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重性精神疾病线索调查登记表省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄 (3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和(5)监护 人 姓名(6)与监 护人 关系 (7)符合“线索调查问题清单第几条(8)诊断 精神科执 业医师签 名及日期 (10)诊断复核 (11)精神科执 业医师签 名及日期 (12)注：1.本表由社区卫生效劳中心和乡镇卫生院填写至后，报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第(9)项“诊断栏填写“拒绝 后，报县(区)级精防机构。2 .精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断栏中填写“待核查；对排解 诊断的，在“诊断栏中填写“排解，并签名。3 .不能确定诊断的，请上级精神卫生诊治机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核 一栏中填写疾病名称并签名。4 .本表原件保存在县(区)级精防机构，复印件反响社区卫生效劳中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人： :日期：年月日诊断机构名称：主管人员： :日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员： ：日期：年月日表格模板