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1、. .病历质量管理制度一、病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。二、病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。三、病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30。4、最高质控系统：医院病历质量管理
2、委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。四、出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。五、医务处不定期对在架病历书写进展质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进展全面质量检查。六、每月对病历质量检查进展汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按?XX省病历书写规X?要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应
3、具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进展复印，并进展登记。不得直接将出院病历交病人去复印。2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历详见台一医?住院医师病历书写制度具体规定?。进修实习生必须经科主任、带教教师考核前方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进展审查、修改并签名，合格前方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内
4、完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进展的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反响、各项检查结果和意义、上级医生三级查房查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间到时、分。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原那么上一般病人二级护理以下每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可识别，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权，凡手术、特
5、殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反响明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。5、护理记录由护理部另行制订。6、以上未列出的其他要求以?病历书写规X?为准。二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进展检查，根据?XX省住院病历质量检查评分标准?2003版，病历量化考核90分为合格病历，90分为不合格病历。2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处分。处分额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。3
6、、病历质控小组每月检查结果将在?医疗质量通讯?中通报。4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历书写制度一、病历书写的一般要求： 一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规X、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。二各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。三病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。四简化字应按国务院公布的“简化字总表的规定书写。五度量衡单位均用法定计量
7、单位，书写时一律采用国际符号。六日期和时间写作要规X，例如1989.7.30.4SX20amSX或5pm。七病历的每页均应填写病人XX、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写XX、性别、住院号及日期。八中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：一要简明扼要，患者的XX、性别、生日年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。二初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进展全面检查并记录。三重要检查化验结果应记入病历。四每次诊疗完
8、毕作出印象诊断，如与过去诊断一样亦应写上“同上或“同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断方案，以便复诊时参考。五病历副页及各种化验单，检查单上的XX、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成字。六根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。七门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。八门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求： 原那么上与门诊病历一样，但应突出以下几点： 一应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记
9、录时详至时、分。二必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。三危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。四对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历完整病历书写要求：一住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。二对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括XX、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。三住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24
10、小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。四实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进展。五住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、住院病案首页局部工程填写说明：一、根本要求一凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一样的工程，未就工程填写内容进展说明的，仍按照?卫生部关于修订下发住院病案首页的通知?卫医发2001286号
11、执行。二签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。三凡栏目中有“的，应当在“内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-。如：联系人没有，在处填写“-。四疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。二、局部工程填写说明一“医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照?医疗机构执业许可证?登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构组织分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。二医疗付费方式分为：1.城镇职工
12、根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。三安康卡号：在已统一发放“中华人民XX国居民安康卡的地区填写安康卡，尚未发放“安康卡的地区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写。四“第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。五病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。六年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1
13、周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15天。七从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重、“新生儿入院体重。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求准确到10克。八出生地：指患者出生时所在地点。九籍贯：指患者祖居地或原籍。十XX号：除无XX号或因其他特殊原因无法采集者外，住院
14、患者入院时要如实填写18位XX号。十一职业：按照国家标准?个人根本信息分类与代码?GB/T2261.4要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退离休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。十二婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“内填写相应阿拉伯数字。十三现住址：指患者来院前近期的常住地址。十四户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填
15、写。十五工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。十六联系人“关系：指联系人与患者之间的关系，参照?家庭关系代码?国家标准GB/T4761填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他，并可附加说明，如：同事。十七入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。十八转科科别：如果超过一次以上的转科，用“转接表示。十九实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：
16、2021年6月12日入院，2021年6月15日出院，计住院天数为3天。二十门急诊诊断：指患者在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上填写的门急诊诊断。二十一出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体安康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院承受手术进展治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。二十二入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断与入院
17、病情进展比拟，按照“出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外、“乳腺癌？或“乳腺肿物入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社
18、区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。二十三损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。二十四病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。二十五药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反响的具体药物，如：青霉素。二十六死亡患
19、者尸检：指对死亡患者的机体进展剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“内填写“-。二十七血型：指在本次住院期间进展血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进展血型检查，那么按照“6.未查填写。“Rh根据患者血型检查结果填写。二十八签名。1.医师签名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以
20、指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进展检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进展检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。二十九手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。三十手术级别：指按照?医疗技术临床应用管理方法?卫医政发202118号要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术代码为1：指风险较低、过程简单、技术
21、难度低的普通手术；2.二级手术代码为2：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术代码为3：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术代码为4：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三十一手术及操作名称：指手术及非手术操作包括诊断及治疗性操作，如介入操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。三十二切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合
22、良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进展的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。三十三麻醉方式：指为患者进展手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。三十四离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院代码为1：指患者本次治疗完毕后，
23、按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院代码为2：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生效劳机构/乡镇卫生院代码为3：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生效劳机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的社区卫生效劳机构明确，需要填写社区卫生效劳机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院代码为4：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离
24、院。5.死亡代码为5。指患者在住院期间死亡。6.其他代码为9：指除上述5种出院去向之外的其他情况。三十五是否有出院31天内再住院方案：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院方案，那么需要填写目的，如：进展二次手术。三十六颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，连续昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。三十七住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民根本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写
25、“自付金额。住院费用共包括以下10个费用类型：1.综合医疗效劳类：各科室共同使用的医疗效劳工程发生的费用。1一般医疗效劳费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。2一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。3护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。4其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类：用于诊断的医疗效劳工程发生的费用1病理诊断费：患者住院期间进展病理学有关检查工程费用。2实验室诊断费：患者住院期间进展各项实验室检验费用。3影像学诊断费：患者住院期间进展透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影
26、像学检查费用。4临床诊断工程费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查工程费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等工程费用。3.治疗类：1非手术治疗工程费：临床利用无创手段进展治疗的工程产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进展治疗的工程产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等工程产生的费用。2手术治疗费：临床利用有创手段进展治疗的工程产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4.康复类：对患者进展康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5.中医类：利用中医手段进展治疗产生的费用。6.西药类：包
27、括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。1西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。2抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费中。7.中药类：包括中成药和中草药费用。1中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。2中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药根、茎、叶、果、动物药内脏、皮、骨、器官等和矿物药组成。8.血液和血液制品类：1血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供给价格、配血费和
28、储血费。2白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。3球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。4凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。5细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗效劳工程所属类别对一次性医用耗材进展分类。“诊断类操作工程中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费；除“手术治疗外的其他治疗和康复工程包括“非手术治疗、“临床物理治疗、“康复、“中医治疗中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费；“手术治疗操作工程中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费。1检查用一次性医用材料费：患者住院期
29、间检查检验所使用的一次性医用材料费用。2治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。3手术用一次性医用材料费：患者住院期间进展手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。六、入院记录书写要求：一入院记录是住院病历的缩影。要求原那么上与住院病历一样，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。二入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。三对既往史及系统回忆、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。七、
30、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：一因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。二因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 三书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 四病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。五再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。八、表格式病历的书写要求
31、与格式：一表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。二实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。三表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。九、病历中其它记录的书写要求：一病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床病症和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗方案，重危病人观察病情变化的考前须知。病程记录应包括病情变化病症、体征、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反响，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据
32、。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。二手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。三凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。四凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。五出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随
33、诊方案，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。六中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。七住院医师病历书写要求：1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率90%；2、病历主要内容由本人记录书写，按?病历书写规X?执行；3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写
34、病历，在病房连续时间1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。处方评价制度1、处方的一般工程的书写必须齐全、规X，字迹清楚，不得涂改，假设有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。2、处方内容的书写必须符合“台一医处方质量管理规X中的第二条第712款。3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，假设特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。4、处方开具的其他要求必须符合“台一医处方质量管理规X中所规定的要求。5、处方检查的具体工程、要求详见“台一医门诊病房处方检查评分表试行，其中纳入规定病种指各
35、类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗工程的器官移植后的抗排异治疗和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。7、处方考核分数95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖2050元/份。8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在?医疗质量通讯?上予以通报。病历质量时间行为程序监控考核方法为着力贯彻执业医师法，努力提
36、高医疗质量，并确保根底医疗活动运行的平安、稳定、有效，从源头上防X纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的根底上，对医院临床医疗活动实施时间行为程序进展监控考核，方法如下：一、监控及考核工程一时间程序：考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。5、医嘱修改时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、与家属沟通的具体时间。11、术后首次病程记录时间。12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时
37、间位点要求记录到日、时、分。二行为程序考核1、医嘱局部4个位点开列时间及签名确切清楚。医嘱符合治疗原那么。符合书写规X。不得涂改。2、病程记录局部首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗方案。首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法识别的记录为不合格。病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。明确反映病情变化，必须有生命指征、病症、体征、客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动机、原因。对各种类检查单的阳性结果要充分结合临床分析。48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断
38、的分析，以及治疗方案。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规X使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与病人及家属沟通的记录。各类知情同意书必须有患者或家属签名。二、考核方法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。三、考核结果的界定及执行1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。2、对不合格病历实行经济处分并限期整改。处分额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。3、扣罚的数额上交院财务。4、考核由医教处组织质
39、管人员完成，临床科室有权监视考核工作。住院病历书写质量二级考核制度为了进一步规X医疗效劳行为，更好落实?病历书写规X?，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：一、考核目的：为进一步规X医疗效劳行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。二、考核标准以全国病案质量监控委员会?住院病历质量评价标准(试行)?为标准三、考核方法1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进展考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进展考核，随机抽查各科室病
40、历510份，归档病历1520份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在?医疗质检报告?上，每科一本，作为反响信息一方面向科室反响，另一方面向领导反响。3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按?病历质量管理有关规定?执行。病历质量监控、评价、反响制度病历是客观记载病人的病史，各种客观检查所见，诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗效劳过程中形成的医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控，是提高医疗质量，确保医疗平安的重要举措。一. 运行病历评审运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要局部，可及时了解临
41、床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进展梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗平安为核心，从依法执业，规X医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本规X与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规X性，医嘱的规X性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级查房制度是否落实到
42、位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部?病历书写根本规X?和XX省病案质控中心?病历评分标准?的规定进展检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。在分管院长带着下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在?环节质量检查督导意见书?中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被
43、查科室与质控科各留一份。每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进展分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进展全院通报，并将结果报各分管院长，按?内部管理方法?相关规定进展处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将?病历整改反响单?交质控科汇总。二. 出院病历评审1. 每月由医务科将核准的各科室医生提供给质控科,质控科按在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进展评审，尽可能抽取全部死亡病历。2. 从2021年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评审。3. 评审标准：按?病历书写根本规X?、XX省病案质控中心的?病历评分标准?进
44、展评审。4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写?住院病历质量监查评审表?。5. 评审人员工作程序:(1) 对照XX省病案质控中心?病历评分标准?,首先查找单项否决工程,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.(2) 对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照?病历评分标准?逐项监查，对病历中存在的缺陷工程将其对应的序号逐一填写在?住院病历质量监查评审表?中，评审完毕后将病历和?住院病历质量监查评审表?一并送达质控科。6. 质控科复核审查：1 对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历的病历,质控科必须
45、重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。2 对打分后归为丙级或乙级的病历，质控科也应重新复核，复核属实前方下丙级病历或乙级病历的结论。7.每月，质控科负责统计住院病历质量监查评审结果，并进展分析、评价、提出整改意见，对问题病历进展全院通报，并将结果报各分管院长，按?内部管理方法?的相关规定进展处理，必要时对当事人进展单独教育、培训，提出限期整改。各科室应及时将?病历整改反响单?交质控科。三.病历质量展评1、在分管院长指导下，由质控科每年组织一次病历质量展评。2、依据运行病历监控和归档病历评审结果，对平时病历书写较好的人员，按在病案室抽取每位医生至少2份病历，作为参展病历。3、由质控科在医院专家库中抽取参评专家，作为评委。4、组织评审专家进一步熟悉XX省病案质控中心?病历评分标准?和?病历书写根本规X?。5、由评委依照标准逐份审阅参评病历，并根据评审情况对病历书写人员进展投票，分别得出“优秀、“良、“差三个等级。6、质控科组织人员当场汇总投票结果，按每个工程得票多少，“优秀取前3名，“差取前3名，其余为“良，分别得出“优秀、“良、“差三个等级。7、由质控科将“优秀报请医院领导批示，再报给政工科，年终作为医院病历书写先进个人予以表彰。病历书写质控管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部?医院管理评价指南?的通知要求，建立健全病历全程