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1、血液系统监测与支持201504011 凝血与纤溶功能的监测1 体内凝血过程的认识凝血过程分为凝血活酶生成、凝血酶生成、纤维蛋白生成在临床实验室分析中，内源性途径的评估应用APTT；外源性途径评估应用PT纤溶系统的调节受控于主要成分分子之间的相互作用和主要来自内皮细胞对PA（纤溶酶原激活物）和PAI（纤溶酶原激活物抑制剂）的合成与释放1 凝血与纤溶功能的监测2 凝血纤溶功能的实验室监测PT与INR：INR=PT实测/PT对照值*ISI（0.81.2），对DVT-PTE的治疗，INR应控制在23APTT：缩短见于高凝状态、血栓性疾病、妊高症、肾病综合征、严重烧伤，肝素治疗应监测APTT并控制在1.
2、52倍基础值ACT：CPB期间维持与350450s，肾脏替代治疗期间维持在180250sFg：减低见于DIC、原发性纤溶亢进、严重肝病、血液稀释D-dimer：诊断DIC需2000ng/ml血浆-血小板球蛋白（-TG）：增高见于血栓栓塞性疾病、糖尿病、尿毒症、肾病综合症；减低见于血小板颗粒缺乏症2 DIC2001ITSH/SSC DIC专业委员会定义由不同病因所致的局限性血管内凝血激活为特征的获得性综合征常见病因：严重感染和脓毒症；恶性肿瘤；血液系统疾病（如急性早幼粒细胞白血病）；创伤；病理产科（如羊水栓塞和胎盘早剥）、严重肝脏疾病、血管疾病、其他（如溶血、TTP、药物中毒等）凝血障碍过程分为
3、3个阶段：初发高凝期、消耗性低凝期、继发性纤维蛋白亢进期ITSH/SSC提出了DIC的评分系统确定有导致DIC的基础疾病凝血实验室检测BPC、PT、Fg、纤维蛋白相关标志物（D-dimer、FDP、SFM）计算积分在5分以上，为显性DIC，每天重复监测；5分以下每12d监测2 DIC治疗：关键是基础疾病的控制，其次是高凝状态和非显性DIC的识别和抗凝，显性DIC以出血为主要表现时，替代治疗抗凝指征持续性出血、替代治疗后BPC和凝血因子未达到止血水平，或证实有纤维蛋白的沉积，如皮肤坏死、暴发性紫癜、肢端缺血或血栓栓塞；LMWH最适于预防DIC的发生发展，剂量为每日25005000 AFXau，但
4、用于治疗剂量为75AFXau/（kg.d）替代治疗若DIC病因持续存在，替代治疗需每8h重复给予单采血小板（12）u/10kg，每一袋机采浓缩血小板可提高BPC50*109/L；输注1h后查BPC，之后每6h查BPCFFP（510）ml/kg，1h后查PT、APTTFg制品23g或冷沉淀810UFVII:C或FVIII等因子水平30%，应输注PCC或因子VIII浓缩剂（AHG）纤溶治疗对急性白血病、巨大血肿、中暑、羊水栓塞、前列腺癌等易发纤溶亢进者，若发生严重出血危及生命，在肝素抗凝、替代治疗的基础上，可给予氨甲环酸100200mg，Bid，肾功能不全者慎用3 危重症患者贫血与输血目的：RBC
5、（恢复容量、改善灌注、增强携氧）、FFP/BPC/PCC（防治凝血障碍，促进止血）创伤、手术、胃肠道出血仍是ICU患者贫血的主要原因非失血性贫血的原因主要是频繁采血、有创操作、RBC生成减少/破坏增加、营养底物包括铁的缺乏不良反应输注RBC是ICU患者发生医院感染的独立危险因素同种异体输血（ABT）相关性免疫调节（TRIM）：去白细胞输血TRALI：呼吸急促/困难、低氧血症、发热、低血压、气管内泡沫痰，可发展为ARDS；输血12h可出现，6h内最明显；经治疗96h内恢复传染病窗口期：HBV33d、HCV20d、HIV11d，疟疾、Chagas病、SARS和变异的Crecutzfeldt-Jak
6、ob病毒输血反应溶血（HR、BP、血红蛋白尿、微血管出血）、非溶血（寒战、发热、荨麻疹）停止输血，诊断性监测4 创伤出血常见外科出血性疾病血管损伤或DIC骨盆出血：出血合并低血容量休克是不稳定骨盆骨折最常见、最严重的并发症，也是骨盆骨折最具特征的表现。严重骨盆骨折（AIS4）伴有休克或严重头、胸、腹部伤，且为开放性骨折者，适于DCO，重点在于控制致命性出血腹部出血：重点超声检查（FAST）已成为腹部闭合性损伤常规的诊断措施之一，重点4区域为肝周、肝肾间隙、脾周、盆腔，内容包括游离液体和心包积液；动脉造影栓塞术在腹部创伤的应用日益增加；严重的腹部出血适于DCO长骨骨折：贯通伤引起的血管损伤最严重；处理以尽快制动患肢、包扎伤口、固定、牵引，减少继续出血和手术恢复长骨延续性为原则血管性出血：确定出血部位，迅速控制大出血，积极循环支持4 创伤出血严重创伤的损伤控制性复苏治疗包括允许性低血压、止血复苏、DCS手术创伤可导致严重酸中毒、低体温、凝血障碍，即死亡3联症凝血功能的维持是中心环节，FFP、血小板、rFVII、冷沉淀、止血环酸、钙剂等rFVII：仅适于外科手术控制出血、输注血制品、纠正严重酸中毒、低体温及低钙血症之后，仍不能控制的出血DCS手术适应证：严重失血性休克、进行性出血就凝血功能障碍、存在低体温/酸中毒/解剖结构丧失无法进行标准手术的严重情况，一般分为3个阶段