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1、2023年病历书写规范题,答案 医院病 历 书写基本规范测试题 姓名： 科室： 得分： 一、单选题：（每题2分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次由经管的住院
2、医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、
3、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发
4、展变化的全过程，是指（ ） A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。 A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小
5、结 18、首次病程记录的时间要精确到（ ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻 19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。 A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟 二、多选题：（每题2分） 1、过去病史包括下列哪几项（ ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史 2、下列哪些内容应另立专业书写（ ） A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结 3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ） A.胃大部切除
6、B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人 5、现病史内容包括（ ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业 6、住院志的书写形式包括（ ） A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录 7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ） A.名称 B.型号 C.使用数量
7、D.厂家 E.地址 8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ） A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间 9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ ） A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 10、门诊病历包含（ ） A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗 三、填空题：（每空1分） 1、病历书写应遵循的、原则。 2、病历记录中应另立专页的有、。 3、修改病历者用 色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用 色墨水笔签全名，并注明 及 。
8、 4、病历书写同一页中，如果修改超过 处或累计超过 个字应重新书写。 5、手术安全核查记录需有、三方核对，并签字。 四、判断题：（每题2分） 1、医嘱内容前应空两格。 （ ） 2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ） 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ） 5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ） 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例
9、进行讨论、分析的记录。 （ ） 7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ） 8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ） 9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ） 10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（ ） 病历书写规范测试答案 一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17.A 18.B 19.D 20.B 二、多选：1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4 .ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 三、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录 出院记录 转入（接受记录） 死亡记录 教授查房及大会诊记录 3.红 红 职称 修改时间4 .3 10 5、手术医师 麻醉医师 巡回护士 判断题：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 病历书写规范题,答案 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范试题及答案 病历书写规范试题及答案