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1、产 后 出 血原原 因因2定定 义义1临临 床床 表表 现现 3处理原则及护理处理原则及护理4产后出血为胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml.多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年轻应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化定义产后出血产后出血产后出血产后出血导致导致子宫收子宫收子宫收子宫收缩乏力缩乏力缩乏力缩乏力凝血机凝血机凝血机凝血机能障碍能障碍能障碍能障碍胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素软产道软产道软产道软产道裂伤裂伤裂伤裂伤其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血
2、总数的血总数的70708080。子宫收缩乏力Company Logov全身性出素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用全身性出素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。合并急慢性全身性疾病等。v局部因素：局部因素：v子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；过多，使子宫肌纤维过度伸展；v子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；
3、v子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及宫胎盘卒中，以及v前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。可发生宫缩乏力，引起产后出血。胎盘因素Company Logov胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。在宫腔内，影响子宫收缩。v胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘未胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无
4、出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。发生致命性出血。v胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。软产道裂伤Company Logov子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可均可引起
5、会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后斜切开术斜切开术也可引起失血过多。也可引起失血过多。凝血机能障碍v较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊
6、高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DICDIC）。）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。出血。临床表现 阴道流血阴道流血 软产道裂伤；胎儿娩出后立即发生阴软产道裂伤；胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，道流血，色鲜红。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红考虑胎盘因素。胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红考虑胎盘因素。胎盘娩出后阴道流血较多，考虑宫缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持考虑
7、宫缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝考虑凝血功能障碍。失血表现续流血，且血液不凝考虑凝血功能障碍。失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多考虑软产道损伤。明显伴阴道疼痛而阴道流血不多考虑软产道损伤。低血压症状低血压症状 患者头晕，面色苍白患者头晕，面色苍白,烦躁，皮肤湿冷，烦躁，皮肤湿冷，脉搏细数等脉搏细数等1.1.称重法：称重法：失血失血ml =ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重)2.2.容积法：积血盆容积法：积血盆 3.3.面积法：浸湿纱布面积粗略估计面积法：浸湿纱布面积粗略估计4.4.休克指数休克指数=脉搏脉搏/收
8、缩压（收缩压（mmHg)mmHg)SI=0.5 SI=0.5 无休克无休克 SI=1.0 SI=1.0 轻度休克轻度休克 SI=1.0 SI=1.0 1.5 20-30%1.5 20-30%SI=1.5 SI=1.52.0 30%2.0 30%50%50%SI2.0 50%SI2.0 50%以上以上诊断 产后出血的治疗原则为：针对出血原因产后出血的治疗原则为：针对出血原因,迅速止血迅速止血,补充血容量、纠正休克及防治感染。补充血容量、纠正休克及防治感染。一般处理一般处理:监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征征,观察出血量观察出血量,完善血常规、尿常规、肝肾功能
9、等完善血常规、尿常规、肝肾功能等实验室检查。予保暖实验室检查。予保暖,平卧抬高下肢呈中凹位平卧抬高下肢呈中凹位,吸氧吸氧,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,开放开放2 2条静脉通路条静脉通路,配血配血,补充血容补充血容量量,纠正酸中毒纠正酸中毒,运用血管活性物质运用血管活性物质,利尿等。同时利尿等。同时应抽取血液行血红蛋白、红细胞比容、血小板计数应抽取血液行血红蛋白、红细胞比容、血小板计数及凝血功能测定。及凝血功能测定。治疗子宫收缩乏力由于由于50%50%以上的产后出血是因宫缩乏力所致以上的产后出血是因宫缩乏力所致,故临床故临床上一旦发现第三产程后大量出血时上一旦发现第三产程后大量出血时,需立即按
10、摩子需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整宫并检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤。软产道有无裂伤。同时应用宫缩剂促进宫缩。同时应用宫缩剂促进宫缩。治疗治疗子宫收缩乏力子宫腔填塞纱条止血法子宫腔填塞纱条止血法:全部填塞纱条。全部填塞纱条。2424小小时取出时取出。治疗子宫收缩乏力子宫压缩缝合术子宫压缩缝合术结扎盆腔血管结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫治疗子宫收缩乏力胎盘因素：胎儿娩出后，如阴道有活动性出血胎盘因素：胎儿娩出后，如阴道有活动性出血量量100ml100ml立即人工剥离胎盘。立即人工剥离胎盘。疑有胎盘残留时，立疑有胎盘残留时，立即宫腔探查或清
11、宫术。疑有胎盘植入必要时即宫腔探查或清宫术。疑有胎盘植入必要时切除切除子宫。子宫。软产道损伤：软产道损伤：彻底止血安解剖层次缝合软产道，血肿应切彻底止血安解剖层次缝合软产道，血肿应切开血肿、缝合。开血肿、缝合。凝血功能障碍：凝血功能障碍：先排除前三种原因引起的出血尽快输血，补先排除前三种原因引起的出血尽快输血，补充血小板凝血因子等。在产后出血患者注意补充充血小板凝血因子等。在产后出血患者注意补充凝血因子，以防凝血因子，以防DICDIC的发生。的发生。治疗产后出血的抢救流程产后产后2h2h内出血量内出血量400ml 400ml 求助和沟通求助和沟通 建立两条可靠的静脉通道建立两条可靠的静脉通道
12、吸氧吸氧 监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能、交叉配血检查血常规、凝血功能、交叉配血 积积极寻找原因并处理极寻找原因并处理 缝合裂伤缝合裂伤 清清除血肿除血肿 恢复子宫解恢复子宫解剖位置剖位置 子宫子宫下段破裂者下段破裂者尽快剖腹探尽快剖腹探查并手术查并手术出血量出血量5001500ml5001500ml抗休克治疗抗休克治疗病因处理病因处理 扩容扩容 给氧给氧监测出血量、生命体征和监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化尿量、血氧饱和度、生化指标等、必要时行成分输指标等、必要时行成分输血血子宫收子宫收缩乏力缩乏力产道损产道损伤伤胎盘因胎盘因素素凝血功能凝血功能障碍障
13、碍按摩及双合诊按压子按摩及双合诊按压子宫宫 积极应用强效宫缩积极应用强效宫缩剂剂 （如卡前列氨丁三（如卡前列氨丁三醇等）球囊或纱条填醇等）球囊或纱条填塞宫腔塞宫腔 子宫压迫缝子宫压迫缝合术合术 子宫血管结扎术子宫血管结扎术等等人工剥离人工剥离 刮宫刮宫 胎盘植入：胎盘植入：保守性手术保守性手术治疗或子宫治疗或子宫切除切除补充凝血因子：补充凝血因子：包括新鲜冰冻血包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血酶原复合物、血小板等血小板等多学科团队协助抢救多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因继续抗休克和病因治疗治疗 如有必要且条件允许时合理转诊如有必要且条件允许时合理转诊 早期输早期输
14、血及止血复苏血及止血复苏 呼吸管理、容量管理呼吸管理、容量管理 DIC DIC的治疗的治疗 使用血管活性药物使用血管活性药物 纠正酸中毒纠正酸中毒 应用抗应用抗生素生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、重症监护（麻醉科、血液科、ICUICU等）等）出血量出血量1500ml1500ml产时产时:正确处理产程正确处理产程 第一产程严密观察产妇的情况，消除紧张情绪，密切观察第一产程严密观察产妇的情况，消除紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。产程进展，防止产程延长。重视第
15、二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压防止胎儿重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压防止胎儿娩出过快。娩出过快。第三产程，正确娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，软第三产程，正确娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，软产道。提高缝合技术产道。提高缝合技术,避免产道撕裂及血肿发生。在胎儿避免产道撕裂及血肿发生。在胎儿娩出后静脉滴注催产素娩出后静脉滴注催产素2020单位单位,可明显降低产后出血量。可明显降低产后出血量。剖宫产静脉给剖宫产静脉给1010单位，子宫肌层注射单位，子宫肌层注射2020单位单位护理措施-预防产后提倡分娩后1小时内早期吸吮,可反射性的引起子宫收缩。观察阴道流血，产后血压，脉搏，排
16、尿情况。护理措施-预防护理措施-预防 产前产前:加强三级保健网加强三级保健网,进行系统产前检查进行系统产前检查,对对于具有产后出血高危因素的患者于具有产后出血高危因素的患者,应在分娩前采取有应在分娩前采取有效的预防措施。积极治疗各种妊娠合并症效的预防措施。积极治疗各种妊娠合并症:首先应该首先应该纠正孕妇贫血纠正孕妇贫血,常规补充铁剂及叶酸常规补充铁剂及叶酸,提高对失血的提高对失血的耐受性耐受性;其次应积极控制妊高征的病情其次应积极控制妊高征的病情,积极治疗肝积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等致凝血功能障碍的疾病炎及胎盘早剥、死胎等致凝血功能障碍的疾病;有产有产后出血可能者应在分娩前查血型后出血可能
17、者应在分娩前查血型,以便配血备用。以便配血备用。*产后2小时的观察记录表时间时间时间时间产后产后产后产后时间时间时间时间血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏宫底宫底宫底宫底阴道阴道阴道阴道出血出血出血出血量量量量排尿排尿排尿排尿情况情况情况情况15151515分分分分30303030分分分分1 1 1 1小时小时小时小时2 2 2 2小时小时小时小时护理措施-预防失血性休克的护理失血性休克的护理严密观察并详细记录患者的各项生命体征，发现早期休严密观察并详细记录患者的各项生命体征，发现早期休克，做好记录去枕平卧，吸氧等。呼叫相关人员。克，做好记录去枕平卧，吸氧等。呼叫相关人员。呼叫相关人员，开通呼叫
18、相关人员，开通2 2条静脉通道。条静脉通道。注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖注意为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量脉搏、呼吸及尿量观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味观察会因伤口情况及严格会阴护理观察会因伤口情况及严格会阴护理按医嘱给予抗炎补液治疗按医嘱给予抗炎补液治疗鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐。质、维生素食物
19、，注意少食多餐。Company Logo护理措施心理护理与健康教育主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，鼓主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，鼓励产妇说出内心感受，针对产妇具体情况，有效励产妇说出内心感受，针对产妇具体情况，有效的纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量。促进的纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量。促进康复过程。康复过程。做好出院指导，指导产妇加强营养与适量活动的做好出院指导，指导产妇加强营养与适量活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情况，告知产后方法，自我观察子宫复旧及恶露情况，告知产后复查时间、目的和意义，提供避孕指导，产褥期复查时间、目的和意义，提供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。禁止盆浴、性生活。Company Logo护理措施