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1、中国高血压指南中国高血压指南（20052005）解读）解读曾君洋*前言前言*人群高血压流行情况人群高血压流行情况*血压与心血管病危险血压与心血管病危险*诊断性评估诊断性评估*病因机制病理病因机制病理*血压定义与分类血压定义与分类*高血压的治疗高血压的治疗*几个关注的问题几个关注的问题12/17/20222前言前言w指南（指南（2005）的修订与强调的要点）的修订与强调的要点w高血压的防治策略高血压的防治策略w观念转变与战略转移观念转变与战略转移12/17/20223前言前言w指南是根据我国近年来的心血指南是根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴
2、了国外最新研究成果和指参考借鉴了国外最新研究成果和指南建议南建议2003年年WHO/ISH高血高血压处理指南压处理指南及美国及美国JNC，在，在1999年指南的基础上，历时一年修年指南的基础上，历时一年修订而成。订而成。12/17/20224w高血压的危害性除与患者的高血压的危害性除与患者的血压水平血压水平相关外，还取相关外，还取决于同时存在的其它决于同时存在的其它心血管危险因素心血管危险因素以及合并的以及合并的其其它疾病它疾病情况。情况。w高血压的定义与分类，仍将高血压的诊断标准定在高血压的定义与分类，仍将高血压的诊断标准定在收缩压收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg；w根
3、据血压水平分为根据血压水平分为正常、正常高值血压和正常、正常高值血压和1、2、3级高血压级高血压w根据合并的根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病有的其它疾病，将高血压患者分为，将高血压患者分为4层层(组组)，即，即低低危、中危、高危和很高危危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定并依此指导医生确定治治疗时机、治疗策略与估计预后疗时机、治疗策略与估计预后。前言前言12/17/20225指南（指南（2005）的修订与强调的要点）的修订与强调的要点我国人群高血压我国人群高血压患病率呈增长趋势患病率呈增长趋势，估计全国有高血，估计全国有高血压患者
4、压患者1.6亿亿，但高血压，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低知晓率、治疗率和控制率较低。控制高血压是预防心血管病的主要措施控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。中的关键。治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。根据危险分层，确定治疗方案根据危险分层，确定治疗方案血压从血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管起，人群血压水平
5、升高与心血管病危险呈连续性正相关病危险呈连续性正相关。12/17/20226指南（指南（2005）的修订与强调的要点）的修订与强调的要点正常高值血压（正常高值血压（120139/8089mmHg）者，应改善）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生生活方式以预防高血压及心血管病的发生。降压目标降压目标：普通高血压患者的血压降至：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。以下。利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、
6、CCB、ARB及低剂量复方及低剂量复方制剂制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。具体情况选择用药。大多数高血压患者需要大多数高血压患者需要2种或种或2种以上的降压药方可达种以上的降压药方可达到目标血压到目标血压。12/17/20227高血压的防治策略高血压的防治策略防治策略：防治策略：全人群策略全人群策略高危人群策略高危人群策略病人策略病人策略防治环节：控制危险因素水平控制危险因素水平早诊早治早诊早治病人的规范化管理病人的规范化管理防治目标：防治目标：提高知晓率、治疗率、控制率提高知晓率、治疗率、控制率12/17/20228观
7、念转变与战略转移观念转变与战略转移F(1)(1)从以疾病为主导，转向以健康为主导从以疾病为主导，转向以健康为主导，一切出发点应以保障，一切出发点应以保障健康为目的，而不仅仅是控制疾病。健康为目的，而不仅仅是控制疾病。F(2)(2)从以患者为中心，转向以人群为中心从以患者为中心，转向以人群为中心，将工作的重心前移，将工作的重心前移，普遍提高人群的保健意识和健康水平。普遍提高人群的保健意识和健康水平。F(3)(3)从以医疗为重点，转向以预防保健为重点从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合治理各种危，综合治理各种危险因素，控制整体危险因素水平。险因素，控制整体危险因素水平。F(4)(4)从以专科
8、医生为主，转向医生、护士、检验、公共卫生等人从以专科医生为主，转向医生、护士、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理员共同参与的团队管理。F(5)(5)从以大医院为中心，转向以社区为中心从以大医院为中心，转向以社区为中心，将高血压防治的政，将高血压防治的政策、措施、成果和经验变成社区实践。策、措施、成果和经验变成社区实践。F(6)(6)从重视疾病的防治转为关注身心健康及与环境的协调统一从重视疾病的防治转为关注身心健康及与环境的协调统一，体现以人为本，促进人与自然和谐。体现以人为本，促进人与自然和谐。F(7)(7)从卫生部门转向社会共同参与从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、，充
9、分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。从以疾病为主导，转向以健康为主导。压防治联盟和统一战线。从以疾病为主导，转向以健康为主导。12/17/20229中国高血压防治指南中国高血压防治指南为我国为我国21 21世纪的高血压预防工作世纪的高血压预防工作和临床实践指明了方向和临床实践指明了方向12/17/202210人群高血压人群高血压流行情况流行情况12/17/202211高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律（1）年龄年龄高血压患病率与年龄呈正比；高血压患病率与年龄呈正比；（2
10、）性别性别女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）地理地理有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）季节季节同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；（5）习惯习惯与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不
11、饮或少饮者；（6）经济文化经济文化与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开开化化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）精神与运动精神与运动患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；动水平呈负相关；（8）遗传遗传高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群之间）血压有明显相关。不同种族和
12、民族之间血压有一定的群体差异。体差异。12/17/202212我国人群高血压患病率及其变化趋势我国人群高血压患病率及其变化趋势注注：5859高血压标准不统一7980高血压标准为160/95mmHg，临界高血压为141159/9194mmHg，图表值为临界高血压以上1991年以高血压标准均为140/90mmHg80、91年同为15岁以上人群，2002年为18岁以上人群91与80年相比患病率增长54%2002年与91年相比增长31%贵州省贵州省24.42%12/17/202213我国人群高血压患病率及其变化趋势我国人群高血压患病率及其变化趋势我国脑卒中发病率我国脑卒中发病率250/10万，冠心病发
13、病率万，冠心病发病率50/10万，脑卒中发病率是冠心万，脑卒中发病率是冠心病的病的5倍倍我国人群血压水平从我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，与血压险持续增加，与血压180/110mmHg时，心血管发病危险增加时，心血管发病危险增加10倍。倍。我国高血压、血脂异常人数估计分别为1.6亿人，糖尿病2000万人，空腹血糖受损2000万人，肥胖6000万人，超重达2亿人2002年营养与健康状况调查资料年营养与健康状况调查资料12/17/202214我国人群高血压病患者我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制
14、率的高血压知晓率、治疗率和控制率农村男女高血高血压人数人数知知晓率率*（%）服服药率率*（%）控制率控制率*（%）1991年：年：城市城市男男女女合合计37820357527357232.139.435.614.719.717.13.34.94.1农村村男男女女合合计26816286515546711.715.913.94.46.45.41.01.41.2总计12903926.312.12.82002年：年：总计2980030.224.76.1*知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断
15、为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg以下者的比例。12/17/202215美国与我国高血压知晓率、治疗率、控制率对比知晓率治疗率控制率美国705934中国30.224.76.1贵州省17.1134.6蔡运昌教授主持的贵州省高血压调查显示：蔡运昌教授主持的贵州省高血压调查显示：我省高血压患病率为我省高血压患病率为23.42%显著高于全国水平显著高于全国水平12/17/202216心脑血管病成为中国人首位死因心脑血管病成为中国人首位死因高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素最近发表的我国最近发表的我国40岁岁17万人群万人群8年（年（1239191人人-年）随访年）随访结果
16、表明，总死亡结果表明，总死亡20033人，总死亡率为人，总死亡率为1345.2/10万人万人-年。年。前三位死亡的原因前三位死亡的原因（死亡率（死亡率/10万人万人-年）分别为年）分别为心脏病心脏病（296.3）、恶性肿瘤（）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动）和缺乏体力活动（RR=1.20）。）。心脏病占总死亡的心脏病占总死亡的23.1，恶性肿瘤占恶性肿瘤占22.3，脑血管病占脑血管病占21.3。心脑血管病合并
17、占总死亡的。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。高血压及相关疾病的负担是巨大，据高血压及相关疾病的负担是巨大，据2003年统计我国高血压年统计我国高血压直接医疗费为直接医疗费为300亿亿元人民币，脑血管病为元人民币，脑血管病为263亿亿元，心脏元，心脏病为病为288亿亿元。据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗元。据估计我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）费和间接耗费）3000亿亿元人民币。元人民币。12/17/202217w半世纪来我国人群高血压患病率上升很快半世纪来我国人群高血压患病率上升很快w心血管病的其他危险因素心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）（血脂异
18、常、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程致病过程w最重要的最重要的原因原因：膳食不平衡膳食不平衡、吸烟吸烟、过量饮酒过量饮酒、缺乏体力活动缺乏体力活动、心理压力增加心理压力增加12/17/202218血压与血压与心血管病危险心血管病危险12/17/202219血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病可发生于通常被认为是“正常血压”者。高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。12/17/202220高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素w国际公认的高血压发病危险因素是
19、：超重、高盐膳食超重、高盐膳食及中度以上饮酒及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。12/17/202221体重超重和肥胖或腹型肥胖体重超重和肥胖或腹型肥胖分分类体重指数体重指数(BMI)（kg/m2）腰腰围(cm)男：男：8585-9495女：女：8080-8990体重体重过低低*18.5体重正常体重正常18.5-23.9增加增加高高超重超重24.0-27.9增加增加高高极高极高肥胖肥胖28高高极高极高极高极高中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系危险的关系*相关疾病指高
20、血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；*体重过低可能预示有其它健康问题（中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）12/17/202222饮酒饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算中年男性人群饮酒率约30%66%女性为2%7%男性持续饮酒者比不饮酒者男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高年内高血压发生危险增加血压发生危险增加40%。12/17/202223膳食高钠盐膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南，南方为方为7g-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方膳食钠摄入量与血压水平呈
21、显著相关性，北方人群血压水平高于南方。人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及张压的相关系数相关系数分别达到分别达到0.63及及0.58。人群平均每人每天摄入食盐增加人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压，则收缩压和舒张压分别升高和舒张压分别升高2.0mmHg及及1.2mmHg。12/17/202224血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素12/17/202225血压升高是中国人群血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素脑卒中发病的最重要危险因素我国为脑卒中高发国，血
22、压水平与脑卒中发病危险呈我国为脑卒中高发国，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，对数线性关系，基线收缩压每升高基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中，脑卒中发生相对危险增加发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加（缺血性卒中增加47%，出血，出血性卒中增加性卒中增加54%）；）；舒张压每升高舒张压每升高5mmHg，脑卒中，脑卒中危险增加危险增加46%。东亚人群分析显示，中国和日本人群中，血压升高对东亚人群分析显示，中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍。倍。我国的研究提示老年脑血管病患者基础和长期治疗中我国的研究提示老年脑血管病患者基础
23、和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关平均收缩压水平与脑卒中再发有关。中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发中国七城市脑卒中预防研究表明血压水平与脑卒中发生危险密切相关，生危险密切相关，收缩压每升高收缩压每升高10mmHg，脑卒中危，脑卒中危险就增加险就增加25%。社区干预治疗可使脑卒中发生危险下。社区干预治疗可使脑卒中发生危险下降降31%。12/17/202226十分位血压与脑卒中死亡的关系十分位血压与脑卒中死亡的关系（MRFTT）收缩压收缩压 舒张压舒张压 血压血压(mmHg)死亡率死亡率*相对危险相对危险*血压血压(mmHg)死亡率死亡率*相对危险相对危险*1（最低十分位）（
24、最低十分位）1120.591.001504.768.21974.454.39血压十分位组血压十分位组*为万人年，调整年龄胆固醇吸烟糖尿病用药等因素*调整了上述因素11215198(lowest 10%)(highest 10%)SBPDBPwww.hypertensiononline.orgSystolic blood pressure(SBP)Diastolic blood pressure(DBP)He J,et at.Am Heart J.1999;138:211-219.Copyright 1999,Mosby Inc.Relativeriskofstrokedeath12/17/20
25、2228血压升高是中国人群血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素冠心病发病的危险因素血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。研究已经证实。首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压示，收缩压120139mmHg时，冠心病相对危时，冠心病相对危险比险比120mmHg者增高者增高40%，140149mmHg者增加者增加1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。对冠心病发病的作用。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死
26、。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。12/17/202229基线收缩压与冠心病死亡的关系（MRFIT）收缩压收缩压(mmHg)死亡率（万人年）死亡率（万人年）相对危险相对危险*1109.81.0110-11911.11.12120-12912.91.32130-13917.01.76140-14922.82.35150-15930.53.14160-16934.03.41170-17947.64.3018057.25.65*调整了年龄、胆固醇、吸烟、糖尿病用药等因素调整了年龄、胆固醇、吸烟、糖尿病用药等因素12/17/202230不同收缩压和舒张压水平(mmHg)的年龄调整冠心病死亡率*收缩压1
27、20120-139140-159160舒张压25岁冠心病，脑卒中发病率岁冠心病，脑卒中发病率男男:女分别为女分别为1.16.2和和1.23.1倍倍增增吸烟：吸烟：CHD增增高高2倍，缺血性卒中增高倍，缺血性卒中增高1倍，倍，癌症死亡增高癌症死亡增高45，总死亡危险增高，总死亡危险增高21。血脂异常：血脂异常：CHD危险：危险：TC200239mg/dl增加增加2倍，倍，240mg/dl增加增加3倍，倍，140mg/dl有增加脑卒中危险。有增加脑卒中危险。超重和肥胖：超重和肥胖：BMI每增加每增加1kg/m2，CHD增高增高12，脑脑卒中增高卒中增高6。糖尿病和胰岛素抵抗糖尿病和胰岛素抵抗：CH
28、D增加增加10倍倍C反应蛋白反应蛋白缺少体力活动缺少体力活动心血管病史心血管病史12/17/202237雅静的水村12/17/202238诊断性评估诊断性评估12/17/202239诊断性评估诊断性评估评估内容：（三方面）评估内容：（三方面）确定血压水平及其它心血管病危险因素确定血压水平及其它心血管病危险因素判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况寻找靶器官损害以及相关临床的情况评估目的：评估目的：是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。素的评估，
29、并指导诊断措施及预后判断。评估信息来源：评估信息来源：患者的患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查家族史、病史、体格检查及实验室检查。12/17/202240家族史和临床病史家族史和临床病史要点要点家族史及家族史及临床病史采集床病史采集1.1.既往血既往血压水平及高血水平及高血压病程病程1.2.继发性高血性高血压的指征的指征l l肾脏疾病家族史（多囊疾病家族史（多囊肾）l l肾脏疾病、尿路感染、血尿、疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛用止痛药（肾实质性疾病）性疾病）l l药物：口服避孕物：口服避孕药、甘草、生胃、甘草、生胃酮、滴鼻、滴鼻药、可卡因、安非他明、可卡因、安非他明、类固醇、固醇、非甾体
30、非甾体类抗炎抗炎药、促、促红细胞生胞生长素、素、环孢菌素菌素1.1.l l阵发性出汗、性出汗、头痛、焦痛、焦虑、心悸（嗜、心悸（嗜铬细胞瘤）胞瘤）2.2.l l阵发性肌无力和性肌无力和痉挛（醛固固酮增多症）增多症）1.3.危危险因素因素l l高血高血压和心血管疾病的个人史或家族史和心血管疾病的个人史或家族史l l血脂异常的个人史或家族史血脂异常的个人史或家族史l l糖尿病的个人史或家族史糖尿病的个人史或家族史1.1.l l吸烟吸烟习惯2.2.l l饮食食习惯3.3.l l肥胖；活肥胖；活动量量4.4.l l性格性格12/17/202241家族史和临床病史家族史和临床病史要点要点家族史及家族史及
31、临床病史采集床病史采集1.4.器官器官损害症状害症状l l脑和眼：和眼：头痛、眩痛、眩晕、视力下降、短力下降、短暂性性脑缺血缺血发作、作、感感觉及运及运动缺失缺失l l心心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水：心悸、胸痛、气短、踝部水肿l l肾：口渴、多尿、夜尿、血尿：口渴、多尿、夜尿、血尿1.1.l l外周血管：肢端外周血管：肢端发冷、冷、间歇性跛行歇性跛行1.5.既往降既往降压治治疗l l所用所用药物及其物及其疗效和副作用效和副作用1.6.个人、家庭和个人、家庭和环境因素境因素12/17/202242体格检查体格检查正确测量四肢血压正确测量四肢血压测量体重指数（测量体重指数（BMI）测量腰围及臀围
32、测量腰围及臀围检查眼底检查眼底观察有无观察有无Cushing面容面容神经纤维瘤性皮肤斑神经纤维瘤性皮肤斑甲状腺功能亢进性突眼甲状腺功能亢进性突眼征，甲状腺触诊征，甲状腺触诊仔细的体格检查有助于发现继发性仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况高血压的线索及靶器官损害的情况下肢水肿下肢水肿听诊颈动脉、胸主动听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音脉有无杂音全面的心肺检查全面的心肺检查检查腹部有无肾脏检查腹部有无肾脏扩大、肿块扩大、肿块四肢动脉搏动四肢动脉搏动神经系统检查神经系统检查12/17/202243实验室检查实验室检查推荐的推荐的检查超声心超声心
33、动图颈动脉（和股脉（和股动脉）超声脉）超声C反反应蛋白蛋白尿微量白蛋白（糖尿病病人的必尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）目）尿蛋白定量（如尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）阳性）眼底眼底镜检查（严重高血重高血压者）者）胸片胸片进一步一步检查（专业范畴）范畴）有合并症的高血有合并症的高血压；脑功能、心功能和功能、心功能和肾功能功能检查继发性高血性高血压：测定定肾素、素、醛固固酮、皮、皮质激素激素和儿茶酚胺水平；和儿茶酚胺水平；动脉造影；脉造影；肾和和肾上腺超声；上腺超声；计算机算机辅助成像（助成像（CT）；）；头部磁共振成像部磁共振成像常常规检查血糖（空腹血糖（空腹为宜）宜）血清血清总胆固醇胆
34、固醇血清高密度脂蛋白胆固醇（血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）空腹血清甘油三空腹血清甘油三酯血清尿酸血清尿酸血清肌血清肌酐血清血清钾血血红蛋白及蛋白及红细胞比容胞比容尿液分析尿液分析心心电图12/17/202244血压测量血压测量要点要点:血血压测量的步量的步骤l l首先要求病人坐在安静的房首先要求病人坐在安静的房间里，里，5分分钟后再开始后再开始测量。量。l l至少至少测量两次，量两次，间隔隔12分分钟，若两次，若两次测量量结果相差比果相差比较大，大，应再次再次测量。量。l l采用采用标准袖准袖带（12-13cm宽，35cm长）；当病人上臂）；当病人上臂较粗或粗或较细时，应分分别采用采用较
35、大或大或较小的袖小的袖带；儿童；儿童应采用采用较小的袖小的袖带。l l无无论病人采取何种体位，上臂均病人采取何种体位，上臂均应置于心置于心脏水平。水平。l l分分别采用采用Korotkoff第第I音和第音和第V音（消失音）确定收音（消失音）确定收缩压和舒和舒张压。l l首首诊时应当当测量双臂血量双臂血压，因，因为外周血管病可以外周血管病可以导致左右两致左右两侧血血压的不同；的不同；以听以听诊方法方法测量量时应以以较高一高一侧的的读数数为准。准。l l对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，的病人，应测量直立位量直立位1分分钟和和5分分钟后的血
36、后的血压。l l第二次第二次测量坐位血量坐位血压时，应触触诊测量脉率（量脉率（30秒）。秒）。12/17/202245血压测量血压测量要点要点:血血压测量量l l通常以通常以诊所血所血压作作为参考参考l l下列情况下下列情况下24小小时动态血血压监测有更多的有更多的临床价床价值诊所血所血压变异大的病人（同次或不同次就异大的病人（同次或不同次就诊时）总心血管危心血管危险低而低而诊所血所血压高的病人高的病人诊所血所血压和家庭自和家庭自测血血压差距明差距明显的病人的病人怀疑疑药物治物治疗无效的病人无效的病人研究所需研究所需l l鼓励采用家庭自鼓励采用家庭自测血血压为医生的治医生的治疗决策提供更多的信
37、息决策提供更多的信息提高病人提高病人对治治疗的依从性的依从性l l以下情况不宜采用家庭自以下情况不宜采用家庭自测血血压导致病人焦致病人焦虑导致病人自行改致病人自行改动治治疗方案方案l l诊所血所血压、动态血血压及家庭自及家庭自测血血压的正常的正常值不同不同12/17/202246血压测量血压测量自测血压自测血压正常上限参考标准：正常上限参考标准：135/85mmHg动态血压动态血压正常值参考标准：正常值参考标准：24小时平均值小时平均值130/80mmHg，白昼平均值白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼正常情况下，夜间血压均值
38、比白昼血压值低血压值低10%-15%。12/17/202247 血压的生物学变化规律12/17/202248寻找靶器官损害及某些临床情况寻找靶器官损害及某些临床情况心脏：心电图、超声心动图、磁共振、心脏：心电图、超声心动图、磁共振、心脏同位素显像、运动试验、心脏同位素显像、运动试验、冠状动脉造影、胸部冠状动脉造影、胸部X线检查。线检查。血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块，收缩压和脉压，和斑块，收缩压和脉压，内皮细胞活性标志物检查。内皮细胞活性标志物检查。肾脏：血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白、血尿。肾脏：血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白、血尿。眼底镜检查
39、：出血，渗出和视乳头水肿。眼底镜检查：出血，渗出和视乳头水肿。脑：头颅脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法；检查是诊断脑卒中的标准方法；认知评估。认知评估。12/17/202249主要脏器病理改变主要脏器病理改变-心脏心脏、血管、血管心室肥厚心室肥厚、扩大扩大(高血压心脏病）高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（冠心病）（冠心病）12/17/202250主要脏器病理改变-脑动脉硬化动脉硬化血栓形成血栓形成 高血压高血压脑小动脉瘤脑小动脉瘤急性血压升高急性血压升高 小动脉痉挛小动脉痉挛、缺血、渗出、缺血、渗出 高血压脑病高血压脑病脑梗死脑梗死脑出血脑出血血管破裂血管破裂12/
40、17/202251脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血12/17/202252主要脏器病理改变主要脏器病理改变-肾脏肾脏 入球小动脉硬化入球小动脉硬化 肾实质缺血肾实质缺血 持续高血压持续高血压 肾小球囊内压肾小球囊内压 肾肾 小球纤维化、萎缩小球纤维化、萎缩 肾衰肾衰 恶性高血压恶性高血压 入球小动脉增殖性内入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死膜炎和纤维素性坏死 短期内出现肾衰短期内出现肾衰12/17/202253EssentialHypertension:ReducednephronnumberKelleretal.,Nephronnumberinpatientswithprimaryhyperten
41、sion,NEJM348:101(2003).12/17/202254视网膜出血视网膜出血12/17/202255VI级级 视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血水肿水肿（绿箭）（绿箭）渗出渗出 （白箭）（白箭）出血出血 （黄箭）（黄箭）12/17/202256继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查成人高血压中约成人高血压中约5%10%可查出高血压的具体可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：索提示有继发性高血压可能：严重或顽固
42、性高血压；严重或顽固性高血压；年轻时发病；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；突然发病；合并周围血管病的高血压合并周围血管病的高血压12/17/202257继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征柯氏（Cushing）综合征面容神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）触诊有肾脏增大（多囊肾）听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）提示器官提示器官损害的体征：害的体征：脑：颈动
43、脉杂音；运动或感觉缺失眼底：眼底镜检查异常心脏：心尖搏动的位置及性质；心律失常；室性奔马律；肺部罗音；重力性水肿外周血管：脉搏消失、减弱或不对称；肢端发冷；皮肤缺血性改变12/17/202258肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等）性肾病和梗阻性肾病等）。应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊体检时双侧
44、上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。有助于了解肾小球及肾小管功能。12/17/202259肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。因。国外肾动脉狭窄病人中国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动样硬化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。肾动脉狭窄体征是
45、脐上闻及向单侧传导的血肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。人的主要表现。超声肾动脉检查，增强螺旋超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段。性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。肾动脉造影可确诊。12/17/202260嗜铬细胞瘤嗜铬细
46、胞瘤是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。12/17/202261原发性醛固酮增多症检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下（110nmol/L（40ng）高度提示本病。12/17/202263药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。12/17/202264血压的血压的定义与分类定义与分类 12/17/202265血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(2005)类别收收缩压（mmHg）舒舒张
47、压（mmHg）正常血正常血压12080正常高正常高值1201398089高血高血压：140901级高血高血压（轻度）度）14015990992级高血高血压（中度）（中度）1601791001093级高血高血压（重度）（重度）180110单纯收收缩期高血期高血压14090注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级级12/17/202266血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（1999）分类分类收缩压（收缩压（mmHg）
48、舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值130-13985-891级高血压级高血压(轻度轻度)140-15990-99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-942级高血压级高血压(中度中度)160-179100-1093级高血压级高血压(重度重度)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14955岁心心电图(126mg/dL）缺血性卒中缺血性卒中女性女性65岁超声心超声心动图：LVMI餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L脑出血出血吸烟吸烟或或X线(200mg/dL）短短暂性
49、性脑缺血缺血发作作血脂异常血脂异常动脉壁增厚脉壁增厚心心脏疾病疾病TC5.7mmol/L颈动脉超声脉超声IMT0.9mm心肌梗死史心肌梗死史（220mg/dL）或或动脉粥脉粥样硬化性斑硬化性斑块心心绞痛痛或或LDL-C3.6mmol/L的超声表的超声表现冠状冠状动脉血运重建脉血运重建（140mg/dL）血清肌血清肌酐轻度升高度升高充血性心力衰竭充血性心力衰竭或或HDL-C1.0mmol/L男性男性115133 mol/L肾脏疾病疾病（40mg/dL）（1.31.5md/dL）糖尿病糖尿病肾病病早早发心血管病家族史心血管病家族史女性女性107124 mol/L肾功能受功能受损（血清肌（血清肌酐）
50、一一级亲属，属，发病年病年龄133 mol/L腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿微量白蛋白尿(1.5mg/dL)腹型肥胖腹型肥胖*WC男性男性85cm尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h女性女性124 mol/L女性女性80cm白蛋白白蛋白/肌肌酐比：比：(1.4md/dL)肥胖肥胖BMI28kg/m2男性男性22mg/g蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）缺乏体力活缺乏体力活动（2.5mg/mmol）外周血管疾病外周血管疾病女性女性31mg/g高敏高敏C反反应蛋白蛋白3mg/L或或C反反应蛋白蛋白10mg/L（3.5mg/mmol）.视网膜病网膜病变：出血或渗出，：出血或渗出，视乳乳