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1、精神科护理学一、绪论世界精神卫生日 10.10二、精神疾病的基本知识【基本概念】精神病(psychosis)：严重的心理障碍，患者的认知、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。精神疾病：又称精神障碍（mental disorder），各种因素下造成大脑功能失调，出现心理过程异常，其严重程度达到需要用医学方法进行干预的一类疾病。（行为与周围环境统一性/知行感协调性完整性/个性特征稳定性被打破；测试评价结果异常）心理障碍（psychological disorder）：由
2、各种原因导致的各种异常心理过程、异常人格特征的异常行为方式，是一个人表现为没有能力按照社会认可的适宜方式行动，以致其行为的后果对本人和社会都是不适应的。 心理活动异常的程度达到医学诊断标准，就称之为心理障碍。对比：心理障碍VS精神病；神经病VS精神病；神经症VS 精神病 （详细版）【病因学】1、 生物学因素：遗传；躯体因素（疾病）；理化因素（外伤、药物）；其他（年龄、性别）2、社会心理学因素：精神应激；社会因素；个性因素【诊断分类学】ICD-10 精神与行为障碍分类；DSM-IV 分类与诊断标准；CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（详细版）【症状学】1、精神症状：异常的精神活动
3、（心理活动/过程，心理现象包括心理过程和个性），大脑功能障碍的表现，必有其物质基础。【心理活动：大脑对客观世界反映的过程。包括认知活动、情感活动与意志活动三个方面。心理活动VS大脑的高级神经活动：脑内同一生理过程的不同方面：从兴奋与抑制相互作用而构成的生理过程看，是高级神经活动；从神经生理过程所产生的映象及所概括的事物的因果联系和意义看，属心理活动。用信息加工的观点看，心理活动则是通过大脑的神经生理过程而进行信息的摄取、储存、编码和提取的活动。】精神症状的本质：大脑结构的病变；大脑功能障碍；大脑代谢或生化病变；不明原因精神症状的特点：表现形式与内容明显与周围客观环境不相符；出现与消失不能自控，
4、难以通过转移令其消失；给患者带来痛苦或不同程度损害社会功能判断精神活动是否病态三个方面对比分析：纵向；横向；注意结合当事人的心理背景和当时的处境观察不仅要看症状是否存在，更要观察出现频度、持续时间、严重程度。精神症状在精神疾病诊断中的地位：精神症状的特异性以器质性症状群最高（痴呆、遗忘等），只见于脑器质性精神病；精神病性症状群次之（幻觉、妄想），可见于器质性精神病与功能性精神病；神经症症状群特异性最差（焦虑、头痛、失眠等）。2、 认知障碍：感知觉障碍；思维障碍；注意障碍；记忆障碍；智能障碍；定向力障碍；自知力障碍感知觉障碍感知觉过敏感知觉减退外部内部外部内部不耐强光、噪音、高温、强烈气味等不耐
5、正常心搏或胃肠蠕动等感觉，有多种躯体不适。感知觉过敏多见于神经症患者对外界感知不清晰，严重可发展到觉得外界不真实，虚无缥缈，可发展为现实解体症状麻木不仁，甚至感觉自身不存在，严重者可发展为人格解体症状感知觉综合障碍错觉幻觉客观事物存在存在不存在错误感知个别属性整体属性整体属性例子某人手一只长一只短把某人看成一棵树凭空看见一个人思维障碍思维：人脑对现实概括的、间接的反映，人类特有的认识活动的最高形式。使用概念、判断和推理形式以语言为工具。分类：联想障碍（思维过程，主要表现为联想速度与联想途径的变化）；逻辑结构（概念、判断、推理）障碍；思维内容障碍（明显违反客观现实）联想障碍：联想奔逸（观念飘忽）
6、；联想迟缓；联想贫乏；病理性赘述；病理性简述；重复语言与刻板语言；思维阻滞、思维中断、思维被夺；联想松弛或散漫；矛盾思维；强迫观念；强制性思维（思维云集）；思维被强加（思维插入）逻辑结构障碍：象征性思维；语词新作；破裂性思维（概念之间联系的严重紊乱，句与句之间无联系）；逻辑倒错性思维内容障碍：妄想（夸大、自罪、被害、被洞悉感）记忆障碍：减退；遗忘（顺行性、逆行性）；科萨科夫综合征（Korsakoff，近事遗忘、定向障碍与虚构症）；错构症；虚构症；似曾相识症（对于新事物）；视旧如新症遗忘症：一定时间阶段内全部生活经历的记忆完全丧失，至少是大部分丧失，只残留一些记忆的“岛”。顺行性遗忘：对于事故发
7、生后一段时间中经历的遗忘，不仅遗忘了有意识障碍时的那段，而且意识恢复后，如果大脑严重受损则影响以后的记忆，但对事故前的远事保持较好记忆。逆行性遗忘：时间界限扩展到发生事故之前，通常为数分钟或数十分钟。选择性或阶段性遗忘：纯粹心因性，多见于癔病与反应性精神病。潜隐记忆：视旧如新症的一种特殊表现，过去接触过的内容仍保持在记忆中，其来源却忘记了，在某种场合，不自觉作为自己的首次经验或自己独创的见解提出来。智能障碍（智能智慧和能力，一般用智力代替，智力为心理现象中的人格，人格中的人格心理特征）：智商（IQ），70分为智力障碍；7085分为边缘智力；85分为正常；130分不到1%，可能是天才，也可能存在
8、某方面缺陷。分类：先天性精神发育不全（智能发育不全）轻、中、重；后天性继发性痴呆轻、中、重假性痴呆：一种功能性的、可逆的、暂时的类痴呆状态，大脑功能普遍处于抑制状态的表现，见于催眠状态、木僵状态、反应状态与癔症分离性障碍之中。最具特色的童样痴呆（多见于癔症）；刚塞尔（Ganser）综合征（以近似回答？为核心，多见于拘禁性精神障碍及癔症）2、意识障碍：急性（意识水平减低、内容改变、范围缩小）；间歇性；慢性与意识障碍相关联的一些症状：定向障碍；自知力（洞察力）障碍3、 情绪障碍：情绪高涨；低落或病理性抑郁（丧失感）；焦虑（莫名的恐惧）；恐惧；易激惹；情绪变化无常；麻木；强制性哭笑；病理性激情；淡漠
9、4、 活动、意志行为障碍：意志缺乏；精神运动性抑制；木僵症（运动的完全抑制，“空中枕头”、“蜡样屈曲征”）；意志增强；精神运动性兴奋；被动现象；强迫动作；模棱两可现象；被动服从；模仿症状；违拗症状；重复与刻板动作三、精神科护理的基本技能【治疗性护患关系】1、 护理人员应持有的态度：同理心；接纳；尊重、真诚；持续性、一致性2、 特殊情况下的沟通技巧（治疗性沟通）：缄默患者“无声的爱”；妄想患者察言观色，择机而动；消极抑郁患者诱导诉泄，安慰鼓励 ；有攻击行为患者冷静、真诚；木僵患者注意言行；异性患者自然、稳重【疾病的护理观察和记录】1、 观察内容：一般情况；精神状态；躯体情况；治疗情况；心理需求状
10、况；社会功能2、 记录要求：新入院患者，日夜三班连续三天；重症患者日夜三班；一般患者每周1-2次；特殊情况随时记录。【基础护理】1、 安全护理：掌握病情，针对性预防（重症24h专人监护）；与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆；严格执行护理常规和护理工作制度（三防制度）；加强巡查，严防意外(每10-15分钟巡视一次)；加强安全管理（环境，危险物品，安全检查）；安全常识教育；保护性约束。2、 日常生活护理：口腔和皮肤（涮牙、漱口，三短六洁，卧床患者防压疮）；排泄；衣着卫生及日常仪态3、 饮食护理：集体用餐（分餐制）；固定餐座4、 睡眠护理：环境；作息制度；习惯；巡视严防意外；未入眠（理解与接纳，指
11、导放松，分析原因，对症处理）5、 药物依从性护理：藏药原因：疾病因素害怕药物反应 社会心理因素 发药到手，看服到口，送水咽下，看后再走6、 探视护理：合理安排探视时间；专人负责；探视要求；安全检查；探视时间结束时，要认真清点人数并交班；健康教育【患者组织管理】分级护理管理：常规；特级；一级 ；二级 ；三级【整体护理】护理评估护理问题（诊断）护理计划护理措施护理评价评估内容：基本资料；健康史；躯体情况；心理社会状况；异常精神活动；疗效及不良反应 评估方法：身体评估；精神检查（一般状况，认知活动，思维活动，自知力，情感活动，意志活动）；辅助检查（实验室检查）护理问题：应对失调；不合作；社交能力减弱
12、/隔离；睡眠形态紊乱；言辞沟通障碍；情绪改变（恐惧/焦虑）；思维过程改变；潜在危险（自杀/伤人）；知识缺乏；娱乐活动缺乏【康复训练】1、内容：医学康复；心理康复；社会康复；职业康复2、康复训练内容：建立康复信念社会技能学习行为技能职业行为放松四、精神疾病患者急危状态的的防范和护理【暴力行为】1、概述：最为常见的危急事件，多见于精神分裂症、情感性障碍、人格障碍、精神活性物质依赖2、暴力行为发生的临床表现：器质性精神障碍等项目具体表现先兆行为踱步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸增快；突然停止正在进行 的动作语言方面威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗；妄想性言语情感方面愤怒；敌意
13、；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情感不稳定意识水平思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损害；无力改变自身状况精神症状幻觉、妄想、躁狂、冲动等患者中。3、护理诊断：有暴力行为的危险；个人认同紊乱措施：预防（环境，减少诱因，掌握病史，接触技巧，患者教育）；发生时应急（集体行动，身体保护，患者护理管理制度）【自杀自伤】1、分类：自杀意念；自杀威胁；自杀姿态；自杀未遂；自杀死亡2、自杀相关性因素：抑郁（自杀者最常见的内心体验）；幻觉、妄想；遗传（家庭自杀行为历史）3、自杀的心理过程变化：情绪障碍阶段自杀意念的形成矛盾冲突阶段自杀平静阶段4、护理诊断：有暴力行为的危险（针对自己）；绝望；无效应对
14、措施：预防；急救【出走行为】有走失的危险；有受伤的危险；焦虑预防；发生后处理【噎食和吞食异物】【木僵】1、 原因：紧张性；抑郁性；反应性；器质性；药源性2、护理：营养失调；生活自理缺陷；有暴力行为危险；有受伤的危险；有感染的可能；有肢体功能减退的危险；便秘和尿潴留提供安全环境；观察病情，做好保护性医疗；加强生活护理；重视功能锻炼；心理护理。五、精神疾病治疗过程的护理【药物治疗】1、 抗精神病药物：又称神经阻滞剂(neuroleptics)，作用于中枢神经系统，调节神经递质功能。中枢系统主要作用于：中脑的网状结构激活系统；边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部；锥体外系的苍白球、纹状体等。分类：典型
15、（阻断中枢多巴胺D2 受体治疗中产生锥体外系副反应和催乳素水平升高）代表药物为氯丙嗪）；非典型（阻断5-HT2A和D2 受体，缓解阴性、阳性症状，较少出现副反应）治疗作用：抗精神病（症状群）作用和激活作用（阴性症状）；非特异性镇静作用；预防疾病复发作用副反应：抗多巴胺能效应（锥体外系反应）；抗胆碱能；抗肾上腺素效应；其他；精神方面（过度镇静）；恶性综合征锥体外系反应：（黑质纹状体）震颤麻痹综合征，又称帕金森综合征（运动不能、肌张力增高、震颤和自主神经功能紊乱）减少药物剂量或剂量不变加抗胆碱能药物如盐酸苯海索；急性肌张力障碍（颈面综合征或肌肉痉挛）肌注东莨菪碱0.3mg或苯甲托品2mg；静坐不能
16、普萘洛尔（心得安）、地西泮等；迟发性运动障碍（TD），抗胆碱药物会促进和加重TD。抗胆碱能：口干、尿频、尿急或尿潴留，便秘、出汗减少，视力模糊，促青光眼。救治用毒扁豆碱0.5mg1mg肌注或静脉注射抗肾上腺素：镇静、直立性低血压、反射性心动过速、鼻充血、射精抑制。恶性综合征：持续性高热、意识障碍、震颤、肌强直和自主神经功能不稳定，如心悸、出汗等。2、 抗躁狂（心境稳定剂）分类：锂盐（碳酸锂）；某些抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸盐）；抗精神病药锂盐中毒反应：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、头晕目眩、构音不清、共济失调、意识障碍等，严重者肾功能衰竭、心血管功能衰竭、昏迷、死亡。 处理：立即减少
17、或停止使用锂盐，检查血锂浓度，加速锂盐从体内排除。补液、扩容、使用高渗钠盐、利尿、支持治疗。严重的患者可以人工透析或血液透析。锂盐适应证和禁忌证：对躁狂发作、双相情感障碍有治疗和预防复发的作用，对单相抑郁发作的疗效不明显。对分裂情感性精神障碍有效，但需要与抗精神病药物合用。对其他精神障碍时的易激惹性有效。对心、肾有一定毒副作用，对有心脏病、肾病、内分泌疾病、糖尿病及限制饮食的病人，列为禁忌临床应用：只有片剂，治疗时的最佳有效血药浓度为0.8-1.2 mmol/L，超过1.5mmol/L为中毒浓度，持治疗的最佳血药浓度为0.5-1.2mmol/L。血锂浓度的定期测定 3、抗抑郁分类：三环类和四环
18、类TCA（抑制突触前膜对去甲肾上腺素NE和五羟色胺5-HT的回收不良反应：抗胆碱能，中枢神经系统，心血管系统，过量急性中毒）；单胺氧化酶抑制剂（MOAI）最早的抗抑郁药物，过去常用的有苯乙肼不良反应：高血压危象，5-羟色胺综合征，对肝酶的影响；新型抗抑郁药（选择性5-HT回收抑制剂SSRI5，有抗焦虑作用，不能与MOAI类合用）副反应：恶心、呕吐、食欲减退、失眠、性欲减退等4、 抗焦虑安定类（苯二氮卓类）；丁螺环酮；黛力新；抗抑郁药物。护理：护理诊断潜在危险性伤害；身体活动功能障碍；感知觉改变；思维过程改变；营养状况改变；睡眠形态紊乱；排泄形态改变；口腔黏膜改变；性功能障碍；自我照顾能力缺失；
19、不遵从。 护理措施建立良好的护患关系；改善现存的或潜在的健康问题；做好药物治疗的卫生宣教，提高依从性；密切观察患者用药后的反应；加强药物治疗中的基础护理，保证患者的生理需要的满足；认真执行服药制度，保证治疗安全和效果；做好患者药物的健康指导工作，特别是康复期患者【电抽搐治疗】（ECT）治疗前的准备（患者）：详细体格检查；对家属的知情同意；治疗前禁食12小时；治疗前1530分钟注射阿托品；测量生命体征；治疗前排空大小便、取出假牙、解开衣带。适应症：抑郁症 尤其重度抑郁、有强烈自杀念头、自杀行为的患者；精神运动性抑制状态 如木僵、违拗、蜡样屈曲、缄默、拒食；精神运动性兴奋 如急性兴奋躁动、紧张症状
20、群；药物治疗无效的抑郁症、精神分裂症。护理：治疗前；治疗中；治疗后（观察生命体征；协助侧卧、头歪向一边；15、30、60分钟测量生命体征；观察情绪状态；完全清醒后，给予饮食与服药）【其他治疗】1、 心理治疗：治疗前、初、中、后期2、 康复治疗：概念（功能康复、全面康复）；内容（一般的工娱治疗活动、生活行为的康复训练、社会交往技能训练、学习行为训练、职业技能的练习）3、 精神外科治疗：多用于治疗兴奋躁动、激越有攻击性的精神病人。理论基于脑功能局部定位的观点。六、各类精神障碍疾病患者的护理【器质性】脑部有明显病理改变分类：脑器质性；躯体疾病所致；精神活性物质与非依赖性物质所致临床特点：谵妄综合征以
21、意识障碍，显著的兴奋躁动，感知觉障碍为三联征的一组器质性精神障碍症状群；痴呆综合症早期表现（近事记忆障碍、人格障碍）护理：语言沟通温、中、清、慢、短、看、认、易、启、慰、赞；非语言沟通理解、尊重、耐心、细心、微笑、眼神、手势、牵手、观察、沉默、点头、按摩、翻身、擦浴【精神活性物质所致】 依赖：一组由反复使用精神活性物质引起的认知、行为和生理症状群，表现为对其强烈的渴求，明知有害仍难以控制的继续使用，耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。戒断症状：因减少或停止使用精神活性物质或使用拮抗剂所致的综合征，由此引起躯体症状、精神症状，或社会功能受损。戒断综合征 过量与中毒护理：急性意识障碍生活护理；安
22、全护理；症状护理（过量中毒、戒断反应、药副反应）；心理护理；社会、家庭支持护理；出院患者健康指导；预防药物滥用【精神分裂症】概述：最常见的一种精神病，病因不明，不协调，青壮年，意识清晰智能完好，病程多迁延。临床表现：前驱阶段（症状不典型、不明显，没有特异性，容易被忽略）；发展阶段（急性期症状：几乎所有的精神症状都可以出现，以阳性症状表现明显，以思维障碍为主要特点；慢性期症状：思维障碍和阴性症状，后期阶段意志减退，情感平淡到淡漠）分型：偏执型（最常见，50%以上，以妄想为主要表现，常伴有幻觉）；青春型（思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征）；单纯型（思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏，症状
23、不典型，常难于确诊）；紧张型（以运动障碍为主要特征）；未分化 I/II型分类治疗：药物治疗方法 急性期（无效，4 6周换药，有效，巩固治疗至少4 8周）；维持期（临床痊愈后至少 1 年，复发者终身服药，维持量：36个月减少1/3） 精神分裂症的完整治疗护理：特殊护理；预防复发和健康教育【情感性】又称心境障碍：临床主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。临床分类：双相；单相（躁狂发作，少见、抑郁发作）；持续性（环性、恶劣）特征：功能性疾病；高涨和低落可交替发生（双向）；多伴有认知和行为改变（自我评价高低）；周期性发作（躁狂多春末夏初，抑郁多秋冬）；一般
24、预后较好，不留人格缺陷。临床表现：躁狂发作：“三高”情感高涨，思维奔逸，意志、活动增强；睡眠需要减少；夸大妄想；食欲增加，性欲亢进；易激惹；精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断。抑郁发作：“三低”情感低落，思维迟缓，意志活动减少；躯体症状；精神病症状持续两周以上，有反复发作倾向隐匿性抑郁症：躯体疾病伴发抑郁：治疗：高度的安全意识，严防自杀；长期药物治疗（足量、足程）；社会心理干预辅助碳酸锂护理：护理诊断有暴力行为的危险（躁狂），睡眠形态紊乱，不合作，营养失调，个人应对无效，社会功能障碍，有自杀、自伤的危险（抑郁），自尊紊乱（抑郁） 护理措施安全护理；躯体功能护理；心理护理；暴力行为/自杀行
25、为护理【神经症和癔症】神经症特点：起病常与心理社会因素有关；社患者病前具有某种个性特征；没有相应的器质性病变基础；社会功能相对完好；痛苦感明显，有求治要求，自知力充分癔症：又称歇斯底里，主要表现为感觉、运动和植物神经功能紊乱，或短暂的精神异常，检查无相应的器质性改变，症状因暗示而产生，也可因暗示而改变或消失。分类：分离性精神障碍（神志不清楚，括症性精神病）；转换性躯体障碍（运动障碍，感觉障碍，症状不符合神经解剖分布特点，无相应病理依据）；特殊表现形式（流行性，赔偿性，职业性，附体状态）【应激相关】也称反应性精神障碍1、 急性应激障碍：急剧、严重的精神创伤为直接原因，在受刺激后数分钟至数小时内发
26、病。临床表现：意识障碍为主；伴有情感迟钝的精神运动性抑制为主的表现；伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋为主的表现；可伴有严重的情绪障碍。2、 创伤后应激障碍核心症状：闯入性症状，回避症状，警觉性增高3、 适应障碍：开始于心理社会应激发生后1个月内, 病程不超过6个月。护理：强暴创伤综合征；迁居应激综合征；无效性角色行为【心理因素】1、 进食障碍：神经性厌食症；神经性贪食症；神经性呕吐2、 睡眠障碍：失眠；睡眠过多；睡行症；梦魇症；睡惊症3、 性功能障碍：性欲；性兴奋；性高潮；其他【儿童和少年】1、 精神发育迟滞2、 儿童孤独症：起病在出生后30个月内，常无正常发育期。临床表现：社会交往障碍核心症状；语言发育障碍；兴趣范围狭窄、行为刻板；独特的兴趣对象；感觉和认知异常；非特异性症状3、注意缺陷与多动障碍：注意力不集中；活动过多；冲动性；学习困难4、品行障碍：反社会行为；攻击他人或动物；对立违抗行为；合并问题5、儿童少年情绪障碍：以焦虑,恐惧,抑郁,强迫等症状为主要临床表现。儿童分离焦虑症 儿童恐惧症（学校、单纯、社交）