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1、病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇1一、管理办法1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全 方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检 查形式为：1.1 定期组织全院性医疗质量大检查；1.2 配合值班领导检查；1.3 各种临时性不定期检查。2、检查内容2.1 病历书写格式严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。2.2 病历内容严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行 检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治
2、疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页 的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前 讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。2.3 受检病历由检查者与科室共同随机抽定。2.4 受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认3、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工 作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查 结果进行公示、反馈并提出
3、奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。二、奖罚措施1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一、二、 三等奖。2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书 写者。3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并 提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按病历质 量管理有关规定执行。为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立健全病
4、历全程质量监控、评价和反馈制度, 提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的,不同阶段,需要根据其职责范围，完成一定数量的病历书写并达到规定 的质量要求。1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95%。2、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习 生病历书写的检查、指导。（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用 等）。（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责
5、疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同 意等。（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进 行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院 病历进行评分并记录。3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行 评估。（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历，
6、都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、 定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1 年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其耿责范围内一年出现三份乙级病历或 出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级 病历扣300元。3、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的, 延缓一年晋升和聘任;同
7、时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级 病历扣150元。5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则 取消其进修资格，改为参观学习。1建立健全医院病历质量管理组织，完善医院三级病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质 量监控体系：1.1 一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本 治疗组病历质量检查。1.2 二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责
8、本科室对门诊 病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。L3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人 员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写 质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。2 .贯彻执行卫生部病历书写基本规范（卫医政发20104号）、医疗机构病历管理规定及我省医 疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训I。3 .加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、
9、重要抢救记录、特殊 有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写。3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊 患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的, 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或 副主任医师）查房记录，并加以注明。3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病 重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据, 应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊 断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。4 .出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时 报病案室登记备案。5 .加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复 印。