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1、上消化道出血上消化道出血的诊治进展的诊治进展 肝硬化食管胃肝硬化食管胃(底底)静脉曲张治疗进展静脉曲张治疗进展 食管胃食管胃食管胃食管胃(底底底底)静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血(EGVB)(EGVB)(EGVB)(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因,约约约约40%40%40%40%70%70%70%70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底的肝硬化患者在其一生中会发生食
2、管胃底静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张,其中约其中约其中约其中约1/31/31/31/3会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血而首次静脉出血而首次静脉出血而首次静脉出血(FVB)(FVB)(FVB)(FVB)的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达1/31/31/31/3。约有。约有。约有。约有50%50%50%50%80%80%80%80%的患者会发生再出血的患者会发生再出血的患者会发生再出血的患者会发生再出血,再出血后死亡再出血后死亡再出血后死亡再出血后死亡率更高率更高率更高率更高,可达可达可达可达30%30%30%
3、30%70%70%70%70%。因此。因此。因此。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率出血及降低其再出血率出血及降低其再出血率出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点。是近年来各国学者研究的一个热点。是近年来各国学者研究的一个热点。是近年来各国学者研究的一个热点。一、食管胃一、食管胃一、食管胃一、食管胃(底底底底)静脉曲张出血的诊断静脉曲张出血的诊断静脉曲张出血的诊断静脉曲张出血的诊断1.1.1.1.临床表现临床表现临床表现临床表现:凡肝硬化患者凡肝硬化患者
4、凡肝硬化患者凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、如头昏、如头昏、如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等面色苍白、心率增加、血压降低等面色苍白、心率增加、血压降低等面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑均应考虑均应考虑均应考虑EGVBEGVBEGVBEGVB。但需除外门静脉高压性胃。但需除外门静脉高压性胃。但需除外门静脉高压性胃。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外黏膜病变、肝硬化并发上
5、消化道溃疡出血。此外黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸尚需与口、鼻、咽部或呼吸尚需与口、鼻、咽部或呼吸尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。2.2.2.2.内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查:内镜检查是确诊内镜检查是确诊内镜检查是确诊内镜检查是确诊EGVBEGVBEGVBEGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定的可靠方法。
6、一旦患者血流动力学稳定的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充在充在充在充分准备的条件下即可施行内镜检查分准备的条件下即可施行内镜检查分准备的条件下即可施行内镜检查分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血,EGVB,EGVB,EGVB,EGVB诊断即诊断即诊断即诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血可成立。内镜
7、检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因原因原因原因,EGVB,EGVB,EGVB,EGVB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为可分为可分为可分为3 3 3 3度度度度.食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案草案草案草案)中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志,2006.,2006.,2006.,2006.二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗
8、二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗 EGVBEGVBEGVBEGVB的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和抽血查血型交叉和备血备血备血备血600600600600 1200 m,l1200 m,l1200 m,l1200 m,l查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、
9、电解质质质质;监测生命体征监测生命体征监测生命体征监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。(一一一一)止血治疗止血治疗止血治疗止血治疗 EGVBEGVBEGVBEGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静活动性出血的止血措施主要有内镜治疗
10、、血管活性药物、经颈静活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术脉肝内门体分流术脉肝内门体分流术脉肝内门体分流术(TIPSS)(TIPSS)(TIPSS)(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。、外科手术和双气囊填塞压迫等。、外科手术和双气囊填塞压迫等。、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.1.1.1.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生目前认为有效的止血药
11、物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物长抑素及其类似物长抑素及其类似物长抑素及其类似物(如奥曲肽如奥曲肽如奥曲肽如奥曲肽),),),),适用于无法施行内镜治疗或止血失败适用于无法施行内镜治疗或止血失败适用于无法施行内镜治疗或止血失败适用于无法施行内镜治疗或止血失败者者者者,或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持
12、剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、各种凝血因子、各种凝血因子、各种凝血因子、新鲜血小板和维生素新鲜血小板和维生素新鲜血小板和维生素新鲜血小板和维生素K K K K可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。但效果未明。但效果未明。但效果未明。(1)(1)(1)(1)生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的生长抑素通过抑制胰高血糖素
13、等扩血管激素的生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放释放释放释放,间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力静脉内压力静脉内压力静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲抑素及其长效类似
14、物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗张静脉硬化治疗张静脉硬化治疗张静脉硬化治疗(EIS)(EIS)(EIS)(EIS)等等等等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗与内镜下曲张静脉套扎治疗与内镜下曲张静脉套扎治疗与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)(EVL)(EVL)(EVL)或或或或EISEISEISEIS联合应用联
15、合应用联合应用联合应用,效果优于单一药物效果优于单一药物效果优于单一药物效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法或内镜治疗。目前推荐给药方法或内镜治疗。目前推荐给药方法或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽(如善宁如善宁如善宁如善宁)50g)50g)50g)50g先静脉推注先静脉推注先静脉推注先静脉推注,后以后以后以后以25252525 50g/h50g/h50g/h50g/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持;持续应用持续应用持续应用持续应用3 3 3 3 5 d;5 d;5 d;5 d;或生长抑素或生长抑素或生长抑素或生长抑素(如思他宁如思他宁如思他宁如思他宁)250g)
16、250g)250g)250g静推后静推后静推后静推后,以以以以250g/h250g/h250g/h250g/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持3 3 3 3 5 d,5 d,5 d,5 d,如仍有出血如仍有出血如仍有出血如仍有出血,可增加剂量可增加剂量可增加剂量可增加剂量至至至至500g/h500g/h500g/h500g/h维持。维持。维持。维持。(2)(2)(2)(2)血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血管加压素减少门脉血流
17、量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用冠脉血流量等副作用冠脉血流量等副作用冠脉血流量等副作用,止血率止血率止血率止血率60%60%60%60%80%,80%,80%,80%,不降低再出血率和病死率。硝不降低再出血率和病死率。硝不降低再出血率和病死率。硝不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用酸甘油可增
18、强血管加压素的降门脉压力作用酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用减少其心血管副作用减少其心血管副作用减少其心血管副作用,提提提提高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素代血管加压素。一般推荐血管加压素代血管加压素。一般推荐血管加压素代血管加压素。一般推荐血管加压素0 0 0 0 4U/kg4U/kg4U/kg4U/kg静推后静推后静推后静推后,以每分
19、钟以每分钟以每分钟以每分钟0.40.40.40.4 1.0U/kg1.0U/kg1.0U/kg1.0U/kg持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴,联合硝酸甘油联合硝酸甘油联合硝酸甘油联合硝酸甘油10101010 50g/min50g/min50g/min50g/min静滴。不推荐使用静滴。不推荐使用静滴。不推荐使用静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物似物似物似物,注射后门静脉药
20、理效应持久注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率,随机双盲随机双盲随机双盲随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、与生长抑素、与生长抑素、与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当血管加压素联用硝酸甘油、气囊压
21、迫和内镜治疗相当;与与与与EISEISEISEIS联合应用联合应用联合应用联合应用可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg2mg2mg2mg缓慢静注后缓慢静注后缓慢静注后缓慢静注后,每每每每4 4 4 4小时静注小时静注小时静注小时静注1 mg,1 mg,1 mg,1 mg,持续持续持续持续24242424 36 h36 h36 h36 h或直至出血被控制。或直至出血被控制。或直至出血被控制。或直至出血被控制。0.20.20.20.2 0.4U/min0.4U/
22、min0.4U/min0.4U/min2.2.2.2.内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗止血方法主要有内镜治疗止血方法主要有内镜治疗止血方法主要有内镜治疗止血方法主要有EVLEVLEVLEVL和和和和EIS,EIS,EIS,EIS,是控制活动性出血和预是控制活动性出血和预是控制活动性出血和预是控制活动性出血和预防再出血的主要措施防再出血的主要措施防再出血的主要措施防再出血的主要措施,二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根据具体情况选用据具体情况选用据具体情况选
23、用据具体情况选用,内镜下注射组织胶内镜下注射组织胶内镜下注射组织胶内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐如氰基丙烯酸盐如氰基丙烯酸盐如氰基丙烯酸盐)、THTHTHTH胶胶胶胶(如如如如-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血也可以有效地止血也可以有效地止血也可以有效地止血,但有心、肺和脑血管栓塞等并发但有心、肺和脑血管栓塞等并发但有心、肺和脑血管栓塞等并发但有心、肺和脑血管栓塞等并发症症症症,其效果及安全性尚待进一步评估其效果及安全性尚待进一步评估其效果及安全性尚待进一步评估其效果及安全性尚待进一步评估,目前不推荐用于食管静脉曲张的目前不推荐用于食管静脉曲张的目前
24、不推荐用于食管静脉曲张的目前不推荐用于食管静脉曲张的治疗。治疗。治疗。治疗。3.3.3.3.气囊填塞：气囊填塞：气囊填塞：气囊填塞：将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和将胃气囊和将胃气囊和将胃气囊和(或或或或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的,是一种行之有效的是一种行之有效的是一种行之有效的是一种行之有效的急救方法急救方法急救方法急救方法,其疗效确切
25、其疗效确切其疗效确切其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高血率高血率高血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。仅作为临时性急救措施。仅作为临时性急救措施。仅作为临时性急救措施。4.4.4.4.放射介入：放射介入：放射介入：放射介入：放射介入疗法如放射介入疗法如放
26、射介入疗法如放射介入疗法如TIPSSTIPSSTIPSSTIPSS可有效地控制出血可有效地控制出血可有效地控制出血可有效地控制出血,但明显增加肝性但明显增加肝性但明显增加肝性但明显增加肝性脑病的危险脑病的危险脑病的危险脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。待肝移植的患者。待肝移植的患者。待肝移植的患者。5.5.5.5.外科手术：外科手术：外科手术：外科手术：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实急诊外科
27、手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实,但围手术期病死率高但围手术期病死率高但围手术期病死率高但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行无效、无法施行无效、无法施行无效、无法施行TIPSSTIPSSTIPSSTIPSS的情况下方可使用。的情况下方可使用。的情况下方可使用。的情况下方可使用。Child-Pugh CChild-Pugh CChi
28、ld-Pugh CChild-Pugh C级肝硬化患级肝硬化患级肝硬化患级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。(二二二二)综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗1.1.1.1.补充血容量：补充血容量：补充血容量：补充血容量：EGVBEGVBEGVBEGVB出血量一般较大出血量一般较大出血量一般较大出血量一般较大,普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足普遍存在血容量不足,应积极进行应积极进行应积极进行应积极进行液体复苏液体复苏液体复苏液体复
29、苏,恢复有效血容量恢复有效血容量恢复有效血容量恢复有效血容量,对于急性大量出血者对于急性大量出血者对于急性大量出血者对于急性大量出血者,应尽可能施行中心应尽可能施行中心应尽可能施行中心应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测静脉导管置管和中心静脉压监测静脉导管置管和中心静脉压监测静脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大以指导液体复苏。短时间内输入大以指导液体复苏。短时间内输入大以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后量液体过度扩容后量液体过度扩容后量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾有诱发再出血和腹
30、水的危险。对高龄、心肺肾疾有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者患者患者患者,防止输液量过多防止输液量过多防止输液量过多防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征以免引起急性肺水肿。输血指征以免引起急性肺水肿。输血指征以免引起急性肺水肿。输血指征:(1):(1):(1):(1)收缩压收缩压收缩压收缩压80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),30 mm Hg;(2)30 mm Hg;(2)30 mm Hg;(2)30 mm Hg;(2)血血血血红蛋白红蛋白红蛋白红蛋白50
31、g/L,50g/L,50g/L,50g/L,血细胞压积血细胞压积血细胞压积血细胞压积25%;(3)25%;(3)25%;(3)120120120120次次次次/分。一般不宜分。一般不宜分。一般不宜分。一般不宜将血红蛋白浓度升至将血红蛋白浓度升至将血红蛋白浓度升至将血红蛋白浓度升至90g/L90g/L90g/L90g/L以上以上以上以上,以免诱发再出血。大量输血时应补充以免诱发再出血。大量输血时应补充以免诱发再出血。大量输血时应补充以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板凝血因子、钙等。血小板凝血因子、钙等。血小板凝血因子、钙等。血小板50505050109/L109/L109/L
32、109/L者者者者,可输注血小板可输注血小板可输注血小板可输注血小板;凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。延长者应补充凝血酶原复合物。延长者应补充凝血酶原复合物。延长者应补充凝血酶原复合物。2.2.2.2.预防并发症：预防并发症：预防并发症：预防并发症：应积极采取措施保护气道应积极采取措施保护气道应积极采取措施保护气道应积极采取措施保护气道,预防感染预防感染预防感染预防感染,防肝性脑病防肝性脑病防肝性脑病防肝性脑病,保护肾保护肾保护肾保护肾脏功能脏功能脏功能脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。防治水电解质、代谢
33、紊乱等并症的发生。防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防(一一一一)初次出血的预防初次出血的预防初次出血的预防初次出血的预防 初次出血患者的病死率高达初次出血患者的病死率高达初次出血患者的病死率高达初次出血患者的病死率高达50%,50%,50%,50%,因此对于可能发生因此对于可能发生因此对于可能发生因此对于可能发生EGVBEGVBEGVBEGVB的人群的人群的人群的人群,应积极应积极应积极应积极采取措施预防出血。采取措施预防出血。采取措施预防出血。采取措施预防
34、出血。1.1.1.1.高危人群的筛查和识别：高危人群的筛查和识别：高危人群的筛查和识别：高危人群的筛查和识别：曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh分分分分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估级来评定。曲张静脉
35、大小则以内镜检查来评估级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估,推荐以下人群应施行推荐以下人群应施行推荐以下人群应施行推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小内镜检查，以评估曲张静脉大小内镜检查，以评估曲张静脉大小内镜检查，以评估曲张静脉大小:(1)Child-Pugh A:(1)Child-Pugh A:(1)Child-Pugh A:(1)Child-Pugh A级级级级,伴有门静脉高伴有门静脉高伴有门静脉高伴有门静脉高压征象压征象压征象压征象,尤其是血小板计数尤其是血小板计数尤其是血小板计数尤其是血小板计数14141413 mm13 mm13
36、 mm13 mm的肝硬化患者的肝硬化患者的肝硬化患者的肝硬化患者;(3)Child-Pugh;(3)Child-Pugh;(3)Child-Pugh;(3)Child-Pugh分级分级分级分级B B B B或或或或C C C C级的肝硬化患者级的肝硬化患者级的肝硬化患者级的肝硬化患者;(4)(4)(4)(4)胆红素胆红素胆红素胆红素20mol/L20mol/L20mol/L20mol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张
37、者等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者,应应应应3 3 3 3年后年后年后年后复查内镜复查内镜复查内镜复查内镜;对于发现细小曲张静脉者对于发现细小曲张静脉者对于发现细小曲张静脉者对于发现细小曲张静脉者,应每应每应每应每1 1 1 1 2 2 2 2年复查内镜年复查内镜年复查内镜年复查内镜;对于酗酒、对于酗酒、对于酗酒、对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征
38、者,曲张静脉增长速度很快曲张静脉增长速度很快曲张静脉增长速度很快曲张静脉增长速度很快,应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预:(1:(1:(1:(1肝功能肝功能肝功能肝功能Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh分级分级分级分级B B B B级或级或级或级或C C C C级级级级,且曲张静脉呈且曲张静脉呈且曲张静脉呈且曲张静脉呈度者度者度者度者;(2);(2);(2);(2)曲张静脉呈曲张静脉呈曲张静脉呈曲张静脉呈度者。预防措度者。预
39、防措度者。预防措度者。预防措施以药物为主施以药物为主施以药物为主施以药物为主,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术。科手术。科手术。科手术。2.2.2.2.药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：非选择性非选择性非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(普萘洛尔和纳多洛尔普萘洛尔和纳多洛尔普萘洛尔和纳多洛尔普萘洛尔和纳多洛尔)可收缩内脏可收缩内脏可收缩内脏可收缩内脏血管和减少心输出量血管和减少心输出量血管和减少心输出量血管和减
40、少心输出量,降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力静脉压力静脉压力静脉压力,是预防曲张静脉出血首选的措施是预防曲张静脉出血首选的措施是预防曲张静脉出血首选的措施是预防曲张静脉出血首选的措施,可有效地预防和延缓曲张可有效地预防和延缓曲张可有效地预防和延缓曲张可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和静脉初次出血和静脉初次出血和静脉初次出血和EGVBEGVBEGVBEGVB的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲的病死率。早期应用普
41、萘洛尔可延缓食管细小曲的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用张静脉的增长速度。一般常用张静脉的增长速度。一般常用张静脉的增长速度。一般常用10101010 20 mg,20 mg,20 mg,20 mg,每日每日每日每日2 2 2 2 3 3 3 3次次次次,口服口服口服口服,必要时增至必要时增至必要时增至必要时增至80 mg/d,80 mg/d,80 mg/d,80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘洛也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘洛也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘洛也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患
42、者依从性。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药尔过程中不宜骤然停药尔过程中不宜骤然停药尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度,临床可以根据患者心率是临床可以根据患者心率是临床可以根据患者心率是临床可以根据患者心率是否降低否降低否降低否降低25%25%25%25%作为剂量有效指标作为剂量有效指标作为剂量有效指标作为剂量有效指标
43、,当心率降至当心率降至当心率降至当心率降至55555555次次次次/分应考虑停药。单硝分应考虑停药。单硝分应考虑停药。单硝分应考虑停药。单硝基异山梨酯与非选择性基异山梨酯与非选择性基异山梨酯与非选择性基异山梨酯与非选择性受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用,可协同降低门静脉压可协同降低门静脉压可协同降低门静脉压可协同降低门静脉压力力力力,可以试用可以试用可以试用可以试用,但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基
44、异山梨酯预防山梨酯预防山梨酯预防山梨酯预防EGVBEGVBEGVBEGVB。(二二二二)再出血的预防再出血的预防再出血的预防再出血的预防 首次出血后存活的患者如不给予预防措施首次出血后存活的患者如不给予预防措施首次出血后存活的患者如不给予预防措施首次出血后存活的患者如不给予预防措施,2/3,2/3,2/3,2/3的患者可能在的患者可能在的患者可能在的患者可能在2 2 2 2个月个月个月个月内再次出血。因此内再次出血。因此内再次出血。因此内再次出血。因此,所有发生曲张静脉出血的患者所有发生曲张静脉出血的患者所有发生曲张静脉出血的患者所有发生曲张静脉出血的患者,在控制曲张静脉活在控制曲张静脉活在控
45、制曲张静脉活在控制曲张静脉活动性出血后动性出血后动性出血后动性出血后,即应采取积极的预防措施即应采取积极的预防措施即应采取积极的预防措施即应采取积极的预防措施,包括药物、内镜治疗、放射介包括药物、内镜治疗、放射介包括药物、内镜治疗、放射介包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。入和外科手术等。入和外科手术等。入和外科手术等。1.1.1.1.内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：内镜治疗：EVLEVLEVLEVL和和和和EISEISEISEIS可显著地降低可显著地降低可显著地降低可显著地降低EGVBEGVBEGVBEGVB患者的再出血率和病死率患者的再出血率和病死率患者的再出血率和病死率患者的再出血率
46、和病死率,是预是预是预是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择,肝功肝功肝功肝功能良好者以能良好者以能良好者以能良好者以EISEISEISEIS更为多用更为多用更为多用更为多用,肝功能不佳者肝功能不佳者肝功能不佳者肝功能不佳者,则建议选择则建议选择则建议选择则建议选择EVLEVLEVLEVL。提倡在内镜。提倡在内镜。提倡在内镜。提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。治疗后短期内应用质子泵
47、抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。2.2.2.2.药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至度降至度降至度降至12 mm Hg12 mm Hg12 mm Hg12 mm Hg以下或降低以下或降低以下或降低以下或降低20%20%20%20%以上以上以上以上,以预防再次出血。非选择
48、性以预防再次出血。非选择性以预防再次出血。非选择性以预防再次出血。非选择性受受受受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应,合用单硝合用单硝合用单硝合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率。基异山梨酯将进一步降低再出血率。基异山梨酯将进一步降低再出血率。基异山梨酯将进一步降低再出血率。3.3.3.3.放射介入和外科手术：放射介入和外科手术：放射介入和外科手术：放射介入和外科手术：Child-Pugh AChild-Pugh AChild-
49、Pugh AChild-Pugh A或或或或B B B B级肝硬化患者可以采用手术级肝硬化患者可以采用手术级肝硬化患者可以采用手术级肝硬化患者可以采用手术治疗治疗治疗治疗,Child-Pugh C,Child-Pugh C,Child-Pugh C,Child-Pugh C级肝硬化患者则考虑肝移植。暂无手术条件者级肝硬化患者则考虑肝移植。暂无手术条件者级肝硬化患者则考虑肝移植。暂无手术条件者级肝硬化患者则考虑肝移植。暂无手术条件者,可先行可先行可先行可先行TIPSSTIPSSTIPSSTIPSS。四、四、四、四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗孤立性胃曲张静脉出血的治疗孤立性胃曲张静脉出血的治疗孤立
50、性胃曲张静脉出血的治疗 根据曲张静脉的分布根据曲张静脉的分布根据曲张静脉的分布根据曲张静脉的分布,可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张。仅有胃静脉曲张者即孤仅有胃静脉曲张者即孤仅有胃静脉曲张者即孤仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。立性胃静脉曲张。立性胃静脉曲张。立性胃静脉曲张。EGVBEGVBEGVBEGVB的治疗方案基