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1、药品零售企业筹建申请申请人： XXXXXX年XXX月 XXX日附件受理编号:药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：XXX申请人：XXX填报日期： XXX 年XXX月XXX日受理部门:受理日期:年 月日填表说明1、申报人完成企业筹建工作后，填写封面和表1,报受 理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报资料时，按有关栏目填写执 业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册 证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，表明 目录及页码并装订成册。企业基 本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定
2、代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门 负责人从事药品养 护质量管理 工作年限执业药师/技 术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总从事质量管 理、验收、养 护人员总数药学技术人员数执业 药师主任药师副主任 药师主管药师师士 药药其 他设 施设备仓储设施设备（包括常 温库、阴凉库面积、冷 库面积）验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录入库记录销售记录现场验收记录检成员所在单位姓名（签字）检查项目查组成员检查情况及结论检查组长签字：年 月日企业负责人意见:年 月日审批意见公 不 情 况公示时间公示形式公示结果自：年 月曰 至：年 月曰发 证 部 门 审 批后、 见审 查 -zfc. 思 见经办人：年 月曰审 核见负责人：年 月 日审 批思 见审批人：年 月 日许可的内容事项企业名称注册地址企业法定代表人 （负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月曰 至年 月曰