院感组标准.doc

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1、全省三级医院2013年年度评价现场检查标准(院感组)(十)认真贯彻落实医院感染管理办法预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。(100分)重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分25.建立医院感染管理组织,并有工作制度;独立设置医院感染管理机构,配备专职人员;医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。(15分)25.1(3分)医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、应急预案及sop文件;查阅资料,缺1项扣1分,一项不符合医院实际扣0.5分。325.2(3分)医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门,职责明确;未设立,扣3分;职责不符合医院实际,扣

2、1分,配备的专兼职人员能满足开展工作的需要(每250 张床位配备1人),不合格扣2分。325.3(2分)医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结,无计划或总结,扣1分;定期召开工作会议,内容有问题分析及改进措施,无问题分析及改进各扣0.5分,无记录扣1分。访谈院感科负责人对开展感控工作的思路。225.4(3分)医院应当对重点环节和部门进行感染风险评估,有计划地开展医院感染监测项目(必须包括多重耐药菌监测),开展现患率调查,并将监测资料及时反馈,发现问题及时采取改进措施;查看监测目录清单,未开展扣3分,项目不全扣1分;未反馈扣1分;无改进措施扣1分;现患率调查未进行,扣1分,调查不规范扣0.5分

3、;了解HIS能否对院感工作提供信息支持。325.5(2分)检查医院在过去3年时间内感染聚集性发生或者医院感染暴发及处置情况,未进行调查、整改扣2分(如无相关记录,请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力)。225.6(2分)落实培训计划,相关资料完整。抽查临床科室2名医护人员对培训知识掌握、应用情况。抽考不合格扣1分。抽查2个临床科室的医院感染制度落实情况和自查记录,无记录各扣0.5分。226.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。(10分)26.1(2分)查看供应室、手术室清洗消毒设备情况。供应室配备不能满足医疗工作需要扣2分,手术室对手术器械自行清洗、消毒、

4、灭菌扣1分。226.2(4分)随机抽查灭菌后的腔镜、骨科、普外科复用医疗器械包各1个(大、中、小手术器械包),观察器械包的外包装、标识以及包内器械的清洗状况,包内卡是否符合要求。发现包装材料破损、污垢或器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍或器械表面斑驳各扣1分,未规范使用指示卡(胶带)扣1分。4重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分26.3(2分)胃镜或肠镜室工作流程符合要求,清洗消毒储存等环节操作规范;未独立设置洗消室扣1分;洗消储存等环节不规范扣1分。226.4(2分)一次性物品的使用及处理是否符合要求,重点查看缝针、缝线、一次性刀片等,灭菌方法不规范或重复使用各扣1分。227

5、.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理,环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要,消毒隔离情况等符合要求。(15分)27.1(2分)科室有医院感染管理的规章制度和预防控制措施,无制度和措施,扣2分。227.2(2分)建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求,不符合扣2分。227.3(2分)病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域,沐浴用具消毒配奶操作符合要求,不合格扣1分;抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、衣物、吸氧用物等物品的清洗与消毒,不合格扣1分。227.4(2分)每床面积(不少于3平方米)、床间距(不小于1米)、NICU 每张床位面积(不少于一般新生儿床位的2倍),有1项不符合要求扣

6、1分。227.5(1分)严格探视管理,不合格扣1分。127.6(2分)有专门的高危新生儿抢救区域,并有保护性隔离措施,不合格扣2分。227.7(1分)对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1 个新生儿隔离案例。1处不合格扣0.5分。127.8(1分)医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求(记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数),不合格扣1分。127.9(1分)有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施,不合格扣0.5分;现场观察2名医护人员操作前后的手卫生依从性,发现1人不合格扣0.5分。127.10(1分)有医院感染监测的记录,有持续质量改进措施,没有相应记录和改进

7、措施,每发现1处扣1分;了解近2年来医院内新生儿感染情况。128.重症监护病房的医院感染28.1(2分)有医院感染管理的规章制度和预防控制措施,无制度和措施,扣2分。228.2(2分)建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求,不符合扣2分。2重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分管理,器械用品的使用管理情况,对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。(15分)28.3(2分)抽查呼吸机的使用管理:重点是呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒,每发现1 处不合格扣1分。228.4(2分)抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况,不

8、掌握或掌握不清,扣1分/人。228.5(2分)考问1名医生本科室上季度前五位耐药菌感染情况,回答不正确扣1分;抽查1例多重耐药菌感染病人的消毒隔离情况,如现场无感染病人,则模拟考核2名工作人员对多重耐药菌感染的处置情况,包括如何发现(诊断)、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施、医疗废物处理等。现场耐药菌感染病人处置不规范扣2分或工作人员回答不正确每个扣1分。228.6(1分)应当严格限制非医务人员的探视,确需探视的,应当穿隔离衣并遵循有关规定。现场查看对探视人员的管理宣教及其手卫生等情况,管理不到位扣1分。128.7(1分)医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求,不

9、符合扣1分。128.8(1分)医疗废物的处置应当规范,不合格扣1分。128.9(1分)应当具备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置,不合格扣1分;现场观察2名医护人员操作前后的手卫生依从性,发现1人不合格扣0.5分。128.10(1分)应当建立医院感染监测的记录,有持续质量改进措施,不合格扣2分。129.加强对消毒供应中心的管理(15分)29.1(3分)有完善的规章制度及岗位职责,1项不健全扣2分。329.2(4分)建筑布局、工作流程应符合要求,设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣2分。429.3(3分)质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合要求扣3

10、分。329.4(2分)实行集中供应模式,未实行扣2分。2重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分29.5(2分)回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。1项不符合扣1分。229.6(1分)建立质量管理及监测制度并落实,灭菌器监测方法科学、规范,资料保存符合规范要求。不符合扣1分。130.产房的医院感染管理,环境整洁、基本设施设备满足工作需要,消毒隔离情况等符合要求。(10分)30.1(2分)制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施,无制度和措施,各扣1分。230.2(1分)产房周围无污染源,与母婴室和新生儿室邻近,相对独立,并设有隔离待产室;布局合理,严格分区,各区域之间标志

11、明确;一处不合格扣1分。130.3(1分)加强无菌物品的管理,严格无菌操作规程。无菌物品与非无菌物品分开放置,并有明显标志;一处不合格扣1分。现场考核护士1人打开无菌包操作,不规范扣1分。130.4(2分)抽查2个产科包,观察产科包的外包装、标识等是否合格,不符合要求,每个包扣1分;查看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求,不符合要求,每个扣1分;灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求,不合格每个扣1分。产房自行清洗、包装手术器械扣1分。230.5(1分)应当具备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装置, 1处不合格扣0.5分。规范执行手卫生。现场抽查2名医护人员外科手消毒执行情况;不规范

12、扣0.5分/人。130.6(1分)查看产房消毒灭菌效果监测资料。监测项目不全扣0.5分,未进行监测扣1分。130.7(2分)医疗废物的处置应当规范,尤其是胎盘管理;1处不合格扣1分。231.血液透析布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求。(10分)31.1(3分)布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、复用间、配液间、清洁库房、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。1处不合格扣1分。331.2(2分)有医院感染管理的相关制度;有传染病患者隔离制度与具体措施;有医院感染紧急情况的处理预案,

13、并能定期演练。无制度扣1分,落实不到位扣1分。231.3(2分)主管部门和科室检查制度落实情况,有改进的措施。未做到扣2分。2重点要求检查方法与检查内容分数扣分依据得分31.4(2分)建立医院感染控制监测制度,开展环境卫生学监测和感染病例监测。无制度扣1分,未落实扣1分。231.5(1分)医疗废弃物管理符合有关规定。1处不规范扣1分。132.口腔门诊的医院感染控制工作符合卫生部有关医院感染相关法律的要求。(5分)32.1(1分)口腔门诊各专业科室建筑布局合理,符合医院感染控制要求,1处不合格扣1分。132.2(1分)诊疗过程中有避免交叉感染的措施,随机观察医务人员在诊疗过程中有无落实感染控制措

14、施。查两个患者治疗间有无更换手套后洗手或手消毒;治疗前和结束后有无冲洗内部管路30秒;牙科综合治疗台交叉接触面不同患者间有无隔离消毒措施,不符合要求扣0.5分。医务人员在诊疗过程中佩戴合适的职业防护用品。不符合要求扣0.5分132.3(2分)口腔诊疗用品或材料无过期使用,器械的清洗消毒灭菌设备设施齐全,流程符合规范,灭菌器的物理、化学和生物监测规范,储存符合要求。发现有诊疗用品过期扣0.5分;洗消设备不全扣1分,监测记录不规范扣0.5分,灭菌包保存不符合要求扣1分。232.4(1分)医疗废物的处置应当规范,1项不符合要求扣1分。133.医疗废物管理符合相关要求(5分)33.1(1分)建立医疗废物管理制度。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。制度不健全或无应急预案不得分。133.2(1分)医疗废物处置人员必须经过医院感染控制相关专业知识培训,有记录。无专职人员、无培训不得分。133.3(2分)有规范的医疗废物暂存点,实行分类收集、存放,标识清楚,包装运输符合规范。现场查看,达不到规定要求不得分。233.4(1分)医疗废物处理专职人员防护措施到位,每年有体检记录。达不到规定要求不得分。1

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