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1、腰腿痛病临床诊断程序n症候群 外科门诊：1/4 骨科门诊：1/2 人群中：80%n分清两类不同病变 n确定病变部位n区别病变性质n慢性软组织损伤的根本原因是动态平衡失调慢性软组织损伤的病理学说慢性软组织损伤的病理学说n n无菌性炎症学说无菌性炎症学说n n闸门学说闸门学说n n痹症学说痹症学说n n筋出槽学说筋出槽学说n n激发中心学说激发中心学说n n气滞血瘀学说气滞血瘀学说n n肌筋紧张学说肌筋紧张学说n n筋膜间室综合征学说筋膜间室综合征学说n n骨性纤维管卡压综合征学说骨性纤维管卡压综合征学说 慢性软组织损伤动态平衡失调的四大病理因素慢性软组织损伤动态平衡失调的四大病理因素n n粘连n
2、 n瘢痕n n挛缩n n堵塞人体内基本的三种力学形式n n拉力与拉应力n n压力与压应力n n涨力与涨应力软组织受异常力学状态影响时人体 进行对抗性调节的三个阶段n硬化n钙化n骨化n n分清两类不同病变n n(一)病史特点 1.直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧 因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。2.腹压增高对疼痛的影响椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。而椎管外软组织损害所致的
3、疼痛则少有受到腹压变化的影响。3.一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。4.下肢疼痛的性质 椎管内病变出现的多为或仅为单节段,并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域,痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见,但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。5.搬提或支撑重物的影响 当腹压升高,尤其是在腰部持重时,胸腹部肌肉作强力收缩,几乎可使
4、椎体静脉丛内静脉压极度升高,若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位),此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。6.病程演变特点椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期长,自限性明显,勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须26周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应
5、考虑腰椎管内外混合型病变所致。7.马尾神经损害是椎管内病变的特点腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。8.椎管内的极端情况倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管
6、内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。9.牵涉性腰背痛原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。临床实证中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。n(二)物理学检查。腰脊柱三项临床试验 1.胸腹垫枕试验 2.腰脊柱侧弯试验 3.胫神经弹拨试验n n1.1.胸腹垫枕试验胸腹垫枕试验 (1)(1)检查方法检查方法:病人取俯卧位病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁两上肢伸直置于身
7、旁,全全身放松。检查者在病侧腰椎身放松。检查者在病侧腰椎3 3骶椎骶椎1 1各节椎板间隙各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。寻找深层压痛点。腰椎腰椎伸展位伸展位(平卧平卧)压痛测定压痛测定 :拇指伸直用指尖在压痛点上拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。腰椎超伸展位压痛测定腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为用一个直径为20-3020-30的的长圆枕垫置在患者前胸部长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压检查者以
8、拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。腰椎过前屈位压痛测定腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。下肢放射痛或麻刺感。(2)临床意义:若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为
9、主的腰腿痛的阳性体征。若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。n n2.腰脊柱侧弯试验 (1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到
10、极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。(2)临床意义:脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。n n3.胫神经弹拨试验 (1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上
11、作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感,再在健侧掴窝部作相同的对比检查。(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。n n(三)影像学特征 1.线平片(1)间盘变化。椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角(钝角)或增生,间盘关节面硬化,后纵韧带钙化骨化,椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。(2)正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸,在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生,临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。腰部深层肌
12、中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害引起腰脊柱过度前凸。多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸。2.扫描或检查对椎管的大小测定,即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊,神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高,具有重要的参考价值。n n(四四)肌电图检查肌电图检查 可区分为可区分为神经源性损害神经源性损害与与肌源性损害肌源性损害,均表明来自椎均表明来自椎管内病变。管内病变。1.1.神经根受累神经根受累如胫前肌如胫前肌(4 45)5)、腓骨长肌、腓骨长肌(5
13、 51)1)发现大量纤颤电位和正相电位发现大量纤颤电位和正相电位,同时动作电位减同时动作电位减少少,而波幅、波宽无明显改变而波幅、波宽无明显改变,则表明则表明5 5脊神经可能脊神经可能受累。若再在受累。若再在5 5所支配的骶棘肌中也查得失神经支所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位配电位,则可确定则可确定5 5神经根节段受累。如在神经根节段受累。如在5 5支配支配的骶棘肌未发现异常电位的骶棘肌未发现异常电位,应考虑是周围性病变。应考虑是周围性病变。如如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位,同时又有运同时又有运动单位减少动单位减少,而传导速度正常而传导速度正常,动作
14、电位幅度高、宽度动作电位幅度高、宽度大大,表明脊髓病变的可能。表明脊髓病变的可能。2.肌源性损害肌电图所测骶棘肌的运动电位平均时限比正常值明显缩短,而无或很少(偶见)出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。动作电位亦无减少且波幅较低,宽度较窄、神经传导速度正常,则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。n n二、确定病变部位二、确定病变部位n n(一一)腰椎管内病变腰椎管内病变 1.1.腰椎前屈后伸功能活动腰椎前屈后伸功能活动腰部的前屈活动首先由腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成髋关节屈曲来完成50%,50%,其次才真正由腰椎脊
15、柱本身其次才真正由腰椎脊柱本身来完成来完成50%50%。腰椎前屈活动中约。腰椎前屈活动中约75%75%主要依赖主要依赖5 51 1节段间的功能节段间的功能(其余的其余的25%25%功能由功能由2 25 5完成完成)。当当5 51 1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,一方面腰一方面腰椎管的容积变小椎管的容积变小,椎间盘后部纤维环向后挤出椎间盘后部纤维环向后挤出,黄韧带黄韧带向前叠起向前叠起,小关节突的挤紧小关节突的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状
16、根的压迫刺激可诱发临床症状;另一方面主要由腰椎另一方面主要由腰椎2 25 5节段完成后伸活动。以上情况使节段完成后伸活动。以上情况使5 51 1节段节段影响较小影响较小,固而腰部后伸活动受限并产生神经症状固而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应应考虑考虑3 34/4/4 45 5节段的病变。同理节段的病变。同理,影响坐姿工影响坐姿工作的运动节段应该也是作的运动节段应该也是5 51 1部位。部位。2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁
17、型突出。3.神经定位体征 (1)感觉减退或消失:腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时,也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退,是椎管内外损害两者共同所有的体征。是椎管内外损害两者共同所有的体征。大腿外侧皮区。来自腰丛大腿外侧皮区。来自腰丛(2 2、3)3)神经分支。神经分支。小腿前内侧皮区。来自腰丛小腿前内侧皮区
18、。来自腰丛(.4).4)神经分支。神经分支。大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛三个足趾皮区。来自骶丛(5 51)1)神经分支。神经分支。大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛足趾皮区。来自骶丛(5 51 1、2)2)神经分支。神经分支。(2)肌力减弱:不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映2、3、4节段性受累(伸膝);胫前肌肌力减弱反映4节段受累(足背伸);伸拇长肌肌力减弱反映5节段受累(拇背伸);足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映1节段受累
19、(足趾跖屈);但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示1神经节段受累与否。(3)反射障碍:膝腱反射降低或消失反映3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。4.4.俯卧位屈膝伸髋试验俯卧位屈膝伸髋试验:此项检查原来为股神经紧张此项检查原来为股神经紧张的体征的体征,但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是第二腰神经的传痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分枝下行入分
20、枝下行,并埋于后纵韧带并埋于后纵韧带,沿着椎体后缘向下沿着椎体后缘向下,直直达第五腰椎平面达第五腰椎平面,所以屈膝伸髋时可能牵伸所以屈膝伸髋时可能牵伸2 2神经神经背根及其下行支背根及其下行支,当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰神经与第坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰神经与第五腰神经之间存在交通支五腰神经之间存在交通支,当屈膝伸髋时牵伸当屈膝伸髋时牵伸4 4神神经背根及其交通支经背根及其交通支,而引起而引起5 5神经根的刺激。若神经根的刺激。若4 45 5椎间盘突出刺激压迫椎间盘突出刺激压迫5 5神经根神经根,此项试验可以阳
21、此项试验可以阳性。但是性。但是,如如5 51 1椎间盘突出刺激压迫椎间盘突出刺激压迫1 1神经神经根根,此项试验不会引出下肢放射痛此项试验不会引出下肢放射痛,所以能鉴别出所以能鉴别出4 45 5节段与节段与5 51 1节段神经损害。节段神经损害。n n(二二)腰椎管外软组织损害腰椎管外软组织损害 1.1.压痛点与牵涉痛压痛点与牵涉痛 (1)(1)腰臀部及下肢压痛点腰臀部及下肢压痛点:下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点压痛点(棘上、棘间韧带棘上、棘间韧带););髂后上棘内缘及髂嵴后髂后上棘内缘及髂嵴后1/31/3压痛点压痛点(骶骶棘肌棘肌););耻骨联合上
22、缘压痛点耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌腹直肌与棱锥肌););髂嵴压痛点髂嵴压痛点(腰方腰方肌、腹外、内斜肌肌、腹外、内斜肌););胸腰椎椎板及小关节突压痛点胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊之棘肌、多裂肌、小关节囊););腰椎横突与第腰椎横突与第1212肋骨下缘压痛点肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜腰方肌及腰背筋膜););髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点点(臀大肌臀大肌););骶髂关节压痛点骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊长短韧带、关节囊););髂骨翼及坐骨髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点大孔内上缘、
23、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌臀中、小肌););髂前上棘后方髂前上棘后方及股外侧压痛点及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、髂胫束阔筋膜张肌、髂胫束););坐骨结节外侧压痛点坐骨结节外侧压痛点(股股方肌方肌););坐骨结节上内侧压痛点坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带骶结节韧带););股骨大转子尖部压痛股骨大转子尖部压痛点点(梨状肌梨状肌););股骨小转子肌附着处压痛点股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌髂腰肌););耻骨上下支肌耻骨上下支肌附着处压痛点附着处压痛点(股内收肌群股内收肌群););臀上皮神经压痛点臀上皮神经压痛点;坐骨神经梨状肌坐骨神经梨状肌下出口处压痛点下出口处压痛点;臀上神经梨状肌上出口压痛
24、点臀上神经梨状肌上出口压痛点;臀下神经梨状肌臀下神经梨状肌下出口压痛点下出口压痛点;胫神经掴窝处压痛点胫神经掴窝处压痛点;膑下脂肪垫压痛点膑下脂肪垫压痛点;内踝下内踝下方压痛点方压痛点(胫后肌腱及腱鞘胫后肌腱及腱鞘););外踝下方压痛点外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腓骨长、短肌腱及腱鞘腱鞘)。跗骨窦。跗骨窦(伸趾短肌、踝垫伸趾短肌、踝垫)、跟骨棘、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带跖腱膜、跖长韧带)(2)(2)牵涉痛牵涉痛:椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径
25、路较模糊通常放散传射的径路较模糊,且不一定很远且不一定很远,少数情况少数情况可以抵达肢体末端。可以抵达肢体末端。腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。足背前外侧痛。臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩性与挛缩大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。跟或足背。阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与
26、挛缩性与挛缩膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害臀部、小腿外臀部、小腿外侧、足部侧、足部;大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。足内侧痛。腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性
27、炎性损害下下腹痛、或尿道口痛。腹痛、或尿道口痛。髂腰韧带炎性损害髂腰韧带炎性损害腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。骶髂韧带炎性损害骶髂韧带炎性损害大腿外侧大腿外侧(骶髂短韧带骶髂短韧带)、大小、大小腿后侧、足外侧缘痛腿后侧、足外侧缘痛(骶髂长韧带骶髂长韧带)。骶结节韧带炎性损害骶结节韧带炎性损害大腿后侧内缘、小腿后内侧、大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。足跟痛。2.功能检查可以对压痛点定位。(1)直腿抬高试验;(2)屈膝屈髋分腿试验；(3)髋外展试验:臀中小肌;(4)髂胫束紧张试验;(5)髋内旋试验:梨状肌;(6)骶髂关节试验:”4”字试验;(7)膑下脂肪垫挤压征;(8)
28、麦氏试验;(9)抽屉试验;(10)股神经紧张试验。n n三、区别病变性质n n(一)椎管内疾患1.极端或特异病变(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多发性硬化。2.常见疾患(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。(4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。n n(二二)椎管外病变椎管
29、外病变1.1.极端或特异病变极端或特异病变(1)(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2)(2)脊柱损伤后遗症脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。位。2.2.风湿类关节病。风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。患、股骨头缺血坏死等。3.3.脏器疾患和系统性疾患。脏器疾患和系统性疾患。肝胆消化
30、系、泌尿生殖系肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症尿病、醛固酮增多症)。4.血管疾患。血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。5.软组织损害(含纤维肌痛综合征)。大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、掴绳肌群、腓肠肌内外侧头、膑下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应。6.感染性。带状疱疹、淋巴管炎。腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎滑脱腰椎滑脱 椎体结核椎体结核 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 n n以上的诊断程式的思路经临床病例验证,准确率高,不易漏诊。从目前疼痛诊疗的现状来看,不宜将、和电生理检查列入常规项目,只要仔细询问病史,周密的查体和常规的线或必要的化验检查,即可明确诊断,只在疑有椎管内外极端或特异病变时,才做和肌电图检查。Thank you!Thank you!