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1、妇科门诊质量标准文件编号：xx-34护理.质量考核标;隹制定日期:2021. 1修订日期：2022. 1第2次修订检查部门：检查日期：检查人:受检科室：检查结果：项目质量标 准分值考核方 法考核结 果备 注结构 （15分）1.有妇科门诊手术室护理工作制度、流程2查阅资 料实地 查看并 询问是口否2.有妇科疾病护理常规、门诊护理技术操作标准2是口否口3.有妇科门诊突发事件的应急预案2是否 4.有妇科门诊护理人员工作职责、岗位说明书2是口否5.妇科门诊护士数量、人员梯队与所承担的任务相适应，满足临床 工作需要2是否6.护理人员经过妇产科专业相关知识的培训，取得助产技术证书2是否 7.严格执行护士条
2、例，未注册护士不能单独上岗2是口否 8.各诊疗区域布局合理、分区明确，标识清楚，洁污区域分开，并于 实际工作内容一致1实地查 看并 询问是否过程（70业9.对护理人员进行妇产椰丹里专业知识技能培训一年四次 ,考核一年4次2实地查是否 10.对工作人员进行医院感染管理及相关知识培训一月 一次，考核一年4次2是口否口11.护士掌握应急预案的处理流程及上报制度4是口否匚12.患者掌握检查、治疗目的、注意事项及相关健康教 育（包括术前、术后、防跌倒、坠床等）3是口否13.为患者采取适当的防跌倒、坠床的措施，如：语言 提醒、搀扶、床档等3是否14.止确执行手卫生，掌握手卫生指征3是口否Z15.患者身份识
3、别符合规范（姓名、年龄等两项以上）3是口否 16.各项操作符合规范3是口否分）务 管 理看并考核17.治疗及检查过程中有效落实患者隐私保护措施3是口否18.正确执行医嘱2是口否一19.便民服务及缩短患者等候时间的措施落实到位2是口否一20.曲消毒齐解日更换并有记录2是口否21.消毒液使用符合规范2是口否22.手术室室温21-25,湿度30-60%,每日至少空气 消毒2次，每次2小时1是口否23.无菌纱布、棉签的灭菌包装一经打开，使用时间不 超过24小时，并记录开始时间1是口否匚24.干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4小时,并记 录开始时间1是口否25.干缸一经启用，使用时间不超过24小时，并
4、记录 开始时间。消毒液随用随加，缸内不得存放未使用完棉 球及消毒液1是口否26.无菌物品、一次性卫生材料的使用存放符合要求， 数量充足，存放取用有序，标识清楚，无过期物品3是口否 27.医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求3是口否28.患者和医务人员应分别按规定路线进入手术室，着 装符合要求，不戴饰品，不在诊疗区域会客、就餐、 接打电话2是口否 28.抢救药品、物品管理符合规范4是口否1 129.专人负责设备维修保养，有记录，符合仪器设备管 理规范3是口否1 130.治疗、手术毕终末处理符合要求2是口否 质 量 管 理31.建立以护邱与相关人员组成的质量与安全管理小组3查阅资 料实地 查看是口否32.质控小组成员分工及职责明确3是口否133.进行患者满意度调查与分析改进3是口否U34.运用管理工具开展质量管理与持续改进3是口否35.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3是口否1 1结果 （15分）36.无不良事件5检杳结果是口否37.无院内感染5是口否U38.5是口否 监 测 指 标妇科门诊质量管理合格率2 95%是口否 总分（100 分）应得总分：实得总分：得分百分比：注：a）检查符合标准，请在“是口”打“ ；不符合标准，请在“合口”打“一；不涉及该项目称为无效项目，在备注 栏内用“NA”表示。b）每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。