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1、 产产 后后 出出 血血Postpartum Hemorrhage(PPH)段段 钊钊西安交通大学第二医院西安交通大学第二医院 产后出血产后出血(PPH)n定义 (definition)n病因 (etiology)n临床表现 (clinical manifestation)n诊断 (diagnosis)n处理（management)n预防 (prevention)定义（定义（definition）PPH：胎儿娩出后24小时内失血量500ml是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡。占阴道分娩的
2、35。据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位，占分娩总数2%3%导致产后出血的原因（导致产后出血的原因（4 4T T）ToneTone（张力）宫缩乏力张力）宫缩乏力7070 TraumaTrauma（损损伤伤）软软产产道道撕撕裂裂、盆盆腔腔血血 肿、子宫内翻、子宫破裂肿、子宫内翻、子宫破裂20%20%TissueTissue（组组织织）组组织织残残留留、胎胎盘盘植植入入10%10%TrombinTrombin（凝血酶）凝血酶）凝血机制异常凝血机制异常1%1%子宫收缩乏力（子宫收缩乏力（uterine atony）n全身因素：
3、精神紧张，镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用，体质虚弱或合并慢性病n产科因素：产程延长，前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、贫血、宫腔感染n子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变胎盘因素胎盘因素n胎盘滞留：胎盘嵌顿；胎盘剥离不全n胎盘粘连或植入：多次刮宫或宫腔感染使部分子宫内膜生长不良而发生。部分剥离，部分不剥，导致子宫收缩不良n胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘、胎膜残留影响子宫收缩，或部分胎膜残留宫腔引起出血软产道损伤软产道损伤n常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道
4、撕裂伤，严重时引起产后出血，需手术及时修补凝血功能障碍凝血功能障碍n产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的子痫前期可引起DIC，凝血功能障碍n合并血液系统疾病如血小板减少、再生障碍性贫血，可引起产后切口及子宫血窦出血临床表现临床表现(clinical manifestation)n阴道流血过多，失血性休克的相应症状和体征胎儿娩出后即出血 软产道损伤胎儿娩出后数分钟 胎盘因素胎盘娩出后出血 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留持续性阴道流血、无凝血块 凝血功能障碍失血表现明显，伴阴道疼痛 隐匿性软产道损伤 失血量的测定和估计失血量的测定和估计n称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前（干重）/1.05=失
5、血量（ml）n容积法：接血容器收集血液后用量杯测定失血量n面积法：血湿面积10cm10cm=100mln根据休克程度估计：休克指数=脉率收缩压 指数=0.5，血容量正常 指数=1，失血1030%（5001500ml）指数=1.5，失血3050%（15002500ml）指数=2，失血 5070%（25003500ml）诊断诊断(diagnosis)根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系判断出血的主要原因n子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少或停止n胎盘因素：胎儿娩出后10min胎盘未娩出，胎盘部分剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为主要原因n软
6、产道损伤：宫颈裂伤（3、9点）、阴道撕伤及会阴撕伤（分四度）n凝血功能障碍：病史、出血特点及血小板计数，凝血功能检测会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂裂伤达会阴体筋膜及肌层累及阴道后壁粘膜撕伤向下扩展肛门外括约肌撕裂撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露处理处理（management)处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；防止感染1.子宫收缩乏力 加强子宫收缩，迅速有效止血。导尿后采取以下方法（1）按摩子宫：手法按摩子宫手法按摩子宫腹壁按摩子宫腹壁按摩子宫腹部腹部-阴道双手压迫子宫法阴道双手压迫子宫法（2）子宫收缩药物：缩宫素（oxytocin），胎盘娩出后，缩宫素
7、10U+5%GS ivdrop，或10U直接注射宫体，或加量快速ivdrop。建议在控制产后出血时，缩宫建议在控制产后出血时，缩宫素最大用量不超过素最大用量不超过40U（受体饱和）。（受体饱和）。处理处理（management)麦角新碱（ergometrine）0.20.4mg，im或宫体注射，或快速ivdrop，或缓慢iv（心脏病、妊娠高血压慎用）前列腺素一前列腺素一 可控制86%其他方法无效之出血，通常在子宫按摩、催产素、麦角不能控制产后出血之情况下使用。副副作作用用：恶恶心心、腹腹泻泻、潮潮红红、头头痛痛、潮热等。潮热等。禁忌症：过敏禁忌症：过敏 哮哮喘喘，高高血血压压，活活动动性性心心
8、、肺肺、肝肝、肾疾病小心肾疾病小心应用宫缩剂之应用宫缩剂之应用宫缩剂之应用宫缩剂之 前列腺素类药物前列腺素类药物前列腺素类药物前列腺素类药物胎儿娩出后立即口服胎儿娩出后立即口服胎儿娩出后立即口服胎儿娩出后立即口服第三产程阴道或第三产程阴道或第三产程阴道或第三产程阴道或直肠给药直肠给药直肠给药直肠给药前列腺素二前列腺素二常用药常用药：米索前列醇（前列素E1）卡前列素氨丁三醇（天然前列腺素F2）用用法法：0.250.25mgmg肌肌注注或或子子宫宫肌肌层层内内给给药药，每每1515分钟重复一次，总量分钟重复一次，总量2 2mg(8mg(8次次)。患绒毛膜羊膜炎时无效患绒毛膜羊膜炎时无效卡孕栓（卡孕
9、栓（卡前列酸）（3）压迫法：出血多，按摩、药物无效或情况紧急 1）双手压迫法 2）宫腔纱条填塞法 3）球囊压迫法 宫宫腔腔纱纱布布填填塞塞术术n子宫动脉结扎术，双侧n 子宫切口下缘，切口前壁进针，深2/3肌层，后壁出针。B-LynchB-Lynch加压缝扎加压缝扎用长圆针用长圆针,2,2号肠线号肠线,穿透子宫前穿透子宫前后壁肌层和内膜缝合子宫后壁肌层和内膜缝合子宫,达到加压止血目的。此技术达到加压止血目的。此技术较盆腔动脉缝扎术简单易行较盆腔动脉缝扎术简单易行,并可避免切除子宫并可避免切除子宫,保留生保留生育能力。育能力。处理处理（management)髂内动脉或子宫动脉栓塞：产妇生命体征稳定
10、，代替了传统的髂内动脉结扎术和子宫切除术，保留了生育功能及子宫的内分泌功能 盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术 经经皮皮子子宫宫动动脉脉造造影影经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞 子宫切除子宫切除子宫次全切子宫全切处理处理（management)2.胎盘滞留：胎盘已剥离，立即取出胎盘；胎盘粘连，行徒手剥离胎盘；剥离困难疑有胎盘植入，多采用手术切除子宫；出血不多可保守治疗；残留胎盘或胎膜可行钳刮或刮宫术 胎盘滞留胎盘滞留 3030分钟未娩出分钟未娩出 占分娩的占分娩的3 3 胎盘部分残留胎盘部分残留 脐带内给催产素脐带内给催产素 减少与胎盘残留有关的手取胎盘的比率减少与胎盘残留有关的手取胎盘
11、的比率 和其他并发症的发生和其他并发症的发生 2 2mlml（20IU20IU）稀释到稀释到2020mlml生理盐水中生理盐水中 在钳夹的胎盘脐带侧注入在钳夹的胎盘脐带侧注入 手取胎盘手取胎盘 停止子宫按摩停止子宫按摩 确定分离面确定分离面 手掌分离胎盘小叶手掌分离胎盘小叶 检查宫腔检查宫腔 给予催产素给予催产素徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘胎盘植入的危险因素胎盘植入的危险因素 剖宫产史剖宫产史 前置胎盘史前置胎盘史 刮宫术史刮宫术史 产妇高龄产妇高龄 多产史多产史 胎盘滞留史胎盘滞留史胎盘植入n1度：侵及浅肌层n2度：侵及深肌层n3度：侵及至浆膜层胎盘植入的治疗胎盘植入的治疗n首先应明确诊断胎盘植
12、入的类型，首先应明确诊断胎盘植入的类型，视植入的面积、出血量、产妇的一视植入的面积、出血量、产妇的一般情况决定行子宫切除术或保守治般情况决定行子宫切除术或保守治疗。疗。1.保守治疗保守治疗：化疗，药物化疗，药物5-FU、MTX、米非司酮。保守治疗时需、米非司酮。保守治疗时需B超监测、定期测血超监测、定期测血-HCG、抗感染、抗感染及缩宫治疗。及缩宫治疗。n对完全性胎盘植入者，因胎盘与子宫壁之间无对完全性胎盘植入者，因胎盘与子宫壁之间无缝隙，常无阴道出血，如患者年轻，无子女，缝隙，常无阴道出血，如患者年轻，无子女，有生育要求，可在无菌条件下将脐带近胎盘处有生育要求，可在无菌条件下将脐带近胎盘处处
13、用处用1O号丝线双重结扎断脐，将胎盘留于宫号丝线双重结扎断脐，将胎盘留于宫腔内，同时应用抗生素防治感染。于产后腔内，同时应用抗生素防治感染。于产后当日当日应用氨甲蝶呤应用氨甲蝶呤,20mg/d，连用，连用5天，并天，并服用生服用生化汤及米非司化汤及米非司酮治疗，酮治疗，7日后日后B超检查，如果胎超检查，如果胎盘局部无血流即行胎盘钳刮术。盘局部无血流即行胎盘钳刮术。n如果有血流则可行胎盘局部化疗，如果有血流则可行胎盘局部化疗，将氨甲喋将氨甲喋呤呤75mg加入注射用水加入注射用水15ml中，在中，在B超引导下经腹穿刺直超引导下经腹穿刺直接注射于胎盘内，同时继续服用生接注射于胎盘内，同时继续服用生化
14、汤及米非司酮，化汤及米非司酮，1周后再次复查周后再次复查B超，如示胎盘局部无血流或极少血超，如示胎盘局部无血流或极少血流，可在流，可在B超引导下行钳刮术。术后超引导下行钳刮术。术后继续予以抗生素抗感染治疗。继续予以抗生素抗感染治疗。保守疗法应特别注意保守疗法应特别注意 ：n（l）一旦遇到胎盘滞留，在排除其）一旦遇到胎盘滞留，在排除其他原因后，应考虑植入胎盘的可能，他原因后，应考虑植入胎盘的可能，及早明确诊断，及时处理。及早明确诊断，及时处理。n（2）尽量完全地修剪胎盘组织，使）尽量完全地修剪胎盘组织，使遗留在宫腔中的胎盘组织越少越好。遗留在宫腔中的胎盘组织越少越好。n（3）注意严格无菌操作，减
15、少术后）注意严格无菌操作，减少术后感染的机会。感染的机会。n胎盘 植入手术：保守性、根治性。3.软产道损伤：彻底止血，按解剖层次缝合，避免损伤输尿管、膀胱和直肠粘膜阴道裂伤修补术阴道裂伤修补术会阴裂伤修补术会阴裂伤修补术会阴会阴度裂伤修补术度裂伤修补术宫颈裂伤缝合宫颈裂伤缝合 子宫内翻子宫内翻 罕见，但可危及生命，要能快速识别罕见，但可危及生命，要能快速识别 如如发发生生血血管管迷迷走走神神经经性性休休克克且且与与失失血血 量不成比例，应怀疑量不成比例，应怀疑 尽快将子宫复位尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射注意血管迷走性反射 子宫破裂子宫破裂 与子宫手术病史有关与子宫手术病史有关 在下列情况
16、下要怀疑：在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化 阴道出血阴道出血 腹部触痛腹部触痛 产妇心率增快产妇心率增快 与与 可可 见见 失失 血血 量量 不不 相相 符符 的的 休休 克克 症症 状状 复苏同时要修补或子宫切除复苏同时要修补或子宫切除n4.凝血功能障碍：排除上述原因，输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶复合物、凝血因子凝血酶凝血酶凝血性疾病凝血性疾病 孕前存在的疾病存在的疾病 特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）遗传性假性血友病（遗传性假性血友病（Von WillebrandVon Willebrand病）病）产科相关的疾病产科相
17、关的疾病 高血压性疾病：高血压性疾病：HELLPHELLP综合征、综合征、DICDIC 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 胎死宫内胎死宫内 败血症败血症 药物（如阿司匹林）药物（如阿司匹林）凝血功能的实验室检查凝血功能的实验室检查全血细胞计数，包括血小板全血细胞计数，包括血小板凝血酶原凝血酶原INR,INR,部分凝血激酶时间部分凝血激酶时间APTTAPTT纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白分解产物纤维蛋白分解产物/D D双聚体双聚体 治疗常规治疗常规治疗存在的疾病治疗存在的疾病维持：维持：用用新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（FFPFFP）维维持持纤纤维维蛋蛋白白原原100100mg/dlmg/dl，一单位，一单位
18、FFPFFP可升可升10mg/dl10mg/dl 单单采采血血小小板板维维持持血血小小板板计计数数50000 50000，每单位血小板制剂可升高每单位血小板制剂可升高50005000血小板。血小板。浓浓缩缩红红细细胞胞维维持持HCTHCT3030，通通常常5 5个个单位浓缩红细胞给一单位单位浓缩红细胞给一单位FFPFFP。处理处理（management)5.出血性休克处理正确估计出血量，判断休克程度针对出血原因，止血同时积极抗休克建立静脉通道，中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冰冻血浆等给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心功能及注意肾衰防治感染，应用有效抗生素预防
19、 (prevention)n重视产前教育：加强孕前保健；重视对高危孕妇的 产前检查 n正确处理产程：第一产程：注意休息、饮食，防止 疲劳和产程，合理使用镇静剂；第二产程：保护会阴，正确掌握会阴切开指征和时机，避免胎儿娩出过快；第三产程：胎儿娩出后，不过早牵拉脐带；有流血即查明原因，及时处理；仔细检查胎盘胎膜、软产道n加强产后观察：产后出血易发生于产后2小时，观察生命体征、宫缩、阴道流血，新生儿早吮吸母亲乳头，回病房前排空膀胱产后出血的小结产后出血的小结 不可预测性不可预测性要要有预见性有预见性 宫缩乏力宫缩乏力是主要原因是主要原因 记住记住4 4个个T T Tone,Trauma,Tissue,Thrombin Tone,Trauma,Tissue,Thrombin 第三产程时需第三产程时需积极处理积极处理