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1、血液透析滤过的相关知识血液透析滤过的相关知识贺州市人民医院李菁血液净化血液净化(blood purification)(blood purification)定义定义 利用半透膜的原理，将患者的血液与透利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的呈反方向流动，借助膜两侧的溶质溶质梯度、梯度、渗渗透透梯度和梯度和水压水压梯度以达到清除毒素和体内潴梯度以达到清除毒素和体内潴留过多的水分，同时补充体内所需的物质。留过多的水分，同时补充体内所需的物质。并维持电解质和酸碱平衡的目的。并维持电解质和酸碱平衡的目的。
2、半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。可允许一半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。可允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过。血液净定体积范围内的溶质（分子或离子）通过。血液净化的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面化的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面积等有关。积等有关。半透膜半透膜血液滤器的结构血液滤器的结构血流透析液流透析液流血流分分子子/溶质转运机理溶质转运机理（溶质清除）（溶质清除）扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption血液净化的基本原理血液净化的基本原理液体转运机理液体转运机理（水的清除）（水的清除）超滤作用 Ult
3、rafiltration渗透作用 Osmosis溶质清除 弥散弥散：通过浓度梯度实现溶质分子穿过膜的运动，通过浓度梯度实现溶质分子穿过膜的运动，这些溶质分子一般是从高浓度侧转移到低浓度侧这些溶质分子一般是从高浓度侧转移到低浓度侧溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 反向流动以获得有效的反向流动以获得有效的弥散过程弥散过程确保代谢废弃物从血液确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液有效地转运至透析液废液流出废液流出透析液输入透析液输入未经透析血液输入未经透析血液输入净化后血液输回病人体内净化后血液输回病人体内7 对流对流：通过压力的作用将水分从膜一侧挤到另一：通过压力的作用将水分从膜一
4、侧挤到另一侧，小于膜孔的溶质也同时被挤出。侧，小于膜孔的溶质也同时被挤出。溶质清除 吸附吸附：指膜依靠范德华力，亲水性及疏水性、：指膜依靠范德华力，亲水性及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。溶质清除有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性 发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附 如果如果分分子能通过膜表皮，更子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层大规模的吸附发生在膜的深层 分分子粘附在膜的表面或深层子粘附在膜的表面或深层水的清除超滤超滤：因压力梯度差形成的：因压力梯度差形成的液体液体移动移动，作用的压力作用的压力可以是正压或负压可以是正压或负压水的清除
5、 渗透渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的向渗：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的向渗透压高的一侧做跨膜运动，称之为渗透。在血液透压高的一侧做跨膜运动，称之为渗透。在血液净化中，渗透脱水作用甚轻。净化中，渗透脱水作用甚轻。人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小分子、中分子和大分子为小分子、中分子和大分子弥散主要清除小分子弥散主要清除小分子对流主要清除中大分子对流主要清除中大分子吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素子，如带正电荷的毒素弥散、对流、吸附的关系弥散、对流、吸附的关系间断血液净化间断血液净
6、化连续性肾脏替代疗法（连续性肾脏替代疗法（CRRTCRRT）血液净化的分类血液净化的分类血液透析（血液透析（HDHD）血液滤过（血液滤过（HFHF）血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）血液灌流（血液灌流（HPHP）常用的间断性血液净化技术常用的间断性血液净化技术血液透析（血液透析（HD)HD)血液滤过（血液滤过（HFHF）血液透析滤过血液透析滤过（HDFHDF）透析液透析液 需要需要无无需要需要置换液置换液 无无需要需要需要需要机制机制弥散弥散+超滤超滤对流占很小比例对流占很小比例超滤超滤+对流对流弥散、对流、超弥散、对流、超滤滤吸附占很小比例吸附占很小比例作用作用主要清除血中小主要清除
7、血中小分子废物，调节分子废物，调节平衡电解质和酸平衡电解质和酸醶，可透性药物醶，可透性药物和毒物。和毒物。血液通过过滤器血液通过过滤器过程中清除血浆过程中清除血浆中的水分，电解中的水分，电解质和一部分中分质和一部分中分子物质子物质不仅对小分子物不仅对小分子物质清除增加，也质清除增加，也能改善对中大分能改善对中大分子物质的清除子物质的清除血液透析滤过的技术要点血液透析滤过的技术要点血液透析滤过体外循环的建立和透析部分的操作血液透析滤过体外循环的建立和透析部分的操作与血液透析相同，与血液透析相同，连接置换液时注意无菌操作连接置换液时注意无菌操作血液透析滤过根据置换液输入方式不同分为前稀血液透析滤过
8、根据置换液输入方式不同分为前稀释法和后稀释法释法和后稀释法前稀释：置换液在透析滤过器动脉口之前输入前稀释：置换液在透析滤过器动脉口之前输入后稀释：在透析滤过器静脉口之后输入后稀释：在透析滤过器静脉口之后输入后稀释前稀释置换液口前稀释前稀释后稀释后稀释优点优点液体流变学和压力参数更为液体流变学和压力参数更为安全安全中空纤维内血液被稀释，流中空纤维内血液被稀释，流量增加，剪切力降低，有助量增加，剪切力降低，有助于保持滤过膜的通透性于保持滤过膜的通透性后稀释对于中分子物质后稀释对于中分子物质的清除高的清除高缺点缺点对流和弥散清除率下降对流和弥散清除率下降在超滤较高时导致滤过在超滤较高时导致滤过膜通透
9、性下降从而使超膜通透性下降从而使超滤率下降滤率下降19治疗时间治疗时间一般治疗时间与常规血液透析治疗时一般治疗时间与常规血液透析治疗时间相同，为间相同，为4-54-5小时小时患者净超滤量为总超滤量减去置换液患者净超滤量为总超滤量减去置换液量量置换液量置换液量前稀释置换液量为前稀释置换液量为30-50L30-50L后稀释置换液量为后稀释置换液量为15-25L15-25L左右左右（需根据血流量和跨膜压进行调整）（需根据血流量和跨膜压进行调整）流速流速血流速度：大于血流速度：大于250ml/min250ml/min透析液流速：透析液流速：500-800ml/min500-800ml/min抗凝抗凝调
10、节时应考虑如下因素：后稀释法的调节时应考虑如下因素：后稀释法的肝素用量要比前稀释法用量大肝素用量要比前稀释法用量大普通肝素：一般首剂量，追加剂量普通肝素：一般首剂量，追加剂量5-5-10mg/h10mg/h低分子肝素：一般选择低分子肝素：一般选择60-80IU/kg60-80IU/kg，推荐在治疗前推荐在治疗前20-3020-30分钟静脉注射，无分钟静脉注射，无需追加剂量需追加剂量血液透析滤过（血液透析滤过（HDFHDF）的适应症）的适应症适用于所有维持性血液透析患者适用于所有维持性血液透析患者血液透析高危患者：老年，心血管系统欠稳定，血液透析高危患者：老年，心血管系统欠稳定，心肌病变，糖尿病
11、等心肌病变，糖尿病等常规维持性透析不能控制的体液过多，高血压，常规维持性透析不能控制的体液过多，高血压，心力衰竭，浆膜腔积液和尿毒症脑病等心力衰竭，浆膜腔积液和尿毒症脑病等常规透析易发生低血压和失衡综合征的患者常规透析易发生低血压和失衡综合征的患者已出现血液透析慢性并发症的患者已出现血液透析慢性并发症的患者相对禁忌症相对禁忌症严重血容量不足及休克严重血容量不足及休克严重心脏病变严重心脏病变严重出血严重出血恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期精神异常，不能合作者精神异常，不能合作者并发症及注意事项并发症及注意事项反超滤反超滤:低静脉压、低超滤率或采用高低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器的
12、出超滤系数的透析器时，在透析器的出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致肺水肿，从而出现反超滤，严重可致肺水肿，临床不常见。临床不常见。预防：调整适当跨膜压及血流量大于预防：调整适当跨膜压及血流量大于250ml/min250ml/min并发症及注意事项并发症及注意事项蛋白丢失：高通量透析膜的应用，使蛋白丢失：高通量透析膜的应用，使得白蛋白容易丢失，尤其是后稀释置得白蛋白容易丢失，尤其是后稀释置换法。换法。缺失综合征：高通量血液透析能增加缺失综合征：高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽的
13、丢失。因此，在进行分子多肽的丢失。因此，在进行HDFHDF时，时，因及时补充营养。因及时补充营养。并发症及注意事项并发症及注意事项HDFHDF由于输入大量置换液，如无菌操作由于输入大量置换液，如无菌操作不当，或置换液质量有问题，极易发不当，或置换液质量有问题，极易发生寒战发热生寒战发热头昏、胸闷及全身不适等非特异症状，头昏、胸闷及全身不适等非特异症状，偶有心动过速偶有心动过速总结总结1 1HDFHDF治疗优于治疗优于HFHF与与HDHD。u同样同样的治疗时间里，的治疗时间里，HDFHDF较较HDHD对小分子溶对小分子溶质的清除率由质的清除率由70%70%增加为增加为80%80%。uHDFHDF
14、与与HFHF对大中分子溶质的清除控制较好。对大中分子溶质的清除控制较好。uHDFHDF不影响体内酸碱平衡、电解质溶质的不影响体内酸碱平衡、电解质溶质的清除。清除。总结总结2 2uHDFHDF能能清除大量的液体而不引起低血压，明显清除大量的液体而不引起低血压，明显改善心血管耐受性改善心血管耐受性。治疗。治疗中少有血压下降及透中少有血压下降及透析中的各种不舒服症状出现析中的各种不舒服症状出现。u可以可以减轻长期透析治疗引起的肌肉、骨骼减轻长期透析治疗引起的肌肉、骨骼症症状状u改善改善神经传导速度神经传导速度。uEPOEPO需要量需要量减减少少。总结总结3 3u目前大量无菌和无致热原置换液的联机目前
15、大量无菌和无致热原置换液的联机生产，使得生产，使得HDFHDF成为一种容易实现、容成为一种容易实现、容易操作、微生物上安全和较为经济的治易操作、微生物上安全和较为经济的治疗方案疗方案。u对处理不稳定，有多器官衰竭的对处理不稳定，有多器官衰竭的ARFARF，且需要过多液体且需要过多液体(如高营养、升压药滴如高营养、升压药滴注等注等)或休克样状态患者有帮助。或休克样状态患者有帮助。其它间断性血液净化疗法其它间断性血液净化疗法不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物主要用于治疗药物和毒物的中毒，如有机磷中毒、安眠药中毒等其吸附剂多为活性炭或合成树脂血液灌流会破坏
16、细胞有形成分：白细胞、血小板等血液灌流血液灌流(HP)(HP)灌流器目的：把大量极大分子的有害物质从血中清除出去治疗疾病：系统性红斑狼疮、格林巴利综合症等多种疾病方法：先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输血浆置换血浆置换(TPE)(TPE)新鲜冰新鲜冰冻血浆冻血浆超滤分离超滤分离出血浆出血浆利用吸附材料(蛋白A)，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。吸附材料的吸附物质较为特异。(血液灌流吸附毒素无很大的选择性)主要用于某些免疫性疾病或為器官移植準備(降低血漿IgG)。免疫吸附免疫吸附谢谢！