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1、抗血小板药物及抗凝药物抗血小板药物及抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用在心脑血管疾病中的合理应用内内 科科 周诗晶周诗晶1515年年3 3月月提提纲纲前言前言抗血小板药物在心脑血管疾病中的抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用合理应用抗凝药物抗凝药物在心脑血管疾病中的合理在心脑血管疾病中的合理应用应用小结小结1.2004年世界卫生报告.WHOGeneva,2004.Availableat:http:/www.who.int/whr/2004/en/.AccessedJanuary2006.291913975051015202530心脑血管疾病心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病癌症癌
2、症外伤外伤肺部疾病肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因构成比年死亡原因构成比（）（）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列占全球死因顺位的最前列1 1心脑血管病的元凶-动脉粥样硬化血栓形成 一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血
3、,静息痛静息痛静息痛静息痛,坏疽坏疽坏疽坏疽,坏死坏死坏死坏死缺血性猝缺血性猝缺血性猝缺血性猝死死死死选择正确、有效的选择正确、有效的对抗血栓形成的治疗方法对抗血栓形成的治疗方法是是关键关键！血栓类型与治疗选择血栓类型与治疗选择动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、聚集形成反映平台形成动脉血栓聚集形成反映平台形成动脉血栓抗血小板治疗抗血小板治疗静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小抗凝治疗抗凝治疗心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度亦然，更倾向于静脉亦然，更倾
4、向于静脉抗凝为主抗凝为主抗血小板药物在心脑血管抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用疾病中的合理应用内内 容容抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题常用药物类型常用药物类型 （1 1）抑制血小板代谢的药物抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：环氧酶抑制药：阿司匹林阿司匹林 TXA2TXA2合酶抑制药和合酶抑制药和TXA2TXA2
5、受体阻断药：受体阻断药：奥扎格雷奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑双嘧达莫、西洛他唑（培达）（培达）（2 2）阻碍）阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物：介导的血小板活化的药物：噻氯匹定噻氯匹定（抵克力得）（抵克力得）氯吡格雷氯吡格雷（波立维、泰嘉）（波立维、泰嘉）普拉格雷、普拉格雷、替格瑞洛替格瑞洛（3 3）血小板膜糖蛋白）血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药：受体阻断药：替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗 血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP
6、IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）TXA2血栓形成潘生丁培达（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓IIb/IIIa（）激活VWF内内 容容前言前言抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛临床推临床推荐：荐：如如无用药禁忌证，慢性稳
7、定性心绞痛患者无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围都应服用阿司匹林，最佳剂量范围7575150150mg/dmg/d不不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代为替代治疗治疗ACS患者需要规范化治疗，患者需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终抗血小板治疗贯穿始终AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期急性期长期二级预防长期二级预防血运重建血运重建n溶栓治疗（STEMI）nPCI、CABG非非药物干物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和
8、其它治抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治物治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等抗血小板治抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危控制心血管危险因素因素n降压、调脂、血糖管理抗凝治抗凝治疗n肝素、低分子肝素等 ACS ACS抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议首先，首先，基于临床基于临床综合评估，正综合评估，正确诊断确诊断ACSACS其次，早期及动态缺血其次，早期及动态缺血(GRACE(GRACE评分评分)危险分层，帮助正确选危险分层，帮助正确选择早期治疗策略择早期治疗策略(介入或药物介入或药物)和调整进一步治疗和调整
9、进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗早及长期维持抗血小板治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2012ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性闭塞）（血管完全性闭塞）TNT(I)不升高 TNT(I)升高不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI)ST段抬高心肌梗死 (STEMI)心肌损伤标志物 （缺血程
10、度不同）心电图心电图急性冠脉综合征急性冠脉综合征(UA/NSTEMI)(UA/NSTEMI)临床推荐：临床推荐：所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林300300mgmg，然后以然后以7575-100100mg/dmg/d长期维持长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代可用氯吡格雷替代）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量量300300mgmg（保守治疗患者）或（保守治疗患者）或600600mgmg（PCIPCI患者），患者），然后然后7575mg/dmg/d，至少，至少1212个月个月需用血小板需
11、用血小板GIPlIbGIPlIb/a/a受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症和新的血栓并发症 拟行拟行PCIPCI的高危的高危者，者，而出血风险较低的患者而出血风险较低的患者计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)CABG)的患者，的患者，至少至少停用氯吡格雷停用氯吡格雷5 5d d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。NSTEMI-ACS的的PCI剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平阿司匹林阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300m
12、g；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg负荷剂量，其后75mg维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；300-600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIa;B急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI)临床推荐：临床推荐：立立即嚼服阿司匹林即嚼服阿司匹林300300mgmg，长期维持剂量，长期维持剂量75-10075-100mg/dmg/d，禁
13、忌，禁忌者可者可用氯吡格雷用氯吡格雷替代替代使使用阿司匹林的基础用阿司匹林的基础上：上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150150mgmg（年（年龄龄7575岁）或岁）或7575mgmg（年龄（年龄7575岁），维持量岁），维持量7575mg/dmg/d接接受直接受直接PCIPCI患者，口服氯吡格雷负荷量患者，口服氯吡格雷负荷量300-600300-600mgmg，维持，维持量量7575mg/dmg/d，至少，至少1212个月；发病个月；发病1212h h后接受后接受PCIPCI的患者，参照的患者，参照直接直接PCIPCI用药；用药；接受溶
14、栓的接受溶栓的PCIPCI患者，溶栓后患者，溶栓后2424h h内内口服口服300300mgmg负荷量，负荷量，2424h h后后口服口服300-300-600mg600mg负荷量，维持量负荷量，维持量7575mg/dmg/d，至少，至少1212个个月；月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷7575mg/dmg/d，至少，至少1212个月个月急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI)需需用血小板用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂的受体拮抗剂的情况情况冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无或无 复复流和
15、血栓形成的并流和血栓形成的并发症发症高危险或转运高危险或转运PCIPCI患者患者对对计划行计划行CABGCABG的患者，建议至少停用氯吡的患者，建议至少停用氯吡格雷格雷5d5d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。STEMI-ACS的直接的直接PCI剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平阿司匹林阿司匹林已服用阿司匹林的患者未服用阿司匹林的患者服用100-300mg；阿司匹林负荷剂量300mgI;C氯吡格雷氯吡格雷未服用过氯吡格雷者600mg负荷剂量，其后75mg维持I;C联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班
16、IIb;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）择期择期PCI剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平阿司匹林阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;B氯吡格雷氯吡格雷I;A术前6小时或更早服用者术前6小时未服用氯吡格雷300mg负荷剂量600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂受体拮抗剂仅用于紧急情况IIa;C中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)(PCI)临床推荐：临床推荐：如如无禁忌证，无禁
17、忌证，PCIPCI后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d长期长期维持维持接接受受BMSBMS置入的非置入的非ACSACS患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷7575mg/dmg/d双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少1 1个月，最好持个月，最好持续续1212个月个月接接受受DESDES置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗1212个月，个月，ACSACS患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续1212个月个月无无出血高出血高危风险危风险的的ACSACS患者，接患者，接受受PCIPCI氯氯吡格雷吡格雷600600mgmg负荷量后，负荷量后，
18、150150mg/dmg/d，维持，维持6d6d，之，之后以后以7575mg/dmg/d维持维持PCI术后双联抗血小板药物应用持续术后双联抗血小板药物应用持续时间时间剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平阿司匹林阿司匹林术后100mg长期维持I;C氯吡格雷氯吡格雷75mg维持剂量接受BMS的患者置入DES患者双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续应用12个月；双联抗血小板治疗至少12个月I;B对ACS患者无论置入BMS或DES，双抗治疗至少持续应用12个月I;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)(CABG
19、)临床推荐：临床推荐：CABGCABG前抗血小板治前抗血小板治疗：疗：术前阿司匹林术前阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d，正在服用阿司匹林的患者，正在服用阿司匹林的患者，术前不需术前不需停药停药使用血小板使用血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前脉内注射，并术前2-42-4h h停用停用CABGCABG后抗血小板治后抗血小板治疗：疗：术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后6h6h内开始口服，内开始口服，75-15075-150mg/dmg/d对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格
20、雷7575mg/dmg/d阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABGCABG后后缺乏缺乏证据证据PCIPCI后的后的CABGCABG患者，按照患者，按照PCIPCI患者的建议行双联抗血小板患者的建议行双联抗血小板治疗治疗-阿司匹林阿司匹林-非血运重建患者非血运重建患者剂量推荐剂量推荐所有所有NSTE ACSNSTE ACS患者患者尽早给予阿司匹林负荷剂量尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg150-300mg，随后随后75-100mg/d75-100mg/dSTEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治患者无论是否接受纤溶治疗疗初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150-300m
21、g150-300mg，随后随后75-150mg/d75-150mg/d服用阿司匹林后发生出血或有服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者出血危险因素的患者选择较低剂量阿司匹林选择较低剂量阿司匹林(75(75100 mg/d)100 mg/d)长期二级预防长期二级预防未接受未接受PCIPCI的的ACSACS患者患者应终身服用阿司匹林应终身服用阿司匹林75-100mg/d75-100mg/dACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不停药术前不停药不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d75 mg/d替代替代并发消
22、化道溃疡或消化道出血的高危并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACSACS患者，给予胃肠道保护治疗患者，给予胃肠道保护治疗2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识-氯吡格雷氯吡格雷-非血运重建患者非血运重建患者剂量推荐剂量推荐不准备早期（不准备早期（5 5天内）诊断性冠状动脉天内）诊断性冠状动脉造影或造影或CABGCABG的的NSTE ACSNSTE ACS立即氯吡格雷负荷剂量立即氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，继以继以75mg/d75mg/d如无高出血风险，持续用如无高出血风险，持续用1212个月个月STEMISTEMI无论是否接受纤溶治疗无论是否接受纤溶治疗小
23、于小于7575岁岁负荷剂量负荷剂量300mg300mg随后随后75mg/d75mg/d，至少，至少1414天，建议长期治疗，天，建议长期治疗，如如1 1年年正在服用氯吡格雷，拟择期正在服用氯吡格雷，拟择期CABGCABG术前术前停用停用氯吡格雷至少氯吡格雷至少5 5天，如非急诊天，如非急诊手术手术长期二级预防长期二级预防未接受未接受PCIPCI的的ACSACS患者患者氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d，最好使用一年，最好使用一年2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识-糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议-非血运重建
24、患者非血运重建患者剂量推荐剂量推荐中高危中高危NSTE ACS NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升患者（尤其是肌钙蛋白升高、高、STST段压低或糖尿病）段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗替罗非班作为初始治疗不建议不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPbGPbaa受体拮抗剂，尤其是受体拮抗剂，尤其是7575岁的患者。岁的患者。GPbGPbaa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素用，可选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者慎用或禁忌出血危险较高患者慎用或禁
25、忌用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期非心脏外科手术围术期)临床推荐：临床推荐：围围手术期需中断抗血小板药物者，术前手术期需中断抗血小板药物者，术前7-107-10d d停停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代替代根根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药减量或停药。单用阿司匹林者，风
26、险低可继续使。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均险低仅停氯吡格雷，风险高均停用停用根根据手术出血严重程度，必要时输注血小据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采板和采用特殊止血用特殊止血方法方法冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)临床推荐：临床推荐：应应将抗血小板药物用于心血管病的二级将抗血小板药物用于心血管病的二级预防预防予予双联抗血小板药物时充分考虑出血双联抗血小板药物时充分考虑出血风险风险对对严重肾功能不全（严重肾功能不全（GFRGFR
27、3030mlmin-mlmin-11.73m-211.73m-2）患者，血小板）患者，血小板GPb/aGPb/a受体受体拮抗剂需拮抗剂需减量减量冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭心力衰竭)临床推荐：临床推荐：伴伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林量阿司匹林75-15075-150mg/dmg/d或氯吡格雷或氯吡格雷7575mg/dmg/d不不合并合并ACSACS的患者，的患者，不建议不建议抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝联合联合治疗治疗扩扩张型心肌病患者，如无其他适应证，张型心肌病患者，如无其他适应证，不不建议建议抗血小板
28、抗血小板治疗治疗内内 容容前言抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题卒中急性期卒中急性期临床推荐：临床推荐：未未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发患者，发病后尽病后尽早服用司匹早服用司匹林林150-300 mg/d150-300 mg/d，急性期后阿司匹林，急性期后阿司匹林7575-150-150mg/dmg/d。溶溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后2424h h开始开始使用使用对对不能耐受阿司匹
29、林者，用氯吡格雷等其他抗血小不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板板药物药物对对缺血性卒中再发的高危缺血性卒中再发的高危患者，如患者，如无高出血风险，无高出血风险，缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA后的后的第第1 1个月内个月内，阿司匹林，阿司匹林7575mg/dmg/d联合联合氯吡格雷氯吡格雷7575mg/dmg/d优于单用阿司优于单用阿司匹林匹林非非心源性心源性卒中卒中临床推荐：临床推荐：抗抗血小板药物优于口服抗凝血小板药物优于口服抗凝药物，可药物，可选氯吡选氯吡格雷格雷(75(75mg/d)mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75-150(75-150mg/d)mg/d)，对，对于高
30、危患者，氯吡格雷优于阿司于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林匹林考考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于合氯吡格雷；但对于ACSACS或或1 1年内年内冠脉冠脉内支架内支架置入患者，应联合氯吡格雷置入患者，应联合氯吡格雷(75(75mg/d)mg/d)和阿司和阿司匹林匹林(100-300(100-300mg/d)mg/d)心心源源性卒中性卒中(心脏瓣膜病心脏瓣膜病)临床推荐：临床推荐：合合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗不建议在抗凝基础上加抗血小板血小板药物药
31、物对对已规范口服抗已规范口服抗凝药物的凝药物的风湿性二尖瓣病风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或变的缺血性卒中或TIATIA患者，仍出现复发性患者，仍出现复发性栓塞事件时，可栓塞事件时，可加用加用抗血小板抗血小板治疗治疗对对有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA病史的二尖瓣脱垂或病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗治疗心心源源性卒中性卒中(人工瓣膜置换后人工瓣膜置换后)临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林100mg/d，保持INR在 2.0-3.0内内 容容前言前言抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药
32、理作用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题心房颤动心房颤动临床推荐：临床推荐：卒卒中高危患者中高危患者（CHADS2CHADS2积分积分2 2），建议口服抗凝），建议口服抗凝药治疗，不药治疗，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗口服抗凝药凝药中中低危患者（低危患者（CHADS2CHADS2积分积分=1=1），建），建议服用口服抗凝议
33、服用口服抗凝药或阿司药或阿司匹林匹林低低危患者危患者（CHADS2CHADS2积分积分=0=0）可不服用抗血栓）可不服用抗血栓药物药物已发已发生卒中的中、高生卒中的中、高危房颤合危房颤合并并ACSACS患者，可口服患者，可口服抗凝药抗凝药联合联合一种抗血小板药物（如氯吡格一种抗血小板药物（如氯吡格雷）雷）心房颤动心房颤动卒卒中高危中高危的房颤患的房颤患者者PCIPCI后，短期联合应用后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药凝药置置入入BMSBMS者三药联用者三药联用1 1个月，个月，DESDES者至少联者至少联用用3-63-6个月，此个月，此后口服抗凝药联合一种
34、抗血后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至小板药物治疗至1 1年，年，1 1年以后若无冠状动年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗脉事件可长期单用口服抗凝药凝药出出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入雷，置入BMSBMS者二药联用者二药联用1 1个月，个月，DESDES者者1 1年年内内 容容前言前言抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防
35、抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题周围动脉疾病周围动脉疾病临床推荐：临床推荐：对对有症状的有症状的PADPAD已已行血管重建术的患者，抗血小板行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低治疗降低心梗、心梗、卒中以及心血管死亡的卒中以及心血管死亡的风险，推风险，推荐荐长期用阿司匹长期用阿司匹林林75-100mg/d75-100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg75mgd d踝踝肱指数肱指数(ABI)(ABI)减低减低(0.90)(0.90)或有颈动脉粥样斑块或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状狭窄的无症状PADPAD患者，可用上述抗血小板患者，可用上述抗血小板药物药物除除心血管事件发生风险
36、高且出血风险低的有症状的心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PADPAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷格雷在在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PADPAD患者，患者，西洛他唑（西洛他唑（100100mgmg、2 2次次/d/d）可改善临床症状并增）可改善临床症状并增加步行加步行距离距离内内 容容前言前言抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD
37、)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防临床推荐：临床推荐：合并下述合并下述3 3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-75-100100mg/d:mg/d:男性男性5050岁或女性绝经期后岁或女性绝经期后高血压高血压（血压控制到血压控制到 150/90150/90mmHgmmHg）糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症肥胖肥胖(体质指数体质指数28kg/mz)28kg/mz)早发心脑血管疾病家族史（男早发心脑血管疾病家族史（男5555岁、女岁、女
38、6565岁发病史）岁发病史）吸烟吸烟合并合并CKDCKD的高血压患者建议使用阿司匹林的高血压患者建议使用阿司匹林心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防不不符合上述标准的心血管低危人群或出血符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司高风险人群不建议使用阿司匹林匹林3030岁以下或岁以下或8080岁以上人群缺乏阿司匹林一岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化级预防获益的证据，须个体化评估评估所所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风血风险比险比对对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷格雷7575mg
39、/dmg/d口服口服替代替代阿司匹林是指南阿司匹林是指南唯一唯一推荐推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物脑卒中一级预防的抗血小板药物阿司匹林（阿司匹林（阿司匹林（阿司匹林（81mg/d81mg/d或或或或100mg100mg隔日一次）对隔日一次）对隔日一次）对隔日一次）对 6565岁女性是有用的，对岁女性是有用的，对岁女性是有用的，对岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（预防缺血性卒中和心梗有益（预防缺血性卒中和心梗有益（预防缺血性卒中和心梗有益（IIaIIa，B B），并且对），并且对），并且对），并且对6565岁女性预防岁女性预防岁女性预防岁女性预防缺血性卒中是合理的（缺血性卒中是合理的
40、（缺血性卒中是合理的（缺血性卒中是合理的（IIbIIb，B B）对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（1010年心血管风险年心血管风险6%-10%6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）卒中）一级预防一级预防AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南脑卒中一级预防指南 20112011女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高（推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为年心脑血管事件风险为6%-10
41、%）的个体中使用）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）中国脑卒中一级预防指南中国脑卒中一级预防指南中国脑卒中一级预防指南中国脑卒中一级预防指南20102010印刷中印刷中印刷中印刷中一级预防一级预防内内 容容前言前言抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心房颤动心房颤动周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾
42、病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理临床推荐：临床推荐：用用CJRUSADECJRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危估。根据评分分为很低危(50)(50)对对出血情况定义出血情况定义分类，根分类，根据使用药物和出血严重程度，停据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血用抗血小板药物或输注血小板：小板：小小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观观察察大大出血患者，除通过
43、特殊止血方法充分出血患者，除通过特殊止血方法充分控制，控制，推荐停用和推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板（或）中和抗凝和抗血小板治疗治疗输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施,血血液动力学稳定、红细胞压积液动力学稳定、红细胞压积25%25%或血红蛋白水平或血红蛋白水平7070g/Lg/L,不不应应输血输血抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理胃肠道出血高危患者胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂联合应用质子泵抑制剂(PPI)PPI)或或H H2 2受体拮受体拮抗剂抗剂行行HpHp检
44、查，检查，溃疡病活动期或溃疡病活动期或HpHp阳性者，先阳性者，先治愈溃疡病并根除治愈溃疡病并根除HpHp抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理处理方案处理方案联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应减少药物种类和剂量出血，应减少药物种类和剂量心脑血管事件高危心脑血管事件高危酌情停酌情停阿司匹林阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、，继续氯吡格雷治疗、或继续双重抗血小板治疗或继续双重抗血小板治疗ACSACS、植入裸金属支架、植入裸金属支架6 6个月内、个月内、药物涂层支架药物涂层支架1 1个月内个月内酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡酌
45、情继续双重抗血小板治疗、或氯吡格雷治疗格雷治疗阿司匹林所致溃疡出血复发危阿司匹林所致溃疡出血复发危险较高险较高停用阿司匹林，给予停用阿司匹林，给予PPIPPI治疗治疗选择选择PPIPPI、H H2 2RARA和黏膜保护剂个体化和黏膜保护剂个体化治疗是必需的，其中治疗是必需的，其中PPIPPI是预防和治是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的疗阿司匹林相关消化道损伤的首选首选药药物。物。PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.B
46、hatt DL,et al.Circulation.2008;118:1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA)降低抗血小板药物和降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的治疗胃肠道风险的专家共识专家共识3：PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗PPIPPI与氯吡格雷的相互作用与氯吡格雷的相互作用血小板反应多样性血小板反应多样性(VPRVP
47、R)临床推荐：临床推荐：VPRVPR由多种因素决定，基因多态性所致血小由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异，对个体临床结果影响还不板反应性差异，对个体临床结果影响还不能肯定，能肯定，CYP2C19CYP2C19基因检测基因检测临床应用价值有临床应用价值有限，不推荐常规进行限，不推荐常规进行可对存在高血栓风险的患者联合进行传统可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测光电比浊法和新型快速血小板功能检测存在氯比格雷低反应性时可存在氯比格雷低反应性时可增加增加氯吡格雷氯吡格雷剂量，剂量，加用或换用抗栓药加用或换用抗栓药，需注意高出血，需注意高出血风险，新型风险，
48、新型P2Y12P2Y12受体抑制剂可能是治疗选受体抑制剂可能是治疗选择择抗凝药物在心脑血管抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用疾病中的合理应用抗凝治疗抗凝治疗抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治疗手段疗手段临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展常用抗凝药物常用抗凝药物肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法林华法林肝素（肝素（heparin）肝素是直接抗凝血药物肝素是直接抗凝血药物u体内、体外均具有强大抗凝作用体内、体外均具有强大抗凝作用u作用迅速：静
49、注后立即起效，延长凝血酶作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶 原时间原时间u抗凝机制由抗凝血酶抗凝机制由抗凝血酶（AT-IIIAT-III）介导）介导用法：用法：500u500u或或70u/kg70u/kg使使APTTAPTT维持在正常值维持在正常值1.5-2.01.5-2.0倍倍低分子量肝素低分子量肝素 （LMWHLMWH）1970s1970s发展的新型抗凝血药物发展的新型抗凝血药物抗凝血因子抗凝血因子XaXa活性，抑制凝血酶的生成活性，抑制凝血酶的生成抗抗XaXa活性作用强，生物利用度高，半衰期活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少长，出血少不必检测不必检测APTTAPTT低分子肝素与
50、普通肝素 疗效疗效 清除清除 用药用药 剂量剂量 监测监测 副作用副作用 LMWH +肾脏肾脏 皮下皮下 体重体重 否否 少少UFH +内皮内皮/吞噬吞噬 静脉静脉 APTT 是是 多多 低分子肝素比较低分子肝素比较 速避凝速避凝 法法安明安明 克克 赛赛 特点特点 化化 学学 名名 称称 低分子肝素钙低分子肝素钙 4000AxaIU/4000AxaIU/0.4ml/0.4ml/支支 6000AxaIU/6000AxaIU/0.6ml/0.6ml/支支 达肝素钠达肝素钠 5000IU/5000IU/支支依诺肝素钠依诺肝素钠4000AxaIU/4000AxaIU/0.4ml/0.4ml/支支 6