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1、疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗筛筛 选选山东省立医院疼痛科山东省立医院疼痛科马马 玲玲 2004/04 常用疼痛治疗药物的分类常用疼痛治疗药物的分类v非甾体类消炎镇痛药非甾体类消炎镇痛药v麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药v神经性镇痛药神经性镇痛药v镇静催眠药镇静催眠药v精神类药物精神类药物v抗风湿药（慢作用药物）抗风湿药（慢作用药物）v补钙药物补钙药物v抗生素类抗生素类v中成药中成药v抗癫痫及抗惊厥药抗癫痫及抗惊厥药一、非甾体类消炎镇痛药一、非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）l水杨酸类：阿司匹林水杨酸类：阿司匹林 l乙酸类：消炎痛（意施乙酸类：消炎痛（意施丁、消炎痛栓）丁、消炎痛栓）l丙酸类：布洛芬（芬
2、必丙酸类：布洛芬（芬必得）软膏得）软膏 l灭酸类：氯灭酸灭酸类：氯灭酸l吡唑酮类：保泰松吡唑酮类：保泰松(非普非普拉宗拉宗)l喜康类：炎痛喜康喜康类：炎痛喜康l非酸药物：瑞力芬、尼美非酸药物：瑞力芬、尼美舒利（倾向性）舒利（倾向性）l昔布类：万洛、西乐葆昔布类：万洛、西乐葆（特异性）溃疡（特异性）溃疡4%而双氯而双氯芬酸芬酸15%布洛芬布洛芬28.5%l合成类：路盖克、可塞风合成类：路盖克、可塞风 NSAIDs的作用原理的作用原理 这类药物通过抑制环氧化酶的活性，这类药物通过抑制环氧化酶的活性，使前列腺素（使前列腺素（prostaglandin，PG）合成）合成减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受
3、器减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受器（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前列腺素，环氧化酶分列腺素，环氧化酶分COX-1和和COX-2。NSAIDs的作用原理的作用原理 COX-1结结构构酶酶，主主要要作作用用是是保保护护胃胃粘粘膜膜、抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌、调调节节肾肾血血流流和和水水电电平平衡衡以以及及正正常常的的凝凝血血功功能能；COX2是是诱诱导导酶酶，存存在在于于白白细细胞胞中中，炎炎症症及及镇镇痛痛时时合成合成PG，引起炎症、水肿和疼痛。，引起炎症、水肿和疼痛。临床应用临床应用 非常广泛，特别适用于非感染性关非常广泛，特别适用于非感染性关节炎，如急性
4、痛风、节炎，如急性痛风、RA、AS、银屑病性、银屑病性关节炎、骨性关节炎等。据统计国内此关节炎、骨性关节炎等。据统计国内此类疾病患者约达一亿以上，他们均需要类疾病患者约达一亿以上，他们均需要短期或长期应用短期或长期应用NSAIDS控制症状。控制症状。临床应用临床应用 第二大类适应症为非关节风湿病即软第二大类适应症为非关节风湿病即软组织风湿病，每十个人就有一个患此病。组织风湿病，每十个人就有一个患此病。外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙痛、痛经、晚期癌痛等。痛、痛经、晚期癌痛等。NSAIDs优点优点1.迅速改善功能迅速改善功能 2.缓解疼痛缓解疼痛3.减轻炎症减
5、轻炎症4.消除肿胀消除肿胀1.不能根治原发病不能根治原发病2.不能防止疾病的发生不能防止疾病的发生3.不能防止不良反应的发生不能防止不良反应的发生4.停药后反跳甚至症状加重停药后反跳甚至症状加重 NSAIDs缺点缺点NSAIDs的毒副作用：的毒副作用：v消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃病者慎用病者慎用v过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘水肿、哮喘v中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣v肝损害肝损害v肾损害肾损害v造血系统损害造血系统损害NSAIDs不良反应的预防：不良反应的预防：1.防止
6、滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。防止滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。2.发发现现不不良良反反应应立立即即停停药药，并并积积极极治治疗疗并并发发症症，长时间用药应定期复查大便潜血试验。长时间用药应定期复查大便潜血试验。3.3.存存在在各各种种危危险险因因素素时时应应避避免免使使用用该该类类药药物物，如如：既既往往有有溃溃疡疡病病史史、血血压压高高、心心功功能能不不全全、脱脱水水、严严重重感感染染及及败败血血症症、高高血血Na+、K+或或利利尿尿剂剂和皮质激素类药物。和皮质激素类药物。NSAIDs不良反应的预防不良反应的预防 4.4.老年人慎用老年人慎用5.5.合理使用不良反应小的品种合理
7、使用不良反应小的品种6.6.加用胃粘膜保护剂：加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑奥美拉唑40mg qd 40mg qd 共共8 8周周 雷尼替丁雷尼替丁0.150.15饭前饭前BidBid 施维舒（最新药）施维舒（最新药）50mg50mg饭后饭后tidtid 米索前列醇米索前列醇 200ug qid200ug qid 常用常用NSAIDs水杨酸类水杨酸类:阿斯匹林阿斯匹林l退热作用。退热作用。l有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的作用。对各种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无作用。对各
8、种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。效。l可使急性风湿热、疼痛缓解，关节红肿消退，可使急性风湿热、疼痛缓解，关节红肿消退，为治疗风湿热的首选药物（在为治疗风湿热的首选药物（在2448h内起作用）内起作用）。l降低血小板粘附力，可预防血栓形成。降低血小板粘附力，可预防血栓形成。2550mg qd乙酸类乙酸类:消炎痛消炎痛 为人工合成的吲哚衍生物，为人工合成的吲哚衍生物，2550mg/片。口服后吸收迅速而完全，片。口服后吸收迅速而完全，3h内血药内血药浓度达到高峰，大约浓度达到高峰，大约90%与血浆蛋白结与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，半衰期合，经肝脏代谢，半衰期120180分钟，分钟，抑制环氧化酶作用
9、很强，有显著抗炎及抑制环氧化酶作用很强，有显著抗炎及镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副作用大，帕金森病、胃病患者禁用。作用大，帕金森病、胃病患者禁用。除对除对PG合成抑制外，还可抑制多形合成抑制外，还可抑制多形核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作用。用。l对对AS、骨性关节炎、痛风关节炎有效。、骨性关节炎、痛风关节炎有效。l对顽固性疼痛和恶性肿瘤转移有较好止对顽固性疼痛和恶性肿瘤转移有较好止痛作
10、用。痛作用。l对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动脉导管未闭有治疗作用。脉导管未闭有治疗作用。l对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛能缓对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛能缓解。解。l可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具体量不详，早服比晚服效果好）。体量不详，早服比晚服效果好）。l消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓度增加。度增加。l与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。l与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。l消炎痛可对抗速尿的排钠利尿作用。消炎痛可对抗速
11、尿的排钠利尿作用。丙酸类丙酸类 布洛芬布洛芬（芬必得）（芬必得）为苯丙酸的衍生物，有为苯丙酸的衍生物，有较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入滑较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入滑膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于RA。胃刺激轻，胃刺激轻，0.2g/片，片，0.20.4g tid（芬必得为布（芬必得为布洛芬缓释胶囊）。洛芬缓释胶囊）。吡唑酮类吡唑酮类l保泰松：对痛风的治疗有效，每日保泰松：对痛风的治疗有效，每日600mg，能抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，能抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急性，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急性期的疼痛和
12、肿瘤、期的疼痛和肿瘤、TB引起的发热有明显引起的发热有明显疗效。由于毒性大，现不常应用。疗效。由于毒性大，现不常应用。l非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构式加侧链构成，式加侧链构成，0.10.2g，tid。非酸类非酸类l瑞力芬：非酸类瑞力芬：非酸类NSAIDs,胃肠溃疡发生率仅为胃肠溃疡发生率仅为0.03%，低于常见，低于常见NSAID。500mg/片片1000mg qd。l尼美舒利：尼美舒利：200mg bid，对骨性关节炎有明显，对骨性关节炎有明显疗效。疗效。昔布类昔布类l新一代化合物，具有独特的作用机制，即特新一代化合物，具有独特的作用机制，即特异性地抑
13、制环氧化酶异性地抑制环氧化酶-2（COX-2）。炎症刺）。炎症刺激可诱导激可诱导COX-2生成，因而导致炎性前列腺生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过抑，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过抑制制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛、退热作用。达到抗炎、镇痛、退热作用。l塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）100200mg qd 罗非昔布（万络）罗非昔布（万络）2550mg qd二、阿片类镇痛药二、阿片类镇痛药 此类药物可与感觉神经元上的阿片受此类药
14、物可与感觉神经元上的阿片受体结合，通过抑制体结合，通过抑制P物质的释放来防止痛物质的释放来防止痛觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两类，前者以吗啡、羟考酮为代表。类，前者以吗啡、羟考酮为代表。吗啡吗啡morphinel是是阿阿片片中中主主要要的的生生物物碱碱，主主要要作作用用于于中中枢枢神神经经系系统统和和胃胃肠肠道道平平滑滑肌肌，既既镇镇痛痛又又镇镇静静，可可用用于于各各种种疼疼痛痛。需需注注意意的的是是急急腹腹症症诊诊断断不不明明确时禁用。确时禁用。l第第界界世世界界疼疼痛痛大大会会上上第第
15、次次把把疼疼痛痛看看作作是是一一种种疾疾病病，在在这这次次会会议议上上还还提提出出了了非非癌癌性性疼疼痛患者可以使用吗啡类药物。痛患者可以使用吗啡类药物。l吗啡吗啡10mg/10mg/支，皮下注射支，皮下注射5-105-10分钟起作用，治分钟起作用，治疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。l应应用用该该类类药药物物时时不不影影响响意意识识，可可消消除除患患者者的紧张、焦虑和恐惧。的紧张、焦虑和恐惧。l适适应应症症：带带状状疱疱疹疹后后神神经经痛痛、腰腰椎椎间间盘盘突突出症和神经根炎等慢性疼痛。
16、出症和神经根炎等慢性疼痛。l禁禁忌忌症症：过过敏敏者者、产产妇妇、脑脑外外伤伤、支支气气管管哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。l副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。l解毒方法：纳洛酮解毒方法：纳洛酮4mgl吗吗啡啡控控释释片片美美施施康康定定10mg10mg、30mg30mg、60mg/60mg/片片，不不容容易易成成瘾瘾（定定时时、按按时时、个个体体化化、小小量量递增）。递增）。l芬芬太太尼尼：6060年年代代初初合合成成，为为脂脂溶溶性性很很高高的的化化学学合合成成药药，0.1mg/0.1mg/支支，皮皮肤肤贴贴剂剂为为多多瑞瑞吉。
17、吉。l2.5mg/2.5mg/贴贴,5mg/,5mg/贴贴q72h,q72h,易易透透过过血血脑脑屏屏障障,用量少。用量少。l芬芬太太尼尼:与与受受体体结结合合,主主要要是是受受体体,不不容容易易产生耐药性产生耐药性,采用控释技术采用控释技术,不易成瘾。不易成瘾。l优优势势：芬芬太太尼尼储储存存于于皮皮肤肤可可以以持持续续、缓缓慢慢释释放放至至体体循循环环。该该药药直直接接进进入入体体循循环环，不不通通过过胃胃肠肠道道，不不经经过过肝肝脏脏代代谢谢，镇镇痛痛强强度度是是吗吗啡啡的的75100倍。倍。l芬太尼对芬太尼对u受体的亲和性和选择性强于其他阿受体的亲和性和选择性强于其他阿片类，芬太尼的代
18、谢产物没有临床活性。达到片类，芬太尼的代谢产物没有临床活性。达到稳态所需时间稳态所需时间1224小时。作用持续时间达小时。作用持续时间达72h，清除半衰期，清除半衰期17h，补贴，补贴48小时，起初用药小小时，起初用药小量递增，实际用药费用较低。量递增，实际用药费用较低。l关节退行性疾病关节退行性疾病l慢性腰背痛慢性腰背痛l纤维肌痛纤维肌痛l神经病理性疼痛神经病理性疼痛l癌痛癌痛l任何来源的慢性疼痛任何来源的慢性疼痛多瑞吉适应症多瑞吉适应症l杜杜冷冷丁丁：为为合合成成药药物物，中中间间代代谢谢产产物物为为去去甲甲哌哌替替定定有有神神经经毒毒性性，可可致致肌肌肉肉痉痉挛挛。杜杜冷冷丁丁可可用用于
19、于急急性痛，慢性疼痛禁用。性痛，慢性疼痛禁用。50mg-100mg,肌注。肌注。l可可待待因因：为为阿阿片片内内所所含含的的另另一一种种生生物物碱碱。在在肝肝脏脏代谢，有镇痛、镇咳作用。代谢，有镇痛、镇咳作用。5-10mg/片片 l强痛定：强痛定：阿片受体激动剂。阿片受体激动剂。100mg/支支 l曲马多：曲马多：非阿片类药物，无成瘾性。非阿片类药物，无成瘾性。适用于中、重度疼痛。适用于中、重度疼痛。100mg/片片,50mg-100mg/片片q12h。l丁丙若非：丁丙若非：0.4mg/支，支，0.2mg bidl盐酸二氢埃托菲：盐酸二氢埃托菲：阿片受体激动剂。阿片受体激动剂。92年卫生部列为
20、精神依赖性药物。年卫生部列为精神依赖性药物。镇静催眠药镇静催眠药l安定安定2.5mg/片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥。厥。10mg/次。次。l佳乐定（阿普唑仑）佳乐定（阿普唑仑）0.4mg/片，镇静催眠片，镇静催眠0.40.8mg/次。次。l舒乐安定（艾司唑仑）舒乐安定（艾司唑仑）1mg/片，片，12mg/次，次，睡前，抗癫痫。睡前，抗癫痫。l多美康（咪唑安定）多美康（咪唑安定）7.5mg/片，片，7.515mg/次，次，各种失眠症和睡眠节律障碍，老年、衰弱和肝各种失眠症和睡眠节律障碍，老年、衰弱和肝肾功能损害的病人。肾功能损害的病人。抗癫痫及抗惊厥药抗癫痫及抗惊厥
21、药l妥泰（托吡酯）妥泰（托吡酯）25mg片，抗癫痫，每晚片，抗癫痫，每晚口服口服50mg始，一周加至始，一周加至50100mg/次。次。l苯巴比妥苯巴比妥 0.1g，iml氯硝安定氯硝安定 2mg/片。片。神经性镇痛药神经性镇痛药l钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：卡马西平卡马西平 0.1 tid 得理多得理多 0.1-0.2 tid 尼莫地平尼莫地平 0.1 tid常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物l三环类药物：多虑平三环类药物：多虑平 25mg/片。片。l5-羟色胺再摄取抑制剂：羟色胺再摄取抑制剂：1、塞乐特（帕乐西汀）、塞乐特（帕乐西汀）20mg/片，片，qd，强力高选择，强力高选择性性5-HT再摄
22、取抑制剂，用于各类抑郁症。再摄取抑制剂，用于各类抑郁症。2、百忧解（盐酸氟西汀）、百忧解（盐酸氟西汀）20mg/片，片，20mg qd。3、喜普妙、喜普妙20mg/片，片，20mg qd。l5-羟色胺再摄取增强剂：达体郎羟色胺再摄取增强剂：达体郎12.5mg tidl5-HT和和NE再吸收双重抑制剂：怡诺思再吸收双重抑制剂：怡诺思75mg-225mg双重作用，起效快（周）。双重作用，起效快（周）。抗震颤麻痹药抗震颤麻痹药l安坦安坦 2mg/片，片，2mg bidl左旋多巴左旋多巴 0.25g qd。抗风湿慢作用药抗风湿慢作用药lSASPlMTXl雷公藤雷公藤l免疫调节剂免疫调节剂l金制剂金制剂
23、SASPl是由是由5氨基水杨酸（氨基水杨酸（ASA）和硅胺吡啶（）和硅胺吡啶（SP）通过）通过偶氮键结合而成。偶氮键结合而成。20世纪世纪40年代合成药，治疗年代合成药，治疗RA，是治疗是治疗AS的首选药物。的首选药物。l作用原理：作用原理：1.对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道 菌群与菌群与RA发病有联系，发病有联系，AS病人的大便中存有的肺炎病人的大便中存有的肺炎克雷伯菌比正常人明显多。服克雷伯菌比正常人明显多。服SASP药物后肠道中棱药物后肠道中棱状芽孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。状芽孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。2.抑制
24、前列腺素的合成。抑制前列腺素的合成。3.抑制酯氧酶的代谢。抑制酯氧酶的代谢。MTXlMTX，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。l因因MTX具有抑制白细胞的趋向性，有直具有抑制白细胞的趋向性，有直接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良反应，治疗反应，治疗RA疗效确实，是目前治疗疗效确实，是目前治疗RA的首选药物。的首选药物。偏头痛药物偏头痛药物l西比灵西比灵5mg qn；麦角胺咖啡因（麦角；麦角胺咖啡因（
25、麦角1mg，咖啡因，咖啡因100mg）l用法：以麦角为主，首剂用法：以麦角为主，首剂1mg，2小时后小时后再服，一天不大于再服，一天不大于6mg，一周不大于，一周不大于10mg。如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。抗骨质疏松药抗骨质疏松药l降钙素降钙素_主要由甲状腺主要由甲状腺C细胞分泌产生的细胞分泌产生的一种多肽激素一种多肽激素，抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞活性，1周内周内止痛止痛适用于：骨转换率增多、骨痛适用于：骨转换率增多、骨痛、忌用雌激、忌用雌激素的骨质疏松症：素的骨质疏松症：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素密盖息密盖息鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素益钙宁益钙宁抗骨质疏松药
26、抗骨质疏松药l二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化：用大于抑制骨和软骨的矿化：羟磷酸钠羟磷酸钠邦特林邦特林用用15天，停天，停75天天阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠固邦固邦晨起空服晨起空服10mg qd抗骨质疏松药抗骨质疏松药骨化醇：骨化醇：促进小肠钙、膦吸收促进小肠钙、膦吸收促进肾钙、膦重吸收促进肾钙、膦重吸收对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化加速骨形成、骨矿化罗盖全：罗盖全：1，25_(OH)2 _D3 0.25 ug qd法能：法能：1_OH_D3 0.25 ug qd珍牡肾骨胶囊珍牡肾骨胶囊古欣肽古欣肽中成药中成药帕夫林帕夫林 火把花根火把花根 宝光风湿液宝光风湿液 正清风痛宁正清风痛宁免疫调节剂免疫调节剂l转移因子口服液转移因子口服液l胸腺肽胸腺肽抗生素抗生素青霉素类青霉素类:青霉素、氯唑西林钠青霉素、氯唑西林钠头孢类：可塞舒、二叶仙头孢类：可塞舒、二叶仙大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙 星、左氧氟沙星星、左氧氟沙星氨基糖甙类：阿米卡氨基糖甙类：阿米卡 星、奈替米星星、奈替米星硝基咪唑类：替硝唑硝基咪唑类：替硝唑其他类：林可霉素其他类：林可霉素 克林霉素克林霉素