《抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用讲稿.ppt（99页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用第一页，讲稿共九十九页哦提提 纲纲 前言前言 抗血小板药物在心脑血管疾病中的合抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用理应用 抗凝药物抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应在心脑血管疾病中的合理应用用 小结小结第二页，讲稿共九十九页哦1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.291913975051015202530心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病癌症外伤肺部疾病HIV/AIDS2002 年死亡原因构成比（）
2、*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列占全球死因顺位的最前列1 1第三页，讲稿共九十九页哦 心脑血管病的元凶-动脉粥样硬化血栓形成第四页，讲稿共九十九页哦选择正确、有效的选择正确、有效的对抗血栓形成的治疗方法对抗血栓形成的治疗方法是是关键关键！第五页，讲稿共九十九页哦血栓类型与治疗选择血栓类型与治疗选择 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、聚集形成反映平台形成动脉血栓聚集形成反映平台形成动脉血栓 抗血小板治疗抗血小板治疗 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小静脉系统
3、血流慢，血栓形成对血小板依赖小 抗凝治疗抗凝治疗 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度亦然，更心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度亦然，更倾向于静脉倾向于静脉 抗凝为主抗凝为主第六页，讲稿共九十九页哦抗血小板药物在心脑血管抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用疾病中的合理应用第七页，讲稿共九十九页哦内内 容容 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板
4、治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第八页，讲稿共九十九页哦常用药物类型常用药物类型 （1 1）抑制血小板代谢的药物抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：环氧酶抑制药：阿司匹林阿司匹林 TXA2TXA2合酶抑制药和合酶抑制药和TXA2TXA2受体阻断药：受体阻断药：奥扎格雷奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑双嘧达莫、西洛他唑（培达）（培达）（2 2）阻碍）阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物：介导的血小板活化的药物：噻氯匹定噻氯匹定（抵克力得）（抵克力得）氯吡格雷氯吡格雷（波立维、泰嘉）（波立维、泰嘉）普拉格雷、替格瑞洛普拉格雷、替格瑞洛（3 3）血小板膜
5、糖蛋白）血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药：受体阻断药：替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗 第九页，讲稿共九十九页哦血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）TXA2血栓形成潘生丁培达（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓IIb/IIIa（）激活VWF第十页，讲稿共九十九页哦第十一页，讲稿共九十九页哦内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗
6、血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第十二页，讲稿共九十九页哦慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛临床推荐：临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围都应服用阿司匹林，最佳剂量范围7575150150 mg/dmg/d 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗为替代治
7、疗第十三页，讲稿共九十九页哦 ACS患者需要规范化治疗，患者需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终抗血小板治疗贯穿始终 Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防血运重建n溶栓治疗（STEMI）nPCI、CABG非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理抗凝治疗n肝
8、素、低分子肝素等第十四页，讲稿共九十九页哦 ACS ACS抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议 首先，首先，基于临床基于临床综合评估，正确诊综合评估，正确诊断断ACSACS 其次，早期及动态缺血其次，早期及动态缺血(GRACE(GRACE评分评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗危险分层，帮助正确选择早期治疗策略策略(介入或药物介入或药物)和调整进一步和调整进一步治疗治疗 根据不同治疗策略，急性期尽早根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗及长期维持抗血小板治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;4
9、8(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2012ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009第十五页，讲稿共九十九页哦急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性闭塞）（血管完全性闭塞）TNT(I)不升高 TNT(I)升高不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI)ST段抬高心肌梗死 (STEMI)心肌损伤标志物 （缺血程度不同）心电图第十六页，讲稿共九十九页哦急性冠脉综合征急性冠脉综合征(UA/NSTEMI)(UA/NSTEMI)临床推荐：临床推荐：所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林300300 mgmg，然后以然后
10、以7575-100100 mg/dmg/d 长期维持长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者，可（在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代）用氯吡格雷替代）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300300 mgmg（保守治疗患者）或（保守治疗患者）或600600 mgmg（PCIPCI 患者），然后患者），然后7575 mg/dmg/d，至少至少1212 个月个月 需用血小板需用血小板GIPlIb/aGIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血
11、栓并发症和新的血栓并发症 拟行拟行PCIPCI 的高危的高危者，而出血风险较低的患者者，而出血风险较低的患者 计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)CABG)的患者，的患者，至少停至少停用氯吡格雷用氯吡格雷5 5d d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。第十七页，讲稿共九十九页哦NSTEMI-ACS的的PCI剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg负荷剂量，其后75mg维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为
12、75mg维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；300-600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIa;B第十八页，讲稿共九十九页哦急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI)临床推荐：临床推荐：立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300300 mgmg，长期维持剂量，长期维持剂量75-10075-100 mg/dmg/d，禁忌者可用氯，禁忌者可用氯吡格雷替代吡格雷替代使用阿司匹林的基础上：使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150150
13、 mgmg（年龄（年龄7575 岁）或岁）或7575 mgmg（年龄（年龄7575岁），维持量岁），维持量7575 mg/dmg/d接受直接接受直接PCIPCI 患者，口服氯吡格雷负荷量患者，口服氯吡格雷负荷量300-600300-600 mgmg，维持量，维持量7575 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月；发病个月；发病1212 h h 后接受后接受PCIPCI的患者，参照直接的患者，参照直接PCIPCI 用药；用药；接受溶栓的接受溶栓的PCIPCI 患者，溶栓后患者，溶栓后2424 h h内口服内口服300300 mgmg负荷量，负荷量，2424 h h后口服后口服300-300-
14、600mg600mg 负荷量，维持量负荷量，维持量7575 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月；个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷7575 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月个月第十九页，讲稿共九十九页哦急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI)需用血小板需用血小板GPb/aGPb/a 受体拮抗剂的情况受体拮抗剂的情况冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无 复流和血栓形成的并发症复流和血栓形成的并发症高危险或转运高危险或转运PCIPCI 患者患者 对计划行对计划行CABGCABG
15、 的患者，建议至少停用氯吡的患者，建议至少停用氯吡格雷格雷5d5d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。第二十页，讲稿共九十九页哦STEMI-ACS的直接的直接PCI剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林已服用阿司匹林的患者未服用阿司匹林的患者服用100-300mg；阿司匹林负荷剂量300mgI;C氯吡格雷未服用过氯吡格雷者600mg负荷剂量，其后75mg维持I;C联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIb;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）第二十一页，讲稿共九十九页哦择期择期PCI剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的
16、患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;B氯吡格雷I;A术前6小时或更早服用者术前6小时未服用氯吡格雷300mg负荷剂量600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白ba受体拮抗剂仅用于紧急情况IIa;C中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）第二十二页，讲稿共九十九页哦冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)(PCI)临床推荐：临床推荐：如无禁忌证，如无禁忌证，PCIPCI 后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d 长期维持长期维持 接受接受BMSBMS 置入的非置入的非ACSACS 患者术后
17、合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷7575 mg/dmg/d 双双联抗血小板治疗，至少联抗血小板治疗，至少1 1 个月，最好持续个月，最好持续1212 个月个月 接受接受DESDES 置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗1212 个月，个月，ACSACS 患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续1212 个月个月 无出血高危风险的无出血高危风险的ACSACS 患者，接受患者，接受PCIPCI氯吡格雷氯吡格雷600600 mgmg 负负荷量后，荷量后，150150 mg/dmg/d，维持，维持6d6d，之后以，之后以7575 mg/dmg/d 维持维持第二十三页，讲稿共九十
18、九页哦PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间术后双联抗血小板药物应用持续时间剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术后100mg长期维持I;C氯吡格雷75mg维持剂量接受BMS的患者置入DES患者双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续应用12个月；双联抗血小板治疗至少12个月I;B对ACS患者无论置入BMS或DES，双抗治疗至少持续应用12个月I;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）第二十四页，讲稿共九十九页哦冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)(CABG)临床推荐：临床推荐：CABGCABG 前抗血小板治疗：前抗血小板治疗：术前阿司匹林术前阿司匹林10
19、0-300100-300 mg/dmg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药不需停药使用血小板使用血小板GPb/aGPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前并术前2-42-4 h h 停用停用CABGCABG 后抗血小板治疗：后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后6h6h内开始口服，内开始口服，75-15075-150 mg/dmg/d对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷7575 mg/dmg/d阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于
20、CABGCABG 后后缺乏证据缺乏证据PCIPCI 后的后的CABGCABG 患者，按照患者，按照PCIPCI 患者的建议行双联抗血小板治疗患者的建议行双联抗血小板治疗第二十五页，讲稿共九十九页哦-阿司匹林阿司匹林-非血运重建患者非血运重建患者剂量推荐所有NSTE ACS患者尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随后75-100mg/dSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗初诊时阿司匹林150-300mg，随后75-150mg/d服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者选择较低剂量阿司匹林(75100 mg/d)长期二级预防未接受PCI的ACS患者应终身服用阿司匹林75-100mg/d
21、ACS患者拟行CABG术前不停药 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十六页，讲稿共九十九页哦-氯吡格雷氯吡格雷-非血运重建患者非血运重建患者剂量推荐不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE ACS立即氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d如无高出血风险，持续用12个月STEMI无论是否接受纤溶治疗小于75岁负荷剂量300mg随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年正在服用氯吡格雷，拟择期CAB
22、G术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊手术长期二级预防未接受PCI的ACS患者氯吡格雷75mg/d，最好使用一年2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十七页，讲稿共九十九页哦-糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议-非血非血运重建患者运重建患者剂量推荐中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPba受体拮抗剂，尤其是75岁的患者。GPba受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者
23、慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十八页，讲稿共九十九页哦冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期非心脏外科手术围术期)临床推荐：临床推荐：围手术期需中断抗血小板药物者，术前围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-107-10 d d 停药，停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减减量或停药量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用
24、，。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用停氯吡格雷，风险高均停用 根据手术出血严重程度，必要时输注血小根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊板和采用特殊止血方法止血方法第二十九页，讲稿共九十九页哦冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)临床推荐：临床推荐：应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险 对严重肾功能不全（对严重肾功
25、能不全（GFRGFR 3030 mlmin-mlmin-11.73m-211.73m-2）患者，血小板）患者，血小板GPb/aGPb/a 受体受体拮抗剂需减量拮抗剂需减量第三十页，讲稿共九十九页哦冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭心力衰竭)临床推荐：临床推荐：伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林量阿司匹林75-15075-150 mg/dmg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷7575 mg/dmg/d 不合并不合并ACSACS 的患者，的患者，不建议不建议抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝联合治疗联合治疗 扩张型心肌病患者，如无其
26、他适应证，扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不不建议建议抗血小板治疗抗血小板治疗第三十一页，讲稿共九十九页哦内内 容容 前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病(PAD)心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题第三十二页，讲稿共九十九页哦卒中急性期卒中急性期 临床推荐：临床推荐：未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发病后尽早服用未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发病后尽早服用司匹林司匹林150-300 mg/d150-300 mg/d，急性期后阿司匹林，急性期后阿司匹林7575-150150 mg/dmg/d。
27、溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后2424 h h 开开始使用始使用 对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物物 对缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，缺对缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，缺血性卒中或血性卒中或TIATIA 后的后的第第1 1 个月内个月内，阿司匹林，阿司匹林7575 mg/dmg/d 联合联合氯吡格雷氯吡格雷7575 mg/dmg/d 优于单用阿司匹林优于单用阿司匹林第三十三页，讲稿共九十九页哦非心源性卒中非心源性卒中 临床推荐：临床推荐：抗血小板药
28、物优于口服抗凝药物，可选氯吡抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷格雷(75(75 mg/d)mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75-150(75-150 mg/d)mg/d)，对，对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林 考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于合氯吡格雷；但对于ACSACS 或或1 1 年内冠脉内支架年内冠脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷置入患者，应联合氯吡格雷(75(75 mg/d)mg/d)和阿司和阿司匹林匹林(100-300(100-300 mg/d)mg/d)第三十四页，讲稿共九十九页
29、哦心心源性卒中源性卒中(心脏瓣膜病心脏瓣膜病)临床推荐：临床推荐：合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗不建议在抗凝基础上加抗血小板药物血小板药物 对已规范口服抗凝药物的风湿性二尖瓣病对已规范口服抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或变的缺血性卒中或TIATIA 患者，仍出现复发性患者，仍出现复发性栓塞事件时，可栓塞事件时，可加用加用抗血小板治疗抗血小板治疗 对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA 病史的二尖瓣脱垂或病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗第
30、三十五页，讲稿共九十九页哦心心源性卒中源性卒中(人工瓣膜置换后人工瓣膜置换后)临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林100 mg/d，保持INR在 2.0-3.0第三十六页，讲稿共九十九页哦内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第三十七页，讲稿共九十九
31、页哦心房颤动心房颤动 临床推荐：临床推荐：卒中高危患者（卒中高危患者（CHADS2CHADS2 积分积分2 2），建议口服抗凝药治疗，），建议口服抗凝药治疗，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药 中低危患者（中低危患者（CHADS2CHADS2 积分积分=1=1），建议服用口服抗凝药），建议服用口服抗凝药或阿司匹林或阿司匹林 低危患者（低危患者（CHADS2CHADS2 积分积分=0=0）可不服用抗血栓药物）可不服用抗血栓药物 已发生卒中的中、高危房颤合并已发生卒中的中、高危房颤合并ACSACS 患者，可口服抗凝患者，可口服抗凝药药联合联
32、合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）一种抗血小板药物（如氯吡格雷）第三十八页，讲稿共九十九页哦心房颤动心房颤动 卒中高危的房颤患者卒中高危的房颤患者PCIPCI 后，短期联合应用后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药 置入置入BMSBMS 者三药联用者三药联用1 1 个月，个月，DESDES 者至少联者至少联用用3-63-6 个月，此后口服抗凝药联合一种抗血个月，此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至小板药物治疗至1 1 年，年，1 1 年以后若无冠状动年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药脉事件可长期单用口服抗凝药 出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格
33、出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入雷，置入BMSBMS 者二药联用者二药联用1 1个月，个月，DESDES 者者1 1 年年第三十九页，讲稿共九十九页哦内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第四十页，讲稿共九十九页哦周围动脉疾病周围动脉疾病 临床推荐：临床推荐：对有症状的对有症状的PA
34、DPAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心梗、卒中以及心血管死亡的风险，推荐长期用阿司匹低心梗、卒中以及心血管死亡的风险，推荐长期用阿司匹林林75-100mg/d75-100mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg75mgd d 踝肱指数踝肱指数(ABI)(ABI)减低减低(0.90)(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状无症状PADPAD 患者，可用上述抗血小板药物患者，可用上述抗血小板药物 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PADPAD 患者外，一般不推荐联合应用阿司匹
35、林和氯吡格雷患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PADPAD 患者，西洛患者，西洛他唑（他唑（100100 mgmg、2 2 次次/d/d）可改善临床症状并增加步行距离）可改善临床症状并增加步行距离第四十一页，讲稿共九十九页哦内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小
36、板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第四十二页，讲稿共九十九页哦心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防临床推荐：临床推荐：合并下述合并下述3 3 项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-10075-100 mg/d:mg/d:男性男性5050 岁或女性绝经期后岁或女性绝经期后高血压高血压（血压控制到（血压控制到 150/90150/90 mmHgmmHg）糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症肥胖肥胖(体质指数体质指数28kg/mz)28kg/mz)早发心脑血管疾病家族史（男早发心脑血管疾病家族史（男5555 岁、女岁、女6565 岁发病史）
37、岁发病史）吸烟吸烟合并合并CKDCKD 的高血压患者建议使用阿司匹林的高血压患者建议使用阿司匹林第四十三页，讲稿共九十九页哦心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 不符合上述标准的心血管低危人群或出血不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林高风险人群不建议使用阿司匹林 3030 岁以下或岁以下或8080 岁以上人群缺乏阿司匹林一岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估级预防获益的证据，须个体化评估 所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比血风险比 对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以
38、氯吡格雷格雷7575 mg/dmg/d 口服替代口服替代第四十四页，讲稿共九十九页哦对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）一级预防AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）一级预防第四十五页，讲稿共九十九页哦内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中
39、和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第四十六页，讲稿共九十九页哦抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理临床推荐：临床推荐：用用CJRUSADECJRUSADE 出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危根据评分分为很低危(50)(50)对出血情况定义分类，根据使用药物和出血严重程度，停用抗对出血情况定义分类，根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小
40、板药物或输注血小板：血小板药物或输注血小板：小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制，推荐停用和（或）中和大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施,血液动力血液动力学稳定、红细胞压积学稳定、红细胞压积25%25%或血红蛋白水平或血红蛋白水平7070 g/Lg/L,不不应输血应输血第四十七页，讲稿共九十九页哦抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗
41、出血风险评估和处理 胃肠道出血高危患者胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂联合应用质子泵抑制剂(PPI)PPI)或或H H2 2 受体拮受体拮抗剂抗剂 行行HpHp检查，溃疡病活动期或检查，溃疡病活动期或HpHp阳性者，先阳性者，先治愈溃疡病并根除治愈溃疡病并根除HpHp第四十八页，讲稿共九十九页哦第四十九页，讲稿共九十九页哦抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理处理方案联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应减少药物种类和剂量心脑血管事件高危酌情停阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、或继续双重抗血小板治疗ACS、植入裸金属支架6个月内
42、、药物涂层支架1个月内酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡格雷治疗阿司匹林所致溃疡出血复发危险较高停用阿司匹林，给予PPI治疗选择PPI、H2RA和黏膜保护剂个体化治疗是必需的，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。第五十页，讲稿共九十九页哦PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;118:1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡
43、格雷降低上消化道出血风险2008美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会(AHA)降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识3：PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗第五十一页，讲稿共九十九页哦PPIPPI与氯吡格雷的相互作用与氯吡格雷的相互作用第五十二页，讲稿共九十九页哦血小板反应多样性血小板反应多样性(VPRVPR)临床推荐：临床推荐：VPRVPR由多种因素决定，基因多态性所致血小由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异，对个体临床结果影响还不板反应性差异，对个体临
44、床结果影响还不能肯定，能肯定，CYP2C19CYP2C19基因检测基因检测临床应用价值有临床应用价值有限，不推荐常规进行限，不推荐常规进行 可对存在高血栓风险的患者联合进行传统可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测光电比浊法和新型快速血小板功能检测 存在氯比格雷低反应性时可存在氯比格雷低反应性时可增加增加氯吡格雷氯吡格雷剂量，剂量，加用或换用抗栓药加用或换用抗栓药，需注意高出血，需注意高出血风险，新型风险，新型P2Y12P2Y12受体抑制剂可能是治疗选受体抑制剂可能是治疗选择择第五十三页，讲稿共九十九页哦抗凝药物在心脑血管抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用疾病中
45、的合理应用第五十四页，讲稿共九十九页哦抗凝治疗抗凝治疗抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治疗手段抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治疗手段临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展第五十五页，讲稿共九十九页哦常用抗凝药物常用抗凝药物 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林第五十六页，讲稿共九十九页哦 肝素（肝素（heparin）肝素是直接抗凝血药物u体内、体外均具有强大抗凝作用u作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶 原时间u抗凝机制由抗凝血酶（AT-III）介导用法：500u
46、或70u/kg使APTT维持在正常值1.5-2.0倍第五十七页，讲稿共九十九页哦 低分子量肝素低分子量肝素 （LMWHLMWH）1970s1970s发展的新型抗凝血药物发展的新型抗凝血药物 抗凝血因子抗凝血因子XaXa活性，抑制凝血酶的生成活性，抑制凝血酶的生成 抗抗XaXa活性作用强，生物利用度高，半衰期活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少长，出血少 不必检测不必检测APTTAPTT第五十八页，讲稿共九十九页哦低分子肝素与普通肝素 疗效疗效 清除清除 用药用药 剂量剂量 监测监测 副作用副作用 LMWH +肾脏肾脏 皮下皮下 体重体重 否否 少少UFH +内皮内皮/吞噬吞噬 静脉静脉
47、APTT 是是 多多 第五十九页，讲稿共九十九页哦 低分子肝素比较低分子肝素比较 速避凝 法安明 克 赛 特点 化 学 名 称 低分子肝素钙 4000AxaIU/0.4ml/支 6000AxaIU/0.6ml/支 达肝素钠 5000IU/支依诺肝素钠4000AxaIU/0.4ml/支 6000AxaIU/0.6ml/支分子量愈大作用愈与肝素相似副作用愈小钙质局部注射对皮肤无刺激半衰期愈长,作用维持时间愈长平均分子量 4500 5000 4500抗Xa/IIa比较 3.2：1 2.0：1 2.7：1 用法皮下注射40mg或60mg（大于65kg），Bid，持续2-6天120IU/kg/次，皮下注
48、射，Bid,持续2-6天（5000IU-7500IU）皮下注射40mg或60mg（大于65kg），Bid，持续2-6天第六十页，讲稿共九十九页哦LMWHLMWH用药途径及部位用药途径及部位 途径：途径：皮下注射皮下注射 部位：部位：上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部腹部第六十一页，讲稿共九十九页哦部位选择部位选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下5cm5cm为上下边界为上下边界 左右为锁骨中线内外左右为锁骨中线内外5cm5cm范围（避开脐周范围（避开脐周1-2cm1-2cm）左右交替注射左右交替注射 2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm 注射时避开皮肤破损处，注射时避开皮肤破
49、损处，手术瘢痕及有斑或痣的部手术瘢痕及有斑或痣的部位位第六十二页，讲稿共九十九页哦不良反应不良反应 疼痛疼痛 注射部位皮下血肿注射部位皮下血肿 硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿第六十三页，讲稿共九十九页哦LMWHLMWH注射方法注射方法 将针头朝下将针头朝下,空气弹至药液上方空气弹至药液上方 ，不用不用排气排气 用左手拇指、食指以用左手拇指、食指以5cm5cm6cm6cm提起腹壁皮肤形成皱提起腹壁皮肤形成皱褶褶,右手以握笔式持针右手以握笔式持针,固定针头垂直进针固定针头垂直进针(根据患者根据患者的胖瘦程度决定注射深度的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部 第六十四页，讲
50、稿共九十九页哦为什么不用排气？为什么不用排气？由于低分子肝素钙注射液剂量极小（由于低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml5min5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min10min无显著差异，但明显优于压迫无显著差异，但明显优于压迫3min3min。注意按压。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血皮下淤血第六十七页，讲稿共九十九页哦 用药后观察用药后观察 对用药超过对用药超过7d7d的患者应加强观察的患者应加强观察 护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部