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1、2011疟疾防治措施疟疾防治措施急诊科 主任医师 肖彪2011 急救 继教 培训全球发病情况全球每年还有781 000人死于这种可以预防和治疗的疾病，其中大多数人是幼小儿童。UN Secretary-Generals Message on World Malaria Day 2011New York,25 April 20112011 急救 继教 培训全球疟疾流行情况目前，全球有过半数的人口受到疟疾的威胁。疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1.5亿，死于疟疾者逾200万人。据统计，仅2009年全球便有80万人死于疟疾，其中儿童
2、和孕妇是疟疾的高危人群。疟疾仍然是当今人类的最大杀手之一，在卫生条件相对较差的非洲更是主要的致命疾病之一。全球90%的疟疾致死人口来自非洲。WHO的统计数据显示，在非洲所有儿童死亡个案中，有五分之一（20%）是由疟疾造成的。据估计，非洲儿童每年平均罹患疟疾1.6至5.4次。在非洲，最严重时每30秒就有一名儿童死于疟疾。疟疾每年给非洲各国造成约120多亿美元的损失，疟疾也是致非洲经济一直陷于困境的主要原因之一。2011 急救 继教 培训中国“零疟疾”任重道远 尽管在现今中国，疟疾听起来有些陌生而遥远，但中国也难以在2020年之前履行“零疟疾”的承诺。疟疾曾是严重危害我国人民身体健康和生命安全、影
3、响社会经济发展的重要虫媒传染病。经过多年积极防治，我国疟疾疫情显著下降，发病人数从新中国成立初期的每年300万例下降至2010年的7433例。目前我国的疟疾病例主要来自海外而非大陆本土。近年来，由于外出务工、经商、旅游等人口流动频繁，输入性疟疾病例呈上升趋势，恶性疟疾死亡病例明显增多。每年约有2万人携带疟疾穿越中国内地。2011 急救 继教 培训疟原虫抗药性增强 目前，以青蒿素为基础的联合化疗（简称“ACT疗法”）是世界卫生组织提倡的有效疗法。不过，疟原虫对药物的耐药性却不容忽视。WHO疟疾治疗部主任阿瑞塔古琦曾说：“如果我们失去青蒿素，那我们对疟疾就没有有效的治疗手段了。反过来，如果我们一味
4、依赖纯青蒿素药物则加快了疟原虫对这类药物产生抗药性。因而，专家建议采用复方青蒿素来对付疟疾，那样疟原虫产生耐药性的机会就会大大减少。”人类曾经有过被疟原虫打败的惨痛教训。曾经流行一时的抗疟药氯喹现在在世界上大部分地区已经失效。磺胺多辛-乙胺嘧啶自1977年进入泰国后曾被广泛应用，但5年内其疗效大幅下降了90%。而抗疟药阿托伐醌自1997年上市后，仅仅只过了1年疟原虫就产生了耐药性。2011 急救 继教 培训寄生人体的四种疟原虫间日疟原虫P.v.恶性疟原虫P.f.三日疟原虫P.m.卵形疟原虫P.o.2011 急救 继教 培训P.vP.v.P.fP.f.P.m.P.m.P.oP.o.2011 急救
5、 继教 培训间日疟生活史2011 急救 继教 培训红内期裂体增殖周期红内期裂体增殖周期间日疟:48小时恶性疟:36-48小时三日疟:72小时卵形疟:与间日疟相似2011 急救 继教 培训被寄生红细胞的变化被寄生红细胞的变化间日疟:胀大,滋养体期开始出现 细小薛氏小点恶性疟:正常,茂氏点三日疟:正常,西门氏点卵形疟:胀大,环状体期开始出现 粗大薛氏小点2011 急救 继教 培训疟原虫对红细胞的选择疟原虫对红细胞的选择间日疟:网织红细胞恶性疟:各发育期红细胞三日疟:衰老红细胞卵形疟:网织红细胞2011 急救 继教 培训人体内疟原虫的发育与临床的关系人体内疟原虫的发育与临床的关系感染期：子孢子红外期
6、：潜伏期，复发（P.v.）红内期：致病，病原诊断配子体形成：传播2011 急救 继教 培训疟疾发病的三种形式疟疾发病的三种形式发作再燃复发2011 急救 继教 培训疟疾发作疟疾发作发热阈值：P.v.10-500/mm3典型症状:周期性寒颤,发热,出汗机理:1、裂殖子、代谢物、RBC碎片 WBC吞噬内源性致热 2、TNF等细胞因子发作间隔:P.v.隔日；P.f.隔天或不规则；P.m.隔二天 P.o.隔日2011 急救 继教 培训再燃再燃疟疾患者经过治疗后,症状消失,血涂片检查难以查到疟原虫,但由于药物杀虫不彻底,仍有少量残存的原虫,隔一段时间,尚存的疟原虫经过裂体增殖而不断增多,又出现疟疾临床症
7、状。四种疟原虫都有再燃。2011 急救 继教 培训复发复发疟疾初发停止后，患者血中的原虫被全部消灭，由于肝内的迟发型子孢子发育并进入红细胞增殖而引起疟疾症状再发者，称为复发。间日疟和卵形疟有复发。2011 急救 继教 培训疟疾的流行疟疾的流行传染源：血中有配子体的现症患者 或无症状带虫者 （原虫密度高于1000/L的初发病 例和高于100/L的复发病例）传播媒介：按蚊人群易感性：免疫力和遗传因素自然因素和社会因素2011 急救 继教 培训疟疾的一般临床症状疟疾的一般临床症状前驱症状：乏力，头痛，肌肉酸痛，食欲不振等典型过程：发冷期 发热期 出汗期2011 急救 继教 培训发冷期发冷期怕冷，寒战
8、，全身发抖，常发作到寒冷难耐，夏天盖几条棉被仍觉寒战不止持续10分钟至1-2个小时不等面色苍白，口唇及指甲青紫，全身酸痛，脉搏加快，体温上升2011 急救 继教 培训发热期发热期寒冷感消失，全身发热，体温40持续2-3小时或更长面色转红，口唇和指甲青紫消失，头痛，口渴，脉搏快速有力，呼吸急促个别患者烦躁不安，抽搐，谵语2011 急救 继教 培训出汗期出汗期大汗淋漓，体温迅速下降，可至正常以下各种症状消失患者疲乏，欲睡，经休息可恢复常态2011 急救 继教 培训间日疟的症状间日疟的症状初发不典型，几天后出现隔日有规则的发作发作次数：5-7次疗效观察应注意治疗前的发作次数，以初发病例为佳治疗不彻底
9、，有再燃；不根治，复发。2011 急救 继教 培训恶性疟的症状恶性疟的症状有冷感，但较间日疟轻体温逐渐上升，而非突然升高每天发热，持续20小时以上，两次发作间隔短，或不完全退热而成为低热。不及早治疗，经反复发作，常发展为重症疟疾2011 急救 继教 培训三日疟的症状三日疟的症状有冷感，一般症状较间日疟轻发作过程历时4-5小时发作周期较规则经多年仍可再出现2011 急救 继教 培训卵形疟的症状卵形疟的症状临床症状似间日疟发作5-6次易治愈2011 急救 继教 培训混合感染混合感染恶性疟与间日疟混合感染常见（高疟区）近年有输血后混合感染病例2011 急救 继教 培训疟疾的常见并发症疟疾的常见并发症
10、脾肿大：初发者以脾充血为主；多次感染后，结缔组织增生，脾纤维化；巨脾综合征贫血：原虫大量破坏红细胞；脾亢；免疫性溶血；骨髓造血功能以致黄疸：恶性疟红细胞破坏过多致溶血性贫血肾病综合征：见于长期未愈的三日疟，尿中有蛋白及红细胞。由抗原-抗体复合物引起，多见于高IgM患者2011 急救 继教 培训重症疟疾的诊断标准重症疟疾的诊断标准确诊疟疾病例出现下列一项或多项症状者：昏迷高热（40），并有抽搐（24小时内发生2次以上）严重贫血（Hb50g/L）尿闭呼吸困难低血压儿童收缩压6.67kPa（50mmHg），成人收缩压9.33kPa（70mmHg）低血糖全血葡萄糖浓度2.2mmol/L（40mg/dl
11、）血尿黄疸血清胆红素浓度51.3mol/L（3.0mg/dl）酸中毒（二氧化碳结合力13mmol/L）2011 急救 继教 培训脑型疟脑型疟脑微血管栓塞学说：被寄生的红细胞变形能力减弱，有结节状突起，难以通过小的毛细血管，且粘滞性增加，叠起成钱串状，造成血栓。弥漫性血管内凝血（DIC）学说：由于血液中纤维蛋白原降解物（FDP）增多，形成纤维蛋白血栓。2011 急救 继教 培训脑疟的临床表现脑疟的临床表现昏迷抽搐颈项强直尿闭病理反射2011 急救 继教 培训脑疟的并发症脑疟的并发症脑水肿肺水肿呼吸衰竭心力衰竭循环衰竭低血压低血糖重度贫血多器官功能衰竭2011 急救 继教 培训特殊类型疟疾特殊类型
12、疟疾血传疟疾：输血传播，无复发孕妇疟疾先天性疟疾：因分娩时母体血接触到胎儿 血所致婴幼儿疟疾：易致高原虫血症和重症贫血非典型症状疟疾：多次感染后有免疫力，类似感冒，有肩胛痛、关节痛、眼痛等非典型 症状2011 急救 继教 培训诊断原则诊断原则根据疟区住宿史，发病时有定期发冷、发热、出汗等临床症状，脾肿大等体征，以及病原学检查、血清免疫学检查等结果，予以诊断。2011 急救 继教 培训疟疾的诊断标准疟疾的诊断标准曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血史间歇性定时发作，每天、隔天或隔2天发作1次，发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状（详见重症疟
13、疾）用抗疟药做假定性治疗，3天内症状得到控制者间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性血涂片查检到疟原虫。其种类有间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。疑似病例；1+2 临床病例：疑似+3或4 确诊病例：疑似+5。按查到的疟原虫种类 分为间日疟、恶性疟、三日疟和 卵形疟2011 急救 继教 培训诊断方法诊断方法血涂片：厚薄血膜法临床诊断为脑疟者，宜用快速染色，以便尽快确诊现症患者至少查100个厚血膜视野带虫者应查完整个厚血膜，未发现原虫判为阴性以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数或厚血膜中平均每100个白细胞范围内的原虫数，推算每微升血中的原虫密度2011 急救 继教 培训诊断方法诊断方法骨髓
14、穿刺：不宜用于诊断，仅在特殊情况下用于鉴别诊断血清免疫学检查：间接荧光抗体试验酶联免疫吸附试验dipstick试纸法分子生物学技术诊断法：PCRDNA探针检测2011 急救 继教 培训鉴别诊断鉴别诊断与常见疾病鉴别与常见疾病鉴别血吸虫病阿米巴肝脓肿败血症伤寒钩端螺旋体病急性肾盂肾炎布氏杆菌病病毒感染2011 急救 继教 培训鉴别诊断鉴别诊断与脑型疟以外的昏迷鉴别将临床表现与实验室诊断结果综合分析；凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行起居留过而出现昏迷症状者，应首先考虑脑型疟。2011 急救 继教 培训疟疾的治疗疟疾的治疗常规治疗常规治疗间日疟、三日疟和卵型疟的治疗：对现症病例和间日疟复发病例，用血内
15、裂殖体杀灭药（氯喹）和组织期裂殖体杀灭药（根治药或抗复发药）联合治疗氯喹与伯氨喹联合治疗：氯喹（每片含基质0.15g），成人口服，第1日0.6g，第2-3日各0.3g或0.45g，总量为1.2-1.5g；伯氨喹（每片含基质7.5mg）每日22.5mg，连服4-8日，总量分别为90mg和180mg，或每天15mG，连服14天。2011 急救 继教 培训恶性疟的治疗恶性疟的治疗对氯喹无抗性的恶性疟：成人口服氯喹，第1日0.6g，第2、3日各0.3g或0.45g；加伯氨喹每日22.5mg，连服3日，总量为67.5mg2011 急救 继教 培训抗氯喹恶性疟的治疗抗氯喹恶性疟的治疗抗药性测定：1、体内测
16、定：服氯喹后，按原虫消失情况作出判断（1周法和4周法）。抗性分为一级抗性（RI）、二级抗性（RII）和三级抗性（RIII）2、体外测定：体外微量测定法 在恶性疟原虫体外连续培养的基础上，只需少量血液，测定不同浓度的氯喹对正常的成熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度，以判断疟原虫对氯喹的敏感性。2011 急救 继教 培训治疗方案治疗方案咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g，2日分服，加伯氨喹45mg或67.5mg，2日或3日分服。咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg，均2日分服。青蒿琥酯600mg，5日分服（第1日100mg2次，第2-5日每日50mg2次），加伯氨喹6
17、7.5mg，3日分服2011 急救 继教 培训孕妇和婴儿疟疾治疗孕妇和婴儿疟疾治疗孕期避免使用伯氨喹，易引起溶血婴儿确诊者，给服氯喹4mg/kg，每日1次，共3次首剂加倍；抗氯喹恶性疟，用青蒿素类药物，不宜服用伯氨喹2011 急救 继教 培训脑型疟的治疗脑型疟的治疗1、抗疟治疗：选择1种或2种青蒿琥酯成人每次60mg或1.2mg/kg，儿童可增至1.5mg/kg，用5%葡萄糖溶液稀释至6ml，缓慢静脉注射，首剂注射后，间隔4小时、24小时、48小时各注射1次。咯萘啶成人每次3-6mg，儿童每次2-3mg，溶于5%或10%葡萄糖液250ml或500ml内，静脉滴注，8小时后可重复，连续给药2-3
18、日。蒿甲醚成人第1日80mg2次，或160mg分两侧臀肌1次注射，第2-5日各80mg，儿童每次1.6mg/kg。2011 急救 继教 培训脑型疟的治疗脑型疟的治疗2、支持和辅助治疗输液：成人每天输液1500-2000mL，总量不宜超过3500mL；儿童每日输液40-50mL/kg，总量不宜超过70mL/kg。补充维生素3、对症治疗和并发症处理2011 急救 继教 培训预防预防预防服药：成人用乙氨嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg顿服；孕妇用氯喹0.3g顿服；均每10日1次。抗氯喹区用磺胺多辛500mg加乙胺嘧啶37.5mg，每10日1次，首次连服2日。防蚊、灭蚊综合防治：环境治理、化学防治、生物防治2011 急救 继教 培训预防预防疫苗研制子孢子疫苗裂殖子疫苗配子疫苗Think you