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1、院感管理质控标准 1、普通病房、门诊普通科室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA 、VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）0.5查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，室内有清洁区、污染区的划分，洗把、抹布等卫生用具分区使用，定期消毒。1查现场,一项不合要求扣0.2分3有流动水洗手设备
2、，有消毒洗手液，擦手毛巾应保持清洁、干燥，或用一次性纸巾。进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。1查现场,一项不合要求扣0.2分4无菌物品放置专柜，不得超期使用。一次性医疗用品一次使用，针灸等应一人一针一用一灭菌。治疗车上物品应排放有序，上层放清洁物品下层放污染物品。1查现场,一项不合要求扣0.3分5抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，在2小时内使有；置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时，有开启时间。碘酒、酒精瓶每周灭菌2次，碘酒每周更换2次，氧气湿化瓶、吸痰器、雾化器、氧气管道、呼吸机管道等每日消毒，湿化液应用灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存。1查现
3、场,一项不合要求扣0.3分6严格遵守操作规程，操作时戴口罩、帽子，按非感染病人，感染病人依次操作。发生职业暴露后立即处理并上报。1查现场,一项不合要求扣0.3分7病人床上用物每周更换1-2次，遇污染时随时更换，不能清洗的枕芯、棉褥、床褥等用紫外线灯或床单位消毒器定期消毒。1查现场,一项不合要求扣0.2分8治疗室、换药室每日紫外线照射两次，紫外线灯管每周用酒精擦试一次，有记录。空气、物表、手、使用中消毒液、器械每季度采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理。消毒合格率95%，灭菌合格率达100%。1查现场记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分9各管床医生准确及时填报院感登记卡
4、，对疑似病人及时送相应部位标本做微生物检验及药敏试验，根据抗生素使用规则合理用药。病区内发现多重耐药菌感染的病人应严格实施医院下发的消毒隔离措施；同一病区同时发生二例多重耐药菌感染病例应上报院感科、医务处并写出书面报告，组织相关科室进行病例分析，按照讨论方案进行整改。1.5查现场,一项不合要求扣0.5分10医疗废物分类处理，在科内规范封口、称重、登记后出科送医疗垃圾暂存间处理。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分 2、手术室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容
5、应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。天花板、墙壁、地面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。1查现场,一项不合要求扣0.2分3选择适宜
6、的空气消毒设备。1、分为洁净区与非洁净区，区域之间应设缓冲室或传递窗。2、洁净手术室净化设备应当专人进行维护与保养并有记录。各项技术指标符合GB503332002 的规定。环境的清洁1、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时用消毒液进行擦拭；2、每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。3、清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（并以颜色进行区分）。4、抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。5、洁净手术间
7、使用的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。1查现场及资料,一项不合要求扣0.2分4物品的清洁与消毒1、器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。手术器械及物品一用一灭菌（含消毒），耐热耐湿的用压力蒸汽灭菌，油、粉膏用干热灭菌，不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物、内窥镜等用低温灭菌器灭菌，需消毒的各种管道选物理方法，次选化学方法。2. 一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。3. 术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。4. 重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。尽量减少使用消毒剂浸泡灭菌法。5.手术室对外来手术器械应检查其包装、标识、包内器械的清洗
8、状况、包内卡放置等情况，重新清洗灭菌后进行本院的灭菌效果监测，结果合格方能进入手术室使用。6. 无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。1.5查现场,现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格；抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片；一项不合
9、要求扣0.3分。51. 洗手设施便捷、有效。2、洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。3、清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。4、干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。1查现场,一项不合要求扣0.2分61.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。2、应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。3、手术病人由专门通道进入手术室，进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分使用。4、人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流向合
10、理。条件受限时，应密闭运送。0.5查现场,一项不合要求扣0.2分7感染性手术1、手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。2、在隔离手术间进行感染性手术。 3、术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。1查现场及资料,一项不合要求扣0.2分8接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用完后消毒。1查现及,一项不合要求扣0.3分9医疗废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。医疗废物分类收集，感染性、病理性医疗废物置黄色垃圾袋中，锐器放入利器盒中，送医疗垃圾暂存间处理，发生针刺伤等职业暴露后，立即对伤口进行处理，并上
11、报。1查现场记录场,一项不合要求扣0.3分10空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理。消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。1查病历及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分 3、计划生育室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每季度不少于6小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结
12、合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，室内有清洁区、污染区的划分。洗把、抹布等卫生用具分区使用，定期消毒。1查现场,一项不合要求扣0.2分3有洗手、泡手设施，消毒液浓度准确，洗手肥皂应保持干燥，或用液体洗手液，擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒，或用一次性纸巾。1查现场,一项不合要求扣0.3分4无菌物品放置专柜，不得超期使用；无菌敷料罐每日灭菌并更换；灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经开启，保存时间不超过24小时，开启时注明时间。1查现场,一项不合要求扣0.3分5凡进入病人体内的的器械（包括节育环等）一律灭菌处理，接触病人健康皮肤的器械一人一用一清洁或
13、消毒。1查现场,一项不合要求扣0.3分6每日消毒负压吸引瓶，瓶中置消毒液，吸引物与消毒液充分作用后，再从厕所中排放或焚烧处理，其它污物置黄色垃圾袋中，送医疗垃圾暂存间处理。1查现场,一项不合要求扣0.3分7戊二醛每周更换一次，测浓度一次，并贴上标签，并注明浓度、时间及责任人；碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。1查现场,一项不合要求扣0.3分8严格遵守无菌操作规程，操作时戴帽子、口罩，按非感染病人、感染病人依次操作。空气消毒效果监测每季度一次。1查现场,一项不合要求扣0.3分9医疗废物分类收集，感染性、病理性医疗废物置黄色塑料袋内，锐器置利器盒内，送医疗垃圾暂存间处理。发生职业
14、暴露后，立即进行伤口处理，并上报院感科。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分10空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理；消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。1查现场及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分4、产房院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施
15、、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。洗把、抹布等卫生用具分区使用，分开清洗、晾干，每日消毒。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。1查现场,一项不合要求扣0.2分3产房内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。1查现场,一项不合要求扣0.2分4感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。
16、医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理并登记。1查现场,一项不合要求扣0.3分5手术器具及物品必须一用一灭菌，尽量使用蒸汽灭菌方法，备用刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌。1查现场,一项不合要求扣0.3分6接触病人的用品一用一消毒（或灭菌）；洗手刷一用一灭菌；手术后一次性用品，胎盘及其它医疗废物必须消毒处理后放入黄色垃圾袋内，送医疗垃圾暂存间处理，并做好出科登记。诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。1查现场,一项不合要求扣0.2分7接送病人的平车每日消毒，
17、车轮每次清洗，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。1查现场,一项不合要求扣0.2分8进入分娩室穿专用工作服，换鞋，戴帽子和口罩，并限制分娩室内人员数量，工作人员严格执行无菌操作规程。产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确、封闭运送。1查现场,一项不合要求扣0.2分9医疗废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送并严格出科登记。感染性、病理性医疗废物置黄色塑料袋内，锐器置利器盒内，送医疗垃圾暂存间处理。发生职业暴露后，立即进行伤口处理，并上报院
18、感科。1查现场,一项不合要求扣0.2分10分娩室内每日用臭氧机或紫外线消毒，保持室内空气清新，每日通风不少于2 次，每次不少于30 分钟，通风不良时可安装辅助通风设备。每月对空气，物表、手、消毒液、器械采样监测一次，消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。1查现场及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分5、母婴同室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控
19、制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，保持病房及洗浴室清洁卫生，定时通风，每张产妇床位的使用面积5.5M2,一婴一床,占地面积0.5M2。1查现场,一项不合要求扣0.2分3产妇哺乳前洗手、清洁乳头，母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。1查现场,一项不合要求扣0.2分4哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。新生儿使用的被服、衣物，尿布和浴巾等必须消毒处理。1查现场,一项不合要求扣0.3分5婴儿用眼药水、粉
20、扑、油膏、淋浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用，避免交叉使用，拆褓与包褓时，应避免交叉感染。遇有医院感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。1查现场,一项不合要求扣0.3分6患皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员及家属，应暂时停止与婴儿接触。工作人员发生艾滋病等职业暴露后，立即进行伤口处理，并上报院感科。1查现场,一项不合要求扣0.2分7严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可按触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后应开窗通风及相应清洁消毒处理。1查现场,一项不合要求扣0.2分8有洗手、泡手设施，使用中消毒浓度符合规定标准，洗手肥皂保持干燥或用洗手液，擦手毛巾应保持清洁、
21、干燥，每日消毒。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分9抹布、洗把等卫生用具分区使用，单独清洗，单独晾干，每日消毒。医疗废物置双层黄色垃圾袋中，锐器置利器盒中，送医疗垃圾暂存间处理。1查现场,一项不合要求扣0.2分10床单位湿式清扫，一床一巾，有防水布。母婴出院后其床单元、温箱等，彻底清洁、消毒，每日紫外线照射或动态消毒机消毒空气，并有记录。每月对空气、物表、手、消毒液、器械等进行一次采样监测，消毒合格率90%，灭菌合格率达100%，母婴同室的物体表面和医务人员手上不得检出沙门氏菌。1查现场及记（以院感科每月监测数据为主）录,一项不合要求扣0.2分6、口腔科院感考核标准 标准分：10分序号考核
22、内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训与考核，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分21. 诊疗区布局合理，按功能分区：诊疗区、治疗室、技工室、清洗消毒区、生活区。诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。新建或改建的诊疗室牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积应不少于3×3m2。2有非手触式流动水洗手装置，每1-2
23、 张诊疗台设一个洗手池，备有干手设施（纸巾、干手机、一用一消毒的毛巾）等。3. 每个诊疗台应配备手消毒剂。4清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风设施。1查现场,一项不合要求扣0.2分3严格执行无菌技术及有关操作规程，操作时必须戴口罩、帽子、一次性手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。手套一人一用一换，每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。1查现场,一项不合要求扣0.3分4所有口腔诊疗器械应按照消毒供应中心三项规范的要求管理。1进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。2凡
24、接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。3接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒。4凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。5口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期
25、不得超过4 小时。一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。1查现场,一项不合要求扣0.3分5快速压力灭菌器有生物监测，每月一次，有记录；做B-D试验，每天一次，有记录。室内每日紫外线消毒并有记录，保持室内清洁，每日操作前后对工作台面、诊椅、地面进行清洁消毒。1查现场及记录,一项不合要求扣0.3分6经2%戊二醛浸泡灭菌后的医疗器械，须用灭菌水冲洗干净方可用于病人，戊二醛须每周更换并监测浓度，贴上标签，注明浓度、更换时间及责任人。1查现场,一项不合要求扣0.3分7麻醉药品开封后，使用时间不超过24小时，抽出的药液保存时间不得超过
26、2小时。无菌物品放置专柜，置于容器中的无菌物（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不应超过24小时，并注明开启时间，碘酒瓶、酒精瓶等每周灭菌2次，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。1查现场,一项不合要求扣0.3分8反复使用的口腔器械须先去污染，加酶浸泡，清洗、注油，然后进行消毒和灭菌。1查现场,一项不合要求扣0.3分9医疗废物分类收集，感染性、病理性，药物性医疗废物置黄色垃圾袋中，锐器置利器盒内，送医疗垃圾暂存间处理，发生职业暴露后，立即进行伤口处理，并上报院感科。1查现场,一项不合要求扣0.2分10空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理；消毒合格率90
27、%，灭菌合格率达100%。1查现场及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分7、介入室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每季度不少于6小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，清洁区、污染区分开。工作人员应按照无菌技术原则操作（进出各自的通道，
28、工作时应穿工作服，换鞋、戴工作帽、口罩、手套等防护用品）。1查现场,一项不合要求扣0.2分3严格执行国家有关一次性使用无菌医疗物品管理规定，一次性使用导管不得重复使用。1查现场,一项不合要求扣0.2分4国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按含酶清洗浸泡去污染，清洗、灭菌（环氧乙烷）的程序处理。1查现场,一项不合要求扣0.3分5一次性导管应编号，进货与使用要有记录并相符合，使用后置黄色塑料袋，送医疗垃圾暂存间处理。1查现场及记录,一项不合要求扣0.3分6手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力灭菌的应避免使用化学浸泡灭菌，或使用一次性的医疗用品。1查现场,一项不合要求扣
29、0.3分7无过期品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等），室内每日用紫外线照射消毒或使用空气消毒机消毒，每月进行环境卫生学监测。空气消毒效果监测每月一次。对使用中的消毒剂应定期监测其浓度，尤其是戊二醛每周更换，使用中监测浓度，手刷应一用一灭菌。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分8病人进行介入操作前必须做肝功能、HBV、HCV、HIV标记物检查，传染病人用过的导管严禁重复使用。1查现场,一项不合要求扣0.2分9卫生用具（洗把、抹布等）分区使用，分开清洗、消毒、晾干。医疗废物分类收集,感染性病理性废物置黄色塑料袋内,锐器放入利器盒内, 送医疗垃圾暂存间处理。发生职业暴露时,立即进行伤口处理,并
30、上报院感科。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分10空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理。消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。1查现场及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分8、内镜室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记
31、录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2室内布局合理，分清洁区、检查区、洗涤消毒区，检查床单每天更换，有污迹随时更换。1查现场,一项不合要求扣0.2分3内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洗 、消毒与灭菌、使用中消毒液监测）1查现场,一项不合要求扣0.2分4工作人员清洗消毒内镜时，应穿专用工作服、防渗透围裙，戴口罩、帽子、手套等，操作时一副手套只限一人使用。1现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣0.3分；5胃镜、肠镜要分室或分时段操作，清洗间和检查间分开，其清洁消毒工作应在五槽中进行。灭菌内镜的治疗应在手术室进行。进
32、行内镜诊治前需对病人进行HBV、HCV、HIV等相应检查，阳性者应用专镜、单独预约或放最后做。1胃镜及肠镜设施、设备应当符合规范要求，1处不合格，扣0.3分； 6内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范：1、流动水冲洗，两头见毛刷3次酶灌洗水洗消毒水冲洗。2、胃镜、十二指肠镜、肠镜内镜及附件浸泡消毒时间不少于10分钟，支气管镜浸泡不少于20分钟，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。3、消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡的消毒内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干。1现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣0.3分；检查活检钳灭菌，不合格扣0.3分； 7
33、每一条内镜清洗消毒过程时间必须规范登记。使用中的消毒液每天必须进行浓度监测并有记录。1查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣1分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣0.3分。8无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品），使用中消毒浓度符合标准，各室卫生用具分区使用，并有标记，悬挂晾干。1查现及记录场,一项不合要求扣0.2分9医疗废物分类收集，感染性病理的置黄色垃圾袋中，锐器置利器盒内，送医疗垃圾暂存间处理，发生职业暴露时，立即处理暴露部位，并上报院感科。1查现场,一项不合要求扣0.2分10每月有内镜的生物学监测，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，灭菌后内镜无细菌生长，室内每
34、日用紫外线照射，空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。1查现场及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.2分 9、检验科院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0
35、.2分2布局合理，工作区与生活区分开。有清洁间、消毒间，并有标记。工作人员进入工作区须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。1查现场,一项不合要求扣0.2分3未开启的无菌物品（棉球、纱布、棉签等）储存时间不得超过7天，开启时注明开启日期、时间，使用时间不得超过24小时。1查现场,一项不合要求扣0.2分4严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。1查现场,一项不合要求扣0.3分5在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩
36、散。使用中消毒剂符合规定标准，使用后各种器具（吸管、试管、玻片等）应及时消毒、清洗。保持室内清洁卫生。1查现场,一项不合要求扣0.3分6操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦试，每日开窗通风，空气每日用紫外线照射或用空气消毒机消毒，并有记录。空气消毒效果监测每月一次。1查现场,一项不合要求扣0.3分71. 废物按照湖北省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。2. 医疗废物分类收集，感染性、病理性医疗废物置黄色塑料袋，必须就地消毒灭菌，再密闭转运至医疗垃圾暂存间，并做好出科记录。3. 废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地压力灭菌；毒种、菌种按传染病防治法管理，进行特殊传染
37、病检验后，应及时进行消毒，再密闭转运。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分81. 医院应建立合格的临床微生物实验室，应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床报告反馈信息。2. 微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，至少每年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、医院感染管理委员会、药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组及医院感染管理科报告，并向医务处、药剂科和各临床科室反馈。每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，
38、在全院通报总结分析结果。1查现场及记录,一项不合要求扣0.2分9发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时上报给医院感染管理科。1查现场,一项不合要求扣0.3分10空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理。消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。1查现场及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.3分 10、重症监护室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每季度不少于6小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊
39、断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，不合格或记录缺一项扣0.2分2布局合理，工作流程符合环境卫生学和医院感染的控制。治疗室和监护室分开，监护室有空气净化装置，普通病室内定期通风换气或空气消毒。空气消毒效果监测每月一次。1查现场,一项不合要求扣0.2分3应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置1现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；4工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换2次,有污染及时更换。根据疾病的传播途径在进
40、行不同操作时采取必要的防护措施。工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施。严格限制非医务人员的探访，确需探访的，必须穿隔离衣等防护设施并遵循有关规定。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视地面、床单元湿式清洁，每日消毒，遇污染时随时消毒；床上用品每周更换1-2次，遇污染时随进更换。1查现场,一项不合要求扣0.2分5应将感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染或高度耐药细菌的病人单独安置。病区内发现多重耐药菌感染的病人应严格实施医院下发的消毒隔离措施；同一病区同时发
41、生二例多重耐药菌感染病例应上报院感科、医务处并写出书面报告，组织相关科室进行病例分析，按照讨论方案下达整改通知书，若科室未按要求整改给予二级警示；同一病区同时发生三例多重耐药菌感染病例科室给予三级警示。1.5查现场,一项不合要求扣0.5分；同一病区同时发生二例多重耐药菌感染病例应上报院感科、医务处并写出书面报告，组织相关科室进行病例分析，按照讨论方案下达整改通知书，若科室未按要求整改给予二级警示；同一病区同时发生三例多重耐药菌感染病例科室给予三级警示。61. 空气：普通ICU 应具备良好的通风条件，开窗换气每日23 次，每次2030min。自然通风不良时应安装辅助通风设施。洁净ICU 空气压力
42、、湿度及温度应达到规定要求并定期进行维护，做好记录。使用中应每日自检正负压12 次。2. 对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。3. 呼吸机及附属物品每日用有效消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭。 其他诊疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75酒精擦拭消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。4. 护士站桌面、病人的床、
43、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用有效消毒剂擦拭，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。1查现场,查看呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；一项不合要求扣0.2分。查现场一项不合要求扣0.2分7抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，在2小时内使有；置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时，有开启时间。碘酒、酒精瓶每周灭菌2次，碘酒每周更换2次，氧气湿化瓶、吸痰器、雾化器、氧气管道、呼
44、吸机管道等每日消毒，湿化液应用灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存。1查记录,不合要求扣0.3分8医疗废物分类处理，感染性、病理性医疗废物置双层黄色袋内，锐器置利器盒内，送医疗垃圾暂存间处理，发生职业暴露时立即处理伤口，并上报院感科。1查现场,一项不合要求扣0.3分9各管床医生准确及时填报感卡，对疑似病人应送相应部位标本作微生物检验及药敏试验，并根据抗生素使用规则合理用药。医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。1查现场记录（检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求）,一项
45、不合要求扣0.3分10空气、物表、手、使用中消毒液、器械每月采样监测一次，超标时立即查找原因，重新处理。消毒合格率90%，灭菌合格率达100%。应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施1查病历及记录（以院感科每月监测数据为主）,一项不合要求扣0.5分11、换药室院感考核标准 标准分：10分序号考核内容标准分考核办法及扣分标准1有院感管理小组、有消毒隔离制度、有自查评估、有院感学习记录，每月不少于0.5小时，有参加人签名。学习内容应包括医院下发的各项管理条例（包括医院感染暴发诊断、处理流程、消毒隔离制度、各种传染病的院感防控制度、多重耐药菌MRSA VRE等的控制措施、手卫生措施、抗生素合理使用等）1查记录结合现场考核检查学习效果，考核一名医护人员不合格或记录缺一项扣0.2分2医护人员进入室内，应衣帽整洁，操作前后应洗手必要时进行手消毒，有流动水洗手设备，配备洗手消毒液，擦手用消毒毛巾或一次性纸巾。1