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1、附属第一医院附属第一医院乳房疾病广东药学院外科广东药学院外科附属第一医院附属第一医院乳房的功能乳房的功能l代表了母性的爱代表了母性的爱l表现了女性的美表现了女性的美l信仰、宗教的表达信仰、宗教的表达附属第一医院附属第一医院乳房的外科解剖乳房的外科解剖l乳房的形态 成年女性乳房为一对称性性征器官。女性乳房的形状和大小与种族和遗传有关。圆盘状 半球状 圆椎状 山羊状（下垂）附属第一医院附属第一医院乳房的位置l女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位据4至5个肋间。上界一般在第2肋水平；下界在第67肋水平；内侧缘达胸骨旁线，外侧缘可达腋中线；腺体外上部呈角状伸向腋窝称为腋尾区。附属第一医院附属第一医院
2、乳房的淋巴回流乳房的淋巴回流l乳房的淋巴网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。l乳房淋巴液的主要引流途径有六条附属第一医院附属第一医院乳房的淋巴回流乳房的淋巴回流l乳房外侧和上部乳房外侧和上部乳房外侧和上部乳房外侧和上部 胸大肌外侧缘淋巴管胸大肌外侧缘淋巴管胸大肌外侧缘淋巴管胸大肌外侧缘淋巴管 腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结（75%75%引流量）引流量）引流量）引流量）锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结 l乳房上部部分淋巴液乳房上部部分淋巴液乳房上部部分淋巴液乳房上部部分淋巴液 锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结锁骨下淋巴
3、结 锁骨上淋巴结（约锁骨上淋巴结（约锁骨上淋巴结（约锁骨上淋巴结（约2%2%）l部分乳房内侧淋巴液部分乳房内侧淋巴液部分乳房内侧淋巴液部分乳房内侧淋巴液 肋间淋巴管肋间淋巴管肋间淋巴管肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结（约（约（约（约25%25%）l两侧乳房两侧乳房两侧乳房两侧乳房 浅淋巴管网浅淋巴管网浅淋巴管网浅淋巴管网 相互交通相互交通相互交通相互交通l乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管巴管巴
4、管巴管 肝脏肝脏肝脏肝脏l乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结附属第一医院附属第一医院乳房检查乳房检查l问诊：内容包括问诊：内容包括年龄年龄月经史：经期（初潮、绝经）、痛经、月经月经史：经期（初潮、绝经）、痛经、月经与症状关系等与症状关系等婚育史婚育史哺乳情况哺乳情况感染、外伤、手术史感染、外伤、手术史 附属第一医院附属第一医院乳房检查乳房检查l视诊视诊乳房外形：形状、大乳房外形：形状、大小、对称度小、对称度乳头乳晕情况：内陷、乳头乳晕情况：内陷、溢液、皮疹、糜烂溢液、皮疹、糜烂皮肤情况：皮肤情
5、况：“橘皮样橘皮样”改变、改变、“酒窝征酒窝征”附属第一医院附属第一医院乳房检查乳房检查l触诊触诊体位：坐位、卧位结合体位：坐位、卧位结合顺序：先健侧，后患侧；外上、外下、内下、顺序：先健侧，后患侧；外上、外下、内下、内上；腋窝淋巴结（容易遗漏），锁骨上内上；腋窝淋巴结（容易遗漏），锁骨上淋巴结淋巴结肿物情况肿物情况乳头情况：血性溢液多位乳管内肿瘤，乳头情况：血性溢液多位乳管内肿瘤，10%为恶性为恶性附属第一医院附属第一医院自我检查自我检查步骤步骤1 1：对镜子，双手叉腰，对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮观察双乳房外形、轮廓有无异常。廓有无异常。附属第一医院附属第一医院自我检查自我检查步骤
6、步骤2 2：举起双臂，观察双乳举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。轮廓有无异常。附属第一医院附属第一医院自我检查自我检查步骤步骤3 3：用拇指和食指挤压用拇指和食指挤压乳头检查流出的液乳头检查流出的液体。体。附属第一医院附属第一医院自我检查自我检查步骤步骤4 4：仰卧平躺，肩部稍垫仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。房尾叶有无肿块。附属第一医院附属第一医院自我检查自我检查步骤步骤5 5：用手触摸对侧乳房，转小用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤
7、下的改变，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的重压感觉深部乳房组织的改变。改变。附属第一医院附属第一医院定期普查定期普查l35岁以上女性每一年到一年半进行一次专岁以上女性每一年到一年半进行一次专科检查，科检查，可发现绝大部分早期乳癌可发现绝大部分早期乳癌l该检查应由专业乳腺科医生进行该检查应由专业乳腺科医生进行l检查内容包括：乳房触诊、彩色检查内容包括：乳房触诊、彩色B超及超及乳房乳房钼靶钼靶X线摄影线摄影附属第一医院附属第一医院特殊检查特殊检查l乳腺彩色多普勒超声：对乳腺癌诊断的准确乳腺彩色多普勒超声：对乳腺癌诊断的准确率在率在 85%以上以上l乳腺钼靶乳腺钼靶X线摄影：可以早期发现
8、线摄影：可以早期发现1cm以下以下的肿瘤的肿瘤lMRI（磁共振）：专用（磁共振）：专用MRI可发现可发现3mm乳腺乳腺癌癌l乳管镜检查：对乳头溢液有诊断意义，可发乳管镜检查：对乳头溢液有诊断意义，可发现早期乳管内肿瘤现早期乳管内肿瘤附属第一医院附属第一医院特殊检查特殊检查l细胞学检查：肿物细针穿刺；乳头溢液涂片、细胞学检查：肿物细针穿刺；乳头溢液涂片、乳头印片找癌细胞乳头印片找癌细胞l组织学检查：肿物空心针穿刺活检；切除活组织学检查：肿物空心针穿刺活检；切除活检（切取活检）检（切取活检）l远处可能转移器官的检查：远处可能转移器官的检查：CT，腹部，腹部B超、超、骨扫描等骨扫描等附属第一医院附属
9、第一医院MRIlMRI，即核磁共振影象是检查乳腺的一种高，即核磁共振影象是检查乳腺的一种高科技方法。敏感性高，能发现那些不被其科技方法。敏感性高，能发现那些不被其它方法所显示的病灶；价格比较昂贵，难它方法所显示的病灶；价格比较昂贵，难以作为常规检查。以作为常规检查。附属第一医院附属第一医院细胞学检查细胞学检查l肿物细针穿刺：简便易行，但取材较少，诊肿物细针穿刺：简便易行，但取材较少，诊断率低断率低正常腺体细胞正常腺体细胞乳腺癌细胞乳腺癌细胞附属第一医院附属第一医院组织学检查组织学检查l空心针穿刺活检空心针穿刺活检取材较多取材较多诊断率高诊断率高组织学分型组织学分型附属第一医院附属第一医院组织学
10、检查组织学检查l真空辅助旋切活检：麦默通旋切真空辅助旋切活检：麦默通旋切（Mammotome）取材更多取材更多甚至可完整切除甚至可完整切除附属第一医院附属第一医院组织学检查组织学检查l真空辅助旋切活检真空辅助旋切活检（Mammotome）麦默通旋切系统麦默通旋切系统附属第一医院附属第一医院乳管镜检查乳管镜检查l l乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，多数乳头溢液是乳管内病变的早期表现，其中约35-48%的患者病因为乳管内乳头状瘤及乳头状瘤病，10-15%的乳头溢液是由乳腺癌引起。乳头溢液的乳腺癌病例中12%无法触及乳腺肿块，10%的病例X线乳腺钼靶摄片阴性。通过对病变乳管的检查，可以发现癌前
11、期病变和早期乳腺癌。附属第一医院附属第一医院常见乳房疾病常见乳房疾病l乳腺发育不良乳腺发育不良l青春期男性乳房发育青春期男性乳房发育l多乳头、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形l急性乳腺炎急性乳腺炎l乳腺囊性增生症（简称乳腺病）乳腺囊性增生症（简称乳腺病）l乳房肿瘤乳房肿瘤附属第一医院附属第一医院急性乳腺炎急性乳腺炎l产后哺乳的女性，尤其初产妇；发病多在产产后哺乳的女性，尤其初产妇；发病多在产后后24周内。周内。l病因病因乳汁淤积是发病的基本原因乳汁淤积是发病的基本原因细菌入侵：细菌入侵：1、直接侵入乳管，上行到腺小、直接侵入乳管，上行到腺小叶，扩散到实质，形成脓肿；叶，扩散到实质，形成脓肿；2、直
12、接由乳、直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或叶间脂肪、纤维组织，引起蜂窝到腺叶或叶间脂肪、纤维组织，引起蜂窝织炎织炎附属第一医院附属第一医院急性乳腺炎急性乳腺炎l致病菌大多为金黄色葡萄球菌，常常引起深致病菌大多为金黄色葡萄球菌，常常引起深部脓肿；少数为链球菌，往往引起弥漫性部脓肿；少数为链球菌，往往引起弥漫性蜂窝织炎蜂窝织炎l预防关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头预防关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁损伤，并保持其清洁l一旦出现乳汁淤积，可借助于吸奶器，使乳一旦出现乳汁淤积，可借助于吸奶器，使乳汁排空，绝对避免通过挤压乳房排
13、除乳汁，汁排空，绝对避免通过挤压乳房排除乳汁，防止感染扩散防止感染扩散附属第一医院附属第一医院急性乳腺炎急性乳腺炎l临床表现：与大多数感染性疾病相同临床表现：与大多数感染性疾病相同局部表现：红、肿、热、痛，形成肿块局部表现：红、肿、热、痛，形成肿块全身表现：寒战、高热（弛张热）、淋巴结全身表现：寒战、高热（弛张热）、淋巴结肿大、白细胞计数增高肿大、白细胞计数增高l诊断：根据症状、体征可基本明确诊断，诊断：根据症状、体征可基本明确诊断，B超有助于判断有无脓肿形成及脓肿的部位、超有助于判断有无脓肿形成及脓肿的部位、大小，利于手术大小，利于手术附属第一医院附属第一医院急性乳腺炎急性乳腺炎l治疗：原则
14、是去除病因（排空乳汁）、消除感染治疗：原则是去除病因（排空乳汁）、消除感染（抗感染治疗）（抗感染治疗）l脓肿形成前，早期使用抗菌素，首选青霉素，其脓肿形成前，早期使用抗菌素，首选青霉素，其他包括第一代头孢菌素、红霉素，避免使用影响他包括第一代头孢菌素、红霉素，避免使用影响婴儿的的抗菌素婴儿的的抗菌素l脓肿形成后，立即切开引流。一般部位可选择放脓肿形成后，立即切开引流。一般部位可选择放射状切口，以避免手术损伤乳管而引起乳瘘射状切口，以避免手术损伤乳管而引起乳瘘l深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口l乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘
15、的弧形切口l如脓腔较大，可以对口引流如脓腔较大，可以对口引流附属第一医院附属第一医院乳腺囊性增生症乳腺囊性增生症l临床表现临床表现发病年龄：多在发病年龄：多在40岁左右的中年妇女，青年及绝岁左右的中年妇女，青年及绝经后妇女少见经后妇女少见乳痛：多为胀痛，发病初期多与月经周期有关乳痛：多为胀痛，发病初期多与月经周期有关乳房肿块乳房肿块 1、单一肿块状；、单一肿块状；2、乳腺区段型结节肿块、乳腺区段型结节肿块 3、肿块分布弥漫型；、肿块分布弥漫型；4、肿块变化与精神情绪、肿块变化与精神情绪的关系的关系乳头溢液：少部分病人出现，多为淡黄色或乳白乳头溢液：少部分病人出现，多为淡黄色或乳白色溢液色溢液附
16、属第一医院附属第一医院l治疗治疗药物治疗：疏肝理气；抗雌激素治疗（他莫药物治疗：疏肝理气；抗雌激素治疗（他莫昔芬）昔芬）心理治疗：调节情绪，减轻压力心理治疗：调节情绪，减轻压力手术治疗：手术治疗：手术目的：切除病变腺体，解除症状；明确手术目的：切除病变腺体，解除症状；明确诊断，排除恶性疾病。诊断，排除恶性疾病。手术方法：肿物切除；有高危因素可作单纯手术方法：肿物切除；有高危因素可作单纯乳房切除乳房切除附属第一医院附属第一医院乳房肿瘤乳房肿瘤l良性肿瘤良性肿瘤纤维腺瘤：纤维腺瘤：70%以上以上乳管内乳头状瘤：乳管内乳头状瘤：20%l恶性肿瘤恶性肿瘤乳房肉瘤：乳房肉瘤：2%乳腺癌：乳腺癌：98%附
17、属第一医院附属第一医院乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤l是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤。是最常见的乳腺良性肿瘤，可发性肿瘤。是最常见的乳腺良性肿瘤，可发生于青春期后的任何年龄，但以生于青春期后的任何年龄，但以18-25岁青岁青年女性为多见，雌激素的刺激是发病主要年女性为多见，雌激素的刺激是发病主要原因原因l肿块往往是唯一的临床表现，特点是：增长肿块往往是唯一的临床表现，特点是：增长缓慢，质地硬但有弹性，光滑易推动，单缓慢，质地硬但有弹性，光滑易推动，单侧多发、双侧同时较常见，易复发侧多发、双侧同时较常见，易复发lB超有鉴别诊断意义超有鉴别诊断意义附属
18、第一医院附属第一医院乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤l手术切除是唯一有效选择，主要指征：手术切除是唯一有效选择，主要指征：肿瘤直径肿瘤直径3cm或肿瘤在短期内明显增大者或肿瘤在短期内明显增大者妊娠前检查发现者（妊娠可使肿瘤明显增大）妊娠前检查发现者（妊娠可使肿瘤明显增大）发现乳腺肿物有较大思想压力者发现乳腺肿物有较大思想压力者附属第一医院附属第一医院乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤l乳腺纤维腺瘤手术方式：乳腺纤维腺瘤手术方式：传统开放手术：手术简单、不需专门设备、传统开放手术：手术简单、不需专门设备、费用较低；创伤较大、有较大疤痕费用较低；创伤较大、有较大疤痕微创手术：创伤小、基本无疤痕；需专门微创手术：创伤
19、小、基本无疤痕；需专门设备、技术要求高、费用高设备、技术要求高、费用高附属第一医院附属第一医院微创手术微创手术附属第一医院附属第一医院乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内乳头状瘤l是发生于乳腺导管内的良性肿瘤，发病在是发生于乳腺导管内的良性肿瘤，发病在40-50岁生育过的女性岁生育过的女性l主要表现为乳头溢液，因在内衣上留下污渍主要表现为乳头溢液，因在内衣上留下污渍而被发现，常为血性而被发现，常为血性l瘤体很小，多在乳晕区附近，少数较大者可瘤体很小，多在乳晕区附近，少数较大者可触及，大部分触诊不易发现，乳腺导管镜触及，大部分触诊不易发现，乳腺导管镜可明确瘤体情况可明确瘤体情况l恶变可能性较大（恶变可能
20、性较大（6-8%），需手术治疗），需手术治疗附属第一医院附属第一医院乳房肉瘤乳房肉瘤l较少见较少见l分叶状肿瘤，恶性度低分叶状肿瘤，恶性度低l多见于中老年女性多见于中老年女性l乳房肿块，较大，边界清楚，活动度好乳房肿块，较大，边界清楚，活动度好l治疗：乳房单纯切除治疗：乳房单纯切除附属第一医院附属第一医院乳腺癌乳腺癌l l目前的观点：目前的观点：乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病性疾病其受体内多种因素的影响其受体内多种因素的影响治疗应包括全身和局部两部分治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治
21、疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。生存率。附属第一医院附属第一医院流行病学流行病学l中日韩等亚洲国家明显低于欧洲和北美中日韩等亚洲国家明显低于欧洲和北美l西方占女性第一位，我国大城市如北京、上西方占女性第一位，我国大城市如北京、上海近年逐渐成为第一位，发病率约海近年逐渐成为第一位，发病率约26/10万，万，以年以年3-4%速度递增速度递增l我国和日本发病年龄曲线呈高峰，峰值是我国和日本发病年龄曲线呈高峰，峰值是45-55岁，有年轻化趋势岁，有年轻化趋势l男性乳腺癌占乳腺癌的男性乳腺癌占乳腺癌的1左右左右 附属第一医院附属第一医院乳腺癌的致病因素乳腺
22、癌的致病因素l遗传因素：直系亲属乳腺癌史；遗传因素：直系亲属乳腺癌史；BRCA 1-2突变突变l激素因素：月经情况（初潮年龄激素因素：月经情况（初潮年龄 55岁岁）；初次足月生产年龄）；初次足月生产年龄35岁；哺乳少于岁；哺乳少于3个月；使用雌激素替代治疗个月；使用雌激素替代治疗等等l生活方式及饮食习惯：肥胖；酗酒；长期高生活方式及饮食习惯：肥胖；酗酒；长期高热量饮食；作息时间无规律热量饮食；作息时间无规律附属第一医院附属第一医院病病 理理l目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌、早期
23、浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期 附属第一医院附属第一医院病病 理理3 3、浸润性特殊癌：、浸润性特殊癌：、浸润性特殊癌：、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好分化高，预后较好 4 4、浸润性非特殊癌：、浸润性非特殊癌：、浸润性非特殊癌：、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（
24、无大量淋巴性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此型分化低，预后差。是细胞浸润）、腺癌等。此型分化低，预后差。是乳癌中最常见类型，占乳癌中最常见类型，占80%80%。5 5、其他罕见型：、其他罕见型：、其他罕见型：、其他罕见型：纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变样瘤癌变附属第一医院附属第一医院乳腺癌转移途径乳腺癌转移途径l局部扩展：局部扩展：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 l淋巴转移：多个途径淋巴转移：多个途径l血行转移：早期可出现，预后较差：血行转移：早期可出现，预后较差：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝附属第一医
25、院附属第一医院症状和体征症状和体征l肿块是最常见的症状肿块是最常见的症状l部位多见于外上象限部位多见于外上象限,约约1/3的乳癌发生于的乳癌发生于此此l大小以最大径大小以最大径2-5cm居多居多l多为一侧内单发，偶见多发或双侧乳房同多为一侧内单发，偶见多发或双侧乳房同时发生原发癌时发生原发癌l大多为实性肿块，较硬大多为实性肿块，较硬l多为不规则球状肿物，边界不清，活动度多为不规则球状肿物，边界不清，活动度较差较差附属第一医院附属第一医院症状和体征症状和体征l癌肿侵犯皮肤的癌肿侵犯皮肤的Cooper韧带韧带,可出现可出现“酒窝征酒窝征”l皮肤淋巴管被侵犯而水肿皮肤淋巴管被侵犯而水肿,严重时呈严重
26、时呈“橘皮样橘皮样”改改变变l乳头表皮脱屑、糜烂乳头表皮脱屑、糜烂 l乳头回缩、固定乳头回缩、固定l乳头溢液：多为浆液性、血性溢液乳头溢液：多为浆液性、血性溢液l同侧腋窝淋巴结肿大同侧腋窝淋巴结肿大l晚期可出现远处器官转移的表现，好发部位为肺、晚期可出现远处器官转移的表现，好发部位为肺、骨、肝、脑骨、肝、脑附属第一医院附属第一医院特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌l炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，表现为乳腺明显增大，皮肤充血
27、、发红、发热，表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。l乳头湿疹样癌：乳头湿疹样癌：乳头湿疹样癌：乳头湿疹样癌：pagetspagets病，初发乳头刺痒、灼疼。病，初发乳头刺痒、灼疼。病，初发乳头刺痒、灼疼。病，初发乳头刺痒、灼疼。以后
28、表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。块。预后好，恶性程度低、转移少见。块。预后好，恶性程度低、转移少见。块。预后好，恶性程度低、转移少见。附属第一医院附属第一医院诊断（诊断（TNM分期）分期）lT 指原发灶T0 原发癌未触及Tis 原位癌T1 肿瘤最大径 2cmT2 肿
29、瘤最大径 2cm，但 5cmT3 肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）附属第一医院附属第一医院诊断（诊断（TNM分期）分期）lN 区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧内乳淋巴结转移附属第一医院附属第一医院诊断（诊断（TNM分期）分期）lM 远处转移 M0 未发现远处转移M1 有远处转移（包括锁骨上淋巴结转移）附属第一医院附属第一医院诊断（诊断（TNM分期）分期）l0期 TisN0M0I期 T1N0M0a期 T0N1M0；T
30、1 N1M0；T2N0M0b期 T2N1M0；T3N0M0a期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1、2M0b期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0期 任何T，任何N，M1 附属第一医院附属第一医院治疗治疗 治疗方法包括：手术 化学治疗 放射治疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 免疫治疗及中医中药治疗等附属第一医院附属第一医院治疗治疗l当前国际上乳腺癌的治疗原则：提倡根据不同病例的个体化治疗（年龄、病理类型、受体情况）1、早期乳腺癌：肿瘤切除+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫+/-辅助放化疗+/-内分泌治疗2、局部中晚期乳腺癌：改良根治术+辅助放化疗+/-内分泌治疗附属第一医院附属第一
31、医院治疗治疗3、局部中晚期乳腺癌：新辅助化疗或新辅助内分泌治疗+改良根治术4、炎性肿瘤：化疗改良根治术术后辅助放化疗+/-内分泌治疗5、转移性乳腺癌（晚期）：化疗或内分泌治疗为主，选择合适手术附属第一医院附属第一医院手术治疗手术治疗l原则：原则：原位癌：局部切除（保乳手术）或乳房单纯原位癌：局部切除（保乳手术）或乳房单纯切除切除+/-前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检早期：保乳手术早期：保乳手术+前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检进展期：改良根治术或新辅助化疗肿瘤明显进展期：改良根治术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳缩小后保乳+/-前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检晚期：保守性治疗（放、化、内分泌治疗后晚期：保守
32、性治疗（放、化、内分泌治疗后姑息手术）姑息手术）附属第一医院附属第一医院手术治疗手术治疗l乳腺癌根治术：1882年Halsted首次完成。他通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结 附属第一医院附属第一医院手术治疗手术治疗l乳腺癌扩大根治术：至20世纪40年代，根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结。扩大根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，很快放弃使用 附属第一医院附属第一医院手术治疗手术治疗l改良根治术：19世纪70年代成为欧洲和美洲的主流手术方式，缩小手术范
33、围，但并未降低治疗效果l术式包括：式（Auchincloss法）：保留胸大肌、胸小肌，适用于大多数、期乳癌式（Patey法）：仅保留胸大肌，切除胸小肌，适用于需要廓清胸大小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）的病例附属第一医院附属第一医院乳乳腺腺癌癌改改良良根根治治切切口口的的选选择择目前多采用目前多采用Stewart横横切口，较少切口，较少采用纵切口采用纵切口附属第一医院附属第一医院手术治疗手术治疗l保乳手术保乳手术：20世纪80年代Fisher首先提出乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。在此理论基础上开展保留乳房的乳
34、腺癌切除术（简称保乳手术），主要针对I、II期乳腺癌，手术包括肿瘤局部切除加腋窝淋巴结清扫。远期效果与根治术无差异。附属第一医院附属第一医院保乳手术保乳手术l保乳手术病人选择保乳手术病人选择：1、肿瘤单发 2、T4cm 3、距离乳晕2cm4、乳房大小合适5、年龄60岁 6、自愿保留乳房 7、具备相应技术条件（放疗、快速切片）附属第一医院附属第一医院保乳手术保乳手术l乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳 腺受量过高 3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，生产后
35、再行放疗附属第一医院附属第一医院化学治疗化学治疗l包括辅助化疗和新辅助化疗包括辅助化疗和新辅助化疗l辅助化疗：手术后进行，目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率，一般为6个疗程l美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP)B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保乳患者，辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%，而不加化疗则达 13.4%附属第一医院附属第一医院化学治疗化学治疗l新辅助化疗：即手术前进行的辅助化疗新辅助化疗：即手术前进行的辅助化疗 目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会或改善晚期肿瘤手术条件，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌
36、灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率。一般术前2-4个疗程附属第一医院附属第一医院常用化疗方案常用化疗方案lCMF（CTX，MTX，5-FU）lFAC（5-FU，ADM，CTX）lFEC（5-FU，Epi-ADM，CTX）lCET（CTX，Epi-ADM，TXT）附属第一医院附属第一医院分子靶向治疗分子靶向治疗lHER2（人类表皮生长因子受体2）lHER2阳性状态与乳腺肿瘤的预后差相关lHER2是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因子lHER2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外的重要预后因子附属第一医院附属第一医院分子靶向治疗分子靶向治疗l赫赛汀
37、（Herceptin）联合化疗显著提高无病生存期及总的生存时间l赫赛汀联合化疗组病人肿瘤复发风险降低52%l赫赛汀联合化疗组病人死亡风险降低33%l赫赛汀作为辅助治疗耐受性良好l充血性心衰在联合治疗组的发生率为4%附属第一医院附属第一医院分子靶向治疗分子靶向治疗lVEGF（血管内皮细胞生长因子）l与乳腺癌的血管内皮生长有关，该因子阳性提示肿瘤复发转移风险增大lAvastin是近期上市的具有抗VEGF作用的药物，价格昂贵附属第一医院附属第一医院放射治疗放射治疗lT1、T2视情况而定。肿瘤位于内侧者多主张放疗；肿瘤位于外侧无淋巴结转移者不放疗，有1-3枚淋巴结转移者有争议，超过4枚转移者放疗lT3
38、以上需要放疗l保乳手术后需要放疗l姑息性放疗附属第一医院附属第一医院内分泌治疗内分泌治疗l内分泌疗法的作用机理：去除雌激素对肿瘤细胞的刺激内内分分泌泌治治疗疗芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂:FEMARA:FEMARALH-RHLH-RH类似物类似物 孕激素孕激素减少卵巢或外周组织减少卵巢或外周组织生成雌激素生成雌激素阻断雌激素与肿阻断雌激素与肿瘤细胞的结合瘤细胞的结合雌激素雌激素肿瘤细胞增肿瘤细胞增殖殖雌激素受体拮抗剂雌激素受体拮抗剂:TAM附属第一医院附属第一医院乳腺癌内分泌治疗的近年发展乳腺癌内分泌治疗的近年发展1896年 卵巢切除 .1971年 发现雌激素受体(ER)19731973年年
39、TAM TAM 上市上市 成为标准治疗成为标准治疗19811981年年 第一代第一代 AIAI：氨鲁米特氨鲁米特 19921992年年 第二代第二代 AIAI：福美坦福美坦19961996年年 第三代第三代 AIAI：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦 TAM TAM 受到极大挑战受到极大挑战指导内分泌治疗指导内分泌治疗附属第一医院附属第一医院常用内分泌治疗药物常用内分泌治疗药物l雌激素受体拮抗剂：他莫昔芬l促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物：戈瑞舍林l孕激素类：甲地孕酮l芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦 附属第一医院附属第一医院其他治疗其他治疗l免疫治疗l中医中药治疗附属第一医院附属第一医院预后预后l影响乳腺癌愈后的因素：1.肿瘤大小2.腋窝淋巴结转移数量3.肿瘤组织学分级（SBR）4.患者年龄5.肿瘤组织激素受体（ER、PR）6.肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、Ki-67（肿瘤增殖基因）表达7、基因情况：EGFR（表皮生长因子受体）、c-erbB2表达