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海南省普通高中建档立卡家庭经济困难学生免学杂费申请表学校名称： 年级：班级：学生 本人 基本 情况姓名性别出生 年月民族家长或监护 人联系方式身份证 号码户籍 地址入学 时间家庭 人口数现住址户口口城镇 口农村家庭 经济 困难 类型建档立卡贫困家庭学生：是提供家庭经 济困难类型 证件原件给 学校核实， 复印件备案农村低保家庭学生：是农村特困救助供养学生：是非建档立卡的家庭经济困难残疾学生：口是申请 免学 费的 主要 理由申请学生承诺对以上信息的真实性负责学生确认签名：年月日班级 审核 意见班主任签名：年月日学校 审核 意见 及公 示结 果负责人签名：单位公章年月日注：1.本表用于普通高中建档立卡家庭经济困难学生免学杂费申请，可复印。2.申请普通高中建档立卡家庭经济困难学生免学费的主要理由这栏需由学生本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任J