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1、加强全民医疗保障监督管理实施方案一、指导思想立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发 展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深 化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为 主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持 医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、 统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群 众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福 感、安全感。二、优化医疗保障协同治理体系发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民
2、群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。（一）持续优化医疗保障支付机制1、完善医保药品目录调整机制立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步需要, 建立并完善医保药品目录调整规则及指标体系，动态调整优化医保药 品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品加强国家异地就医结算能力建设，实现全国统一的异地就医备案, 扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体 化的异地就医结算服务。3、健全完善医保协议管理简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，制定并定期修 订医疗保障服务协议范本，加强事中事后监管。建立健全跨区域就医 协议管
3、理机制。合理确定统筹地区定点医药服务资源配置。4、探索经办治理机制创新鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗 机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用， 加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服 务的关联度和协调性。5、更好服务重大区域发展战略及高水平对外开放推动重点区域医疗保障合作，提升区域医疗保障一体化发展水平。 开展医疗保障领域对外交流合作，积极宣传医疗保障中国方案，为推 动构建人类卫生健康共同体贡献中国智慧。（二）强化法治支撑1、建立健全法律法规体系夯实医疗保障事业改革和发展的法治基础，深入实施医疗保障 基金使用监督管理条例。制
4、定药品价格管理办法等规章，做好相关 释义及解释。2、规范医疗保障行政执法完善权责清单、执法事项清单、服务清单，制定全国统一的行政 处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自 由裁量权。规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全 医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等 制度。健全行政复议案件处理工作机制。（三）推动安全发展1、强化基金管理全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险， 促进基金运行区域平衡。全面开展统筹地区基金运行评价，压实统筹 地区管理责任。2、确保数据安全落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法， 规范数
5、据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化 医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。3、加强内部控制梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、 风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有 效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促 进内控机制有效运行。（四）加快医保信息化建设1、全面建成全国统一的医疗保障信息平台持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能。依托全 国统一的医疗保障信息平台，建立救助患者医疗费用信息共享机制。 有效发挥国家智慧医保实验室作用。通过全国一体化服务平台，实现 跨地区、跨部门数据共享，做好医疗保
6、障数据分级分类管理，探索建 立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制。2、完善“互联网+医疗健康”医保管理服务完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网 + ”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+ 医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策 体系、服务体系和评价体系。3、提升医疗保障大数据综合治理能力发挥全国统一的医疗保障信息平台优势，加强对医疗保障基础信 息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使 用，完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化 治理水平，提高医药资源配置效率。（五）健全标准化体
7、系1、完善标准化工作基础建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医 疗保障部门与人力资源社会保障、卫生健康、银保监、药监等部门的 工作衔接。推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面 更好发挥作用。强化标准实施与监督。向定点医药机构提供标准服务。2、加强重点领域标准化工作统一医疗保障业务标准和技术标准，制定基础共性标准清单、管 理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，组建各类 标准咨询专家团队。3、健全标准化工作体制机制组建全国医疗保障标准化技术委员会，建设高水平医疗保障标准 化智库。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。 健全医保信息业务编码信
8、息维护、审核、公示、发布的常态化工作机 制。四、加强监督管理规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗 保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加 强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环 节监管。资料来源：“十四五”全民医疗保障规划按程序纳入医保支付范围。将符合条件的中药按规定纳入医保支付范 围。健全医保药品评价机制，加强医保药品目录落地情况监测和创新 药评价，支持药品创新，提高谈判药品可及性。2022年实现全国基本 医保用药范围基本统一。建立健全医保药品支付标准，从谈判药品、 集中带量采购药品和“两病”患者用药支付标准切入，逐步衔接医保
9、药品目录管理和支付标准。2、加强医保医用耗材管理建立医保医用耗材准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定 医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理 使用。3、提升医疗服务项目管理水平完善医保医疗服务项目范围管理，明确医疗服务项目医保准入、 支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础 上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制, 促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合条件的中医医疗服务项目 按规定纳入医保支付范围。4、持续深化医保支付方式改革 在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引
10、导医疗机构合理诊疗, 提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、 按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化 门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、 服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医，促进基层首诊。 探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行 中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制 定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。5、健全对定点医药机构的预算分配机制坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则， 统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付
11、、地区 内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和 结算管理机制。支持有条件的地区医保经办机构按协议约定向医疗机 构预付部分医保资金，提高医保基金使用绩效。6、加强医保定点管理全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办 法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医 疗机构纳入医保定点范围。加强考核监督，完善定点医药机构绩效考 核，制定针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，推动定点 管理与医疗质量、协议履行相挂钩。（二）改革完善医药价格形成机制深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。常态化制度化实施 国家组织药品集中带量采购，持续扩大国家组织
12、高值医用耗材集中带 量采购范围。强化对集中采购机构的统一指导，规范地方开展集中带 量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工 作格局。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一 体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药企业直接结算, 完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相 配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采 购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定 点零售药店参与集中带量采购。1、完善药品和医用耗材价格治理机制全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、 交易价格信息共享机制，提
13、升对药品和医用耗材价格异常变动的分析 预警应对能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，实施全国医药 价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成 本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管 理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医 药行业高质量发展。2、稳妥有序试点医疗服务价格改革加强医疗服务价格宏观管理，完善定调价规则，改革优化定调价程序，探索适应经济社会发展、医疗机构充分参与、体现技术劳务价 值的医疗服务价格形成机制。开展深化医疗服务价格改革试点，形成 可复制的改革经验并有序推广。制定完善医疗服务价格项目编制规范, 分类整合现行价格项目
14、，健全医疗服务价格项目进入和退出机制，简 化新增医疗服务价格申报流程，加快受理审核，促进医疗技术创新发 展和临床应用。探索完善药学类医疗服务价格项目。健全上门提供医 疗服务的价格政策。完善公立医疗机构价格监测，编制医疗服务价格 指数，探索建立灵敏有度的动态调整机制，发挥价格合理补偿功能， 稳定调价预期。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提 高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。（三）加快健全基金监管体制机制1、建立健全监督检查制度建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审 查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制， 规范不同检查形式的对象、内
15、容、工作要求和流程，明确各方权利义 务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形 成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益 性。2、全面建立智能监控制度提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、 按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长 期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点 医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核 向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。3、建立医疗保障信用管理体系完善医疗保障信用管理制度，形成信用
16、承诺、信用评价、信息共 享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动 实施分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上, 根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结 果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违 法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联 合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行 业协会开展自律建设，促进行业规范发展。4、健全综合监管制度适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同 监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通, 促进监管结果协同运用。
17、对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职 责权限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。加强基金监管行政 执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。5、完善社会监督制度广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防 线，促进形成社会监督的良好态势，舆论监督良性互动。健全欺诈骗 保行为举报投诉奖励机制，完善奖励政策和奖励标准。健全完善要情 报告制度，用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的收集 遴选和公开通报。医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保 险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。（四）协同建设高效的医药服务供给体系1、优化提升医疗卫生服
18、务体系完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县 级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持 整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，推进基层医 疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。 促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药 传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未 病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧 缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务 发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远 程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配
19、送、上门护理服务等医 疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运 用。2、提高医药产品供应和安全保障能力深化审评审批制度改革，鼓励药品创新发展，促进群众急需的新 药和医疗器械研发使用。稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价。分 步实施医疗器械唯一标识制度，拓展医疗器械唯一标识在卫生健康、 医疗保障等领域的衔接应用。严格药品监管，有序推进药品追溯体系 建设。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等 违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价。逐步建立中标 生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应。 支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店
20、独特优势和药 师作用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。3、强化协商共治机制健全医疗保障部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协 会、护理学会、药品生产流通企业等参加的协商机制，构建多方利益 协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。三、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。（一）健全医疗保障公共服务体系1、加强经办管理服务体系建设建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经 办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限, 推进标准化窗口和示范点建设。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、 村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）村（社区）综合 服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。在经办力量 配置不足地区，可通过购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理 服务能力配置短板。加强医疗保障经办管理服务机构内控机制建设， 落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、 风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。2、完善异地就医直接结算服务