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1、第二章心系第四节癫狂二、文献摘要二、文献摘要 1、病因病机2、临床表现3、治疗4、鉴别【概【概 述】述】西医学中的精神分裂症（思维障碍、情感障碍、感知障碍、行为障碍、人格改变）、反应性精神病（一组因为较为明显的心理社会刺激所致的精神障碍）、抑郁症（情绪低落、思维迟钝、言语动作减少）、躁狂症（情绪高涨、思维敏捷、言语动作多）等可参考本篇辨证论治。注意：器质性精神障碍，如甲亢、肺脑、肝脑、中毒、高热、脑部器质性疾病等不在本篇讨论范围。三、范围v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸一、病因一、病因（以示意图讲解）（以示意图讲解）1七情内伤2饮食失节3先天不足【病因病机】
2、【病因病机】二、病机二、病机 病位及涉及脏腑病位及涉及脏腑病理因素：病理因素：病机关键病机关键：病性及转归病性及转归：【病因病机】【病因病机】脏气不平，阴阳失调，神机逆乱 病位在心，与病位在心，与肝、胆、脾关肝、胆、脾关系密切系密切 气气 痰痰 火火瘀瘀 本病初起多属实证，久则虚实夹杂 v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸一、诊断依据一、诊断依据【诊查要点【诊查要点 】1、病史及发病：有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志 不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。2、症状：神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默 痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或
3、突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。3、排除药物、中毒、热病原因所致。4、理化检查：头颅CT、MRI及其它辅助检查 无阳性发现。二、病证鉴别二、病证鉴别癫证与郁病癫证与郁病 癫证与痴呆癫证与痴呆癫证与狂证癫证与狂证 狂证与蓄血发狂狂证与蓄血发狂【诊查要点【诊查要点 】三、三、相关检查相关检查 癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法，主要根据病史及临床症状。方法，主要根据病史及临床症状。1 1癫证癫证 2 2狂证狂证 【诊查要点【诊查要点 】v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸初期初期情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与情感
4、障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与 人交往，喜静恶动。人交往，喜静恶动。病情进展病情进展可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降直至丧失生活和工作能力。学习成绩下降直至丧失生活和工作能力。晚期晚期可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。初期初期情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。喜冷饮，喜动恶静。病情进展病情进展频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号
5、骂詈，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。不避水火，不避亲疏的严重症状。晚期晚期正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。一、辨证要点一、辨证要点【辨证论治【辨证论治 】1 1区分癫证与狂证之不同区分癫证与狂证之不同 癫证癫证狂证狂证2 2辨病性虚实辨病性虚实 病程病程病理病理实实初病（癫）气郁、痰阻、血瘀；（狂）火郁、痰壅、热瘀虚虚久病（癫）脾气心血亏耗；（狂）阴虚火旺二、二、治疗原则治疗原则【辨证论治【辨证论治 】初期邪实理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍；后期正虚补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。注：移情易性，加强护理三
6、、三、证治分类证治分类(一)癫证 1 1、痰气郁结证痰气郁结证 2 2心脾两虚证心脾两虚证(二)狂证 1 1痰火扰神证痰火扰神证 2 2痰热瘀结证痰热瘀结证 3 3火盛阴伤证火盛阴伤证【辨证论治【辨证论治 】v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸1 重视精神疗法2 加强护理3加强妇幼保健工作【预防调护【预防调护 】v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸定义定义 ：病因病因 ：病机病机 ：病变病变:脏腑脏腑 ：治则治则 ：【结语【结语 】癫狂是一种精神失常疾病癫证表现精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，语无伦次，静而多喜少动为征；狂证表现精神
7、亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，甚至持刀杀人，动而多怒少静为其特征。七情内伤，饮食失节，禀赋不足。痰气郁结，或痰火暴亢，脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。心，与肝、胆、脾关系密切。治标降(泄)火豁痰治本调整阴阳，安神定志，恢复神机同时，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病情反复或发生意外的措施。v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要心悸 1注意癫狂先兆症状的发现 2掌握吐下逐痰法的应用 3活血化瘀法在癫狂病中的应用 4开窍法的应用【临证备要】【临证备要】临床资料 某某，女，32岁，忧愁郁闷，言少，呆滞半年，加重一月收入院。患者平素性格内向、心重，因工作不顺利，出现
8、抑郁烦闷，寡言少语。一月来，言辞更少，愿独自呆坐，时喃喃自语，不思饮食，精神抑郁，呆滞少言加重，由家人带来就诊。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。写出辨证分析及中西医诊断、治法、方药、调护措施等。【答案】辨证分析：患者以精神抑郁，表情淡漠，沉默呆滞，喃喃自语，静而少动为主要表现，应诊断为癫病。与心情抑郁，情绪不宁，胸闷胁胀，急躁易怒，心悸失眠之郁病有别。患者素来属内向，多思虑者。思虑太过，易耗伤心脾气血。此次发病，因所思不遂，思虑忧愁，致气郁不畅，气郁脾虚，运化失健，痰湿内生；痰因气滞，气因痰阻，心气受抑，脾气不发，则痰气郁结，上扰清窍，心神蒙塞，逆乱而致精神抑郁，沉默呆滞，静而少动。脾胃为痰湿所困，胃
9、气不振，故不思饮食；痰湿郁久化热而见舌质暗红，苔白腻，脉弦滑等痰气郁阻之征。总之，病位在脾、心、肝；病性本虚标实，以标实为主，本虚以心脾两虚，标实以痰气郁结为主。急则治其标，当以理气解郁、化痰醒神为法，待病情好转，可予健脾养心为法调养善后。诊断：癫病（痰气郁结）。治法：理气解郁、化痰醒神。方药：顺气导痰汤合温胆汤加减。清半夏10克，枳实10克，橘红12克，竹茹12克，胆星6克，郁金15克，苍术10克，香附15克，菖蒲15克，茯苓30克，生麦芽15克，百合15克。上方水煎至200毫升，每日2次。调护：调畅情志，清淡饮食，避免过劳。【临床资料】冯某某，男性，27岁，因狂躁不安，四处奔走，怒号骂詈两
10、年，加重二月，患者平素内向腼腆，聪慧。于两年前因高考落榜工作无着，性情孤陋。两年前突然出现烦躁，易怒，气力愈常，外出不归，哭笑无常，不眠不食，登高上屋，不避危险，经服中西药治疗，曾一度好转，后反复数次，近半年经服“宁神”后病情稳定。后经人介绍谈一女友，一月前，无明显诱因，再次出现狂躁不安，骂詈号呼，外出奔走，自撕其衣衫，时哭时笑，或歌或跳，亲疏不避，家人遂带其来诊。症见：烦闷狂躁，躁扰不宁，口气热臭，不食不眠，面色秽浊，舌质红少津，苔黄而腻，脉弦滑有力。查血WBCPC，NS（-）。写出辨证分析及中医诊断，治法，方药，调护措施等。【答案】患者以狂躁不安，骂詈号叫，躁扰不宁，逾垣上屋为主要表现，故
11、应诊断为狂病。患者青年男性，因落第，忧伤过极，气机郁滞，日久一则气郁化火，扰窍犯脑，痰火互结故烦躁易怒；一则气滞津停为痰，痰随火升，扰乱神明，故狂乱奔走，詈骂不避亲疏，竟夜不眠。痰火烁津，肠腑传化失司故大便秘结，痰火上扰，故口气热臭。苔黄厚腻为痰火内蕴之象，脉弦滑有力，滑为痰蕴之征，数为热象。总之，病位在肝，胃，脑；病性为阳热实证，以痰火扰神兼阳明腑实为主。治疗当以清泄肝火，涤痰醒神为主，痰火稍去，当顾护其阴。中医诊断：狂病（痰火扰神，阳明腑实）。治法：清泄肝火，通腑泻热，涤痰醒神。方药：生铁落饮加减，送服礞石滚痰丸。生铁落30克，钩藤24克，胆星10克，浙贝10克，山栀12克，生军10克，枳
12、实12克，生龙齿30克，郁金15克，菖蒲12克，天竺黄12克，麦冬15克。煎服法：上方水煎至200毫升，日2次口服。调护：避免情志刺激，饮食清淡，劳逸适度，勿过疲劳。1癫病的临床特征下列哪项除外？()A沉默痴呆B哭笑无常C喃喃自语D躁狂打骂E静而多喜2癫狂病的发病与下列哪个脏腑无关？()A肝B肺C胆D心E脾3下列哪项不是癫狂病发病的病因？()A饮食不节B情志过极C痰气郁结D感受外邪E先天遗传4最早提出癫狂病发病与“气血凝滞”有关的是哪位医家：()A唐容川B张仲景C王肯堂D叶天士E王清任5患者姚某，女，26岁。平素神思恍惚，善悲易哭，肢体无力，纳呆，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。治法宜用()A益气
13、养阴，补益肝肾B滋养心脾，补益肝肾C补益肝肾，调和气血D健脾养心，益气安神E补益气血，键脾开胃6狂病日久，时作时止，胡言乱语，呼之能自制，口干便结，心悸怔仲，失眠。舌红，无苔，有剥裂，脉细数，多属()A火盛伤阴B心脾两虚C痰火扰神D痰气郁结E瘀血阻窍7狂病神志恍惚，多言善惊，躁扰不寐，口干舌燥，舌红少津脉沉细而数，治法宜()A清肝泄热B益气养阴C清心宁神D安神定志E滋阴潜阳8患者姚某，女，28岁，平素性情急躁容易发怒，面红，突然胡乱叫骂，打人毁物，气力逾常人，不食不眠，舌质红绎，苔黄腻脉弦大滑数，治法宜()A补益肝肾，化痰宁神B滋养心脾，开窍醒神C清热解毒，化痰开窍D清热泻火，开窍醒神E清泄肝
14、火，涤痰醒神9患者江某，患狂病，少寐易惊，疑虑丛生，面色晦暗，舌青紫，苔薄滑，脉小弦，治疗方应选()A.二阴煎B桃核承气汤C癫狂梦醒汤D程氏生铁落饮E朱砂安神丸10狂病急躁易怒，面红目赤，狂乱无知，不避亲疏，逾垣上屋，不食不眠，多为()A痰气郁结B气阴两虚C痰火扰神D肝肾阴虚E心脾两虚谢谢大家！1、病因病机 v 癫狂病名出自内经，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。v素问至真要大论说：“诸躁狂越，皆属于火”；素问脉解又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病。v灵枢癫狂又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。v金元
15、时期河间六书狂越认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。v清王清任医林改错癫狂梦醒汤指出“癫狂乃气血凝滞脑气”。【概【概 述述 文献摘要】文献摘要】2、临床表现 v灵枢癫狂说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥,自高贤也,自辩智也，自尊贵也，善骂詈,日夜不休”。v素问脉要精微论又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。v证治准绳癫狂痫总论曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所
16、未尝见之事。”给后世辨证治疗提示了正确依据。【概【概 述述 文献摘要】文献摘要】3、治疗 素问病能论云：“治之奈何?岐伯曰：夺其食即已。使之服生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。清王清任则提出从瘀论治。【概【概 述述 文献摘要】文献摘要】4、鉴别 v难经二十难提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。丹溪心法癫狂篇说：“癫属阴，狂属阳，大率多因痰结于心胸间”。v明代，王肯堂提出癫与狂之不同，证治准绳癫狂痫总论曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大
17、实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”乃气血凝滞脑气”，开创癫狂之先河。【概【概 述述 文献摘要】文献摘要】七情内伤饮食失节先天不足肝失疏泄气滞痰阻血瘀气血不能上荣脑髓损伤脾胃痰湿内盛郁而化火痰气互结痰瘀互结痹阻心窍禀赋异常脏气不平遇情志刺激气机逆乱神机失常癫狂病因病因（以示意图讲解）（以示意图讲解）病性及转归：【病因病机】【病因病机】癫 痰气郁结 阴 日久 心脾两虚 虚证虚证 火热渐衰 狂 痰火上扰 阳 日久 火盛伤阴 虚实夹杂虚实夹杂 日久化火 实证实证 癫证与郁病癫证与郁病 【诊查要点【诊查要点 】病机病机临床表现临床表现癫癫证证七情内
18、伤痰气郁结神机逆乱见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。郁郁病病七情内伤气机郁结心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证与痴呆癫证与痴呆【诊查要点【诊查要点 】年龄病机特点痴呆老年人多见髓海不足，神机失用以智能低下为突出表现：神情呆滞、愚笨迟钝为主要证侯特征癫证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征 癫证与狂证癫证与狂证 两者均属性格行为异常的精神疾病。【诊查要点【诊查要点 】病机
19、病病性性特点特点癫证阴阴 血血虚虚 少少痰痰 气气郁郁 结结属阴静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征狂证火火 盛盛阴阴 伤伤痰痰 火火上上 扰扰属属阳阳以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。狂证与蓄血发狂狂证与蓄血发狂 病机病机特点特点狂证狂证瘀 热 交 阻兴奋性精神失常,表现为突然喜怒无常、狂乱奔走蓄蓄 血血发狂发狂痰 火 扰 心见于伤寒热病，有少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特证【诊查要点【诊查要点 】1 1癫证癫证 症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少 2周，而且至少具有下列9项表
20、现中的4项：兴趣丧失 精力减退 行为迟钝 自轻自责 思维缓慢 消极自杀 睡眠障碍 食欲不振 性欲减退 严重程度标准：造成本人痛苦或 严重影响本人日常活动。排除标准：排除器质性精神障碍。2 2狂证狂证 症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周，而且至少具备下列9项表现中的3项：言语增多，联想加快，注意力不能集中，有夸大倾向，自我感觉良好，活动增多，行为轻率，性欲亢进，睡眠减少。严重程度标准：影响了本人的日常活动或 给别人造成麻烦者。排除标准：排除器质性精神障碍。痰气郁结证痰气郁结证 症状：症状：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加常用药及加
21、减减：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食 舌红苔腻而白，脉弦滑。肝气郁滞,脾失健运,痰郁气结,蒙蔽神窍。理气解郁，化痰醒神。逍遥散合顺气导痰汤加减。前方以疏肝气、解郁结为主，用于肝郁脾虚证；后方涤痰开窍见长，用于痰浊蒙蔽心窍证。【辨证论治【辨证论治 】心脾两虚证心脾两虚证 症状：症状：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药常用药 及加减及加减：神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序 舌淡，苔薄白，脉沉细无力。癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。健脾益气
22、，养心安神。养心汤合越鞠丸加减。前方健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少等心脾两虚证；后方以行气解郁，调畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等气、血、火、湿、食、痰六郁之证。【辨证论治【辨证论治 】痰火扰神证痰火扰神证 症状：症状：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减：起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠舌质红绛,苔多黄腻或黄燥而垢,脉弦大滑数。五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。清心泻火，涤痰醒神。生铁落饮加减。【辨证论治【辨证论
23、治 】痰热瘀结证痰热瘀结证 症状：症状：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及常用药及加减加减：心悸癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，气短舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。豁痰化瘀，调畅气血。癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。【辨证论治【辨证论治】火盛阴伤证火盛阴伤证 症状：症状：舌脉：舌脉：病机概要：病机概要：治治 法：法：代代 表表 方：方：常用药及加减常用药及加减
24、：癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。育阴潜阳，交通心肾。二阴煎合琥珀养心丹加减。【辨证论治【辨证论治 】痰气郁结证痰气郁结证 常用药及加减常用药常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血；茯苓、白术、甘草健脾益气；枳实、木香、香附理气解郁；半夏、陈皮、胆星理气化痰；郁金、菖蒲解郁醒神。加加 减减：痰伏较甚者控涎丹。痰迷心窍理气豁痰，散结宣窍先以苏合香丸芳香开窍，继以四七汤(1半夏 茯苓 苏叶 厚朴,2官桂 人参 半夏 干草)加胆星、
25、郁金、菖蒲之类，以行气化痰。病久痰气郁结桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。痰热交蒸，干扰心神清热化痰温胆汤加黄连合白金丸(郁金 明矾)。心脾两虚证心脾两虚证 常用药及加减常用药及加减 常用药常用药：人参、黄芪、炙甘草健脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心安神。加加 减减：心气耗伤，营血内亏淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚太子参、麦冬；神气恍惚，心悸易惊龙齿、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等温补肾阳。痰火扰神证痰火扰神证 常用药常用药及加减加减 常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火；胆星、贝母、橘红、竹茹清涤
26、痰浊；菖蒲、远志、茯神宣窍安神；生铁落、朱砂镇心宁神；玄参、二冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。加 减：痰火壅盛礞石滚痰丸逐痰泻火,安宫牛黄丸清心开窍。阳明腑实小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦热渴饮生石膏、知母、天花粉、生地清热生津；瘀热阻窍丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭。若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者可用温胆汤合朱砂 安神丸主之，以化痰安神。痰热瘀结证痰热瘀结证 常用药常用药及加减加减常常 用用 药药：半夏、胆南星、陈皮半夏、胆南星、陈皮理气豁痰；理气豁痰；柴胡、香附、青皮柴胡、香附、青皮疏肝理气；疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。活血化瘀。加加 减减：蕴热者黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者大黄蛰虫丸，以祛瘀生新,攻逐蓄血；不饥不食者白金丸，以化顽痰，祛恶血。火盛阴伤证火盛阴伤证 常用药常用药及加减加减常常 用用 药药：川黄连、黄芩清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲 交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。加加 减减：痰火未平胆南星、天竺黄；心火亢盛朱砂安神丸；睡不安稳者孔圣枕中丹。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢