮助穿脱支具下完成行走45m；10分需极大帮助。因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题，在较大程度上依赖他人或器械。不能 步行，但能驱动轮椅（包括电动轮椅）连续行走45nl5分以上；完全依赖他人。（1）不能驱动轮椅；（2）使用电 动轮椅无法保持
11、平衡，需要时刻监护0分修 饰 盥 洗包括洗脸、梳头、刷 牙及化妆。不管修饰 场所、不包括移动。 剪指甲不作为评定 对象。（1）能洗手、洗脸；（2）能梳头；（3）能打开牙 膏盖、涂上牙膏刷牙；（4）能刮胡子（与剃须刀种 类无关）；（5）能化妆。由看护者提供工具也给五分（如挤牙膏、准备水、 插电）5分以上情况均需全辅助下完成0分如厕包括去厕所解开衣 裤、擦净、整理衣裤、 冲水（倒掉）。与厕 所种类无关自行去厕所（1）能穿脱裤子；（2）能使用手纸； （3）能自行排便刺激（4）能自行便后处理（冲水）10分床旁使用便器，需部分帮助：（1）躯干的支持，穿 脱裤子、便后处理均需辅助（擦拭、容器处理）；（2）
12、排便刺激需辅助5分床上使用便器，人工助便。需要全辅助。分上下楼梯可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）或独立 扶着楼梯、使用拐杖等辅助工具上下楼10分需部分帮助（需1人搀扶，给予体力活语言指导）5分需极大帮助（2人搀扶）或完全依赖他人0分洗澡与洗澡方式和浴池 种类无关。不包括更 衣及移动准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程（能洗 身、洗头发及洗后处理）5分在洗澡过程中需他人帮助（1）需要部分或全辅助（2） 有必要监护或口头指示（3）机械浴，擦浴0分大便 控制可控制大便；没有失禁10分偶尔失控（由于腹压失禁，去厕所途中失禁），但 每周W1次5分完全失控。经常便失禁且需全辅助0分小便 控制可
13、控制小便。无论白天还是晚上均无尿失禁；插尿 管的能独立处理尿管10分偶尔失控。（由于腹压失禁，去厕所途中失禁）尿 失禁但每天1次，每周1次5分完全失控，使用但不能自行维护尿管或须使用尿垫0分分级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分；3重度受损：总分W40分8、社会参与功能评估量表-7-工作 能力原来熟练的脑力工作或体力工作可照常进行0分原来熟练的脑力工作或体力工作明显不如以往，有困难1分无法从事原来熟练的脑力工作或体力工作2分料理家务能很好的承担日常家务或勤杂工作（如做饭、洗衣、擦地板、擦桌椅等）0分能做比较简单的家务（如洗碗、铺床、叠被），但不能达
14、到可被接受的整 洁程度1分所有家务都需要别人协助或委托他人处理2分服药能自己负责在正确时间，正确用药0分如果事先准备好服用的药物分量，可自行服用1分不能自己服药2分理财 与 购物可独立处理财务，独立完成所有购物需求0分可以处理日常的购物，但与银行的往来或大宗买卖需要别人的协助1分不能处理财务或单独完成购物2分出行 与 交通能够自己搭乘公共交通工具或自己开车、骑车0分有人陪伴可搭乘计程车或大众交通工具出行1分无法乘坐交通工具出行2分通讯独立使用电话等与外界沟通交流0分仅可拨熟悉的电话号码或仅会接电话，不会拨电话1分完全不会使用电话或不用2分分级0能力完好：总分0-1分1轻度受损：总分2-3分2中度受损：总分4-7分；3重度受损：总分8-12分9、补充信息（提交病历和机构诊断证明）老年痴呆（1）轻度 （2）中度 （3）重度精神疾病（1）精神分裂 （2）双向情感障碍 （3）偏执性精神障碍 （4）分裂 情感性障碍（5）癫痫所致精神障碍（6）精神发育迟滞伴发精神障碍跌倒（1）发生过1次（2）发生过2次（3）发生过3次以上（近30天内）噎食（1）发生过1次（2）发生过2次（3）发生过3次以上（近30天内）走失（1）发生过1次（2）发生过2次（3）发生过3次以上（近30天内）自杀（1）发生过1次（2）发生过2次（3）发生过3次以上（近30天内）10、能力判定标准