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1、调脂药物的联合应用yanxiaowei高危：高危：CHD或或CHD等危症等危症 20%)(可选择目标值：可选择目标值：70mg/dL)(100mg/dL:考虑选择药物）考虑选择药物）中等高危：中等高危：2+危险因素危险因素 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL（10年危险年危险10%20%）(可选择目标值：可选择目标值：100mg/dL)(100129mg/dL:考虑选择药物）考虑选择药物）中等危险：中等危险：2+危险因素危险因素 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL（10年危险年危险10%)低危：低危：01危险因素危险因素 160mg/dL 160mg/dL
2、190mg/dL (160189mg/dL:选择降选择降LDL-C药物）药物）危险分层 LDL-C目标 开始TLC 开始药物治疗对对NCEP ATP III的的LDL-C目标值的修改建议目标值的修改建议Grundy SM,et al.Circulation,2004,110:227-239贝特类联用他汀类贝特类联用他汀类 Da Col PG et al.Curr Ther Res Clin Exp 1973;53:473-482.|Ellen RL et al.Am J Cardiol 1998;81:60B-65B.他汀类与贝特类合用他汀类与贝特类合用 治疗后变化的治疗后变化的治疗后变化的治
3、疗后变化的辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀+吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐 50%50%39%39%16%16%22%22%41%41%28%28%普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀/辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀+非洛贝特非洛贝特非洛贝特非洛贝特2302303323323838191191166166LDL-CTGHDL-CLDL-CTGHDL-C3434ADA 2004ADA 2004年降脂治疗指南年降脂治疗指南肌病的发生肌病的发生他汀他汀+贝特肌病的发生率较低贝特肌病的发生率较低36 个临床研究的回顾发现共有个临床研究的回顾发现共有29例肌毒现象发生，占例肌毒现象发生，占0.12%1他
4、汀他汀+贝特应避免大剂量使用贝特应避免大剂量使用;应避免用于高危患者，如肝肾功能不全、严重感染、手应避免用于高危患者，如肝肾功能不全、严重感染、手术、休克术、休克与吉非贝齐合用时更易发生相互作用与吉非贝齐合用时更易发生相互作用在关于横纹肌溶解和他汀的使用的在关于横纹肌溶解和他汀的使用的回顾中发现回顾中发现23例中例中19例使例使用用吉非贝齐吉非贝齐+他汀他汀 非诺贝特非诺贝特+小剂量的他汀没有与临床相关的小剂量的他汀没有与临床相关的CK增高增高1.March 15,2004 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE Volume 116,408-416吉非罗齐对辛伐他汀
5、酸药代动力学的影响吉非罗齐对辛伐他汀酸药代动力学的影响吉非罗奇对辛伐他汀药动学的影响辛伐他汀40mg bid辛伐他汀40mg bid+吉非罗奇600mg bid平均值 SD P0.05Cmax（gL-1）5.1061.311 4.5120.941 p0.05tmax（h）2.70.52.80.4 p0.05t1/2（h）2.5981.168 2.4710.887 p0.05体外非诺贝特酸联合辛伐他汀体外非诺贝特酸联合辛伐他汀对骨骼肌细胞毒理的研究对骨骼肌细胞毒理的研究骨骼肌细胞骨骼肌细胞原代培养原代培养辛伐他汀和辛伐他汀和/或或非诺贝特酸非诺贝特酸细胞存活率测定细胞存活率测定细胞膜损伤程度细胞
6、膜损伤程度细胞超微结构改变细胞超微结构改变辛伐他汀辛伐他汀IC50辛伐他汀辛伐他汀IC50新生新生SD大鼠骨骼肌细胞原代培养：大鼠骨骼肌细胞原代培养：酶消化法 37代细胞进行实验骨骼肌细胞存活率测定骨骼肌细胞存活率测定 MTT法细胞超微结构改变观察细胞超微结构改变观察 透射电镜 药品溶液的配制药品溶液的配制 SV 0SV 0.0024MSV 0.024MSV 0.24MSV 2.4MSV 24MFA 0空白和溶剂空白和溶剂对照对照 FA 1MFA 10MFA 100MSV：辛伐他汀；：辛伐他汀；FA：非诺贝特酸：非诺贝特酸新生新生SD大鼠骨骼肌细胞大鼠骨骼肌细胞药物引起的骨骼肌细胞损伤药物引起
7、的骨骼肌细胞损伤药物引起的骨骼肌细胞超微结构改变药物引起的骨骼肌细胞超微结构改变-(1)正常对照损伤细胞药物引起的骨骼肌细胞超微结构改变药物引起的骨骼肌细胞超微结构改变-(2)损伤细胞膜下空泡损伤细胞内织网药物引起的骨骼肌细胞线粒体结构改变药物引起的骨骼肌细胞线粒体结构改变正常对照损伤细胞药物对于骨骼肌细胞存活率的影响药物对于骨骼肌细胞存活率的影响药物对于骨骼肌细胞存活率的影响药物对于骨骼肌细胞存活率的影响组组 别别 回回归归方程方程 SV 的IC50值(M)FA 0 y=-7.294x+64.469 6.82FA 1M y=-7.459x+63.206 5.87 （NS）FA 10M y=-
8、7.987x+54.007 1.65*FA100M y=-8.909x+25.738 0.066*与辛伐他汀单药治疗时IC50相比,p0.05;与辛伐他汀单药治疗时IC50相比,p2.0mg/dL)避免再同时合用以下药物避免再同时合用以下药物 环孢霉素环孢霉素 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 胺碘酮、维拉帕米胺碘酮、维拉帕米 避免用于避免用于70岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性 不与吉非罗齐合用不与吉非罗齐合用他汀类与贝特类合用的方法他汀类与贝特类合用的方法n n为使为使为使为使non-HDL-C non-HDL-C 达标，
9、可先单独用他汀类达标，可先单独用他汀类达标，可先单独用他汀类达标，可先单独用他汀类n n先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类n n他汀类和贝特类均采用最低有效剂量他汀类和贝特类均采用最低有效剂量他汀类和贝特类均采用最低有效剂量他汀类和贝特类均采用最低有效剂量n n晨起服贝特，晚间服他汀晨起服贝特，晚间服他汀晨起服贝特，晚间服他汀晨起服贝特，晚间服他汀n n确保无药物的相互作用确保无药物的相互作用确保无药物的相互作用确保无药物的相互作用n n教育患者认识肌病的症状教育患者认识肌病的症状教育患者认识肌病的症状教育患
10、者认识肌病的症状n n如有肌肉症状，并如有肌肉症状，并如有肌肉症状，并如有肌肉症状，并CKCK正常上限正常上限正常上限正常上限5 5倍应停药。倍应停药。倍应停药。倍应停药。烟酸合用他汀类烟酸合用他汀类 烟酸与他汀类作用的特点减少LDL微粒的数量:A N减少VLDL微粒:N=A增大LDL颗粒的体积:N A增加HDL微粒的数量:N A增大HDL 颗粒的体积:N A*McKenney JM et al.Am J Cardiol 2001;88:270-274.Bays H.Am J Cardiol 2002;90:30K-43K.烟酸3000 mg 与阿托伐他汀 10 mg的比较缓释烟酸/洛伐他汀与
11、单用阿托伐他汀或辛伐他汀的疗效比较与治疗前相比变化的与治疗前相比变化的 8 周周12 周周缓释烟酸缓释烟酸/L1000/40 mgA 10 mg缓释烟酸缓释烟酸/L1000/40 mgS 20 mgLDL-C39%*38%42%*35%HDL-C+20%*+3%+19%*+8%甘油三酯甘油三酯30%*20%36%*15%脂蛋白脂蛋白(a)16%*+5%20%*1%Bays H et al.Am J Cardiol 2003;91:667-672.*P0.01*P0.01 与辛伐他汀比较与辛伐他汀比较;*P0.001;*P0.001 与阿托伐他汀和辛伐他汀比较与阿托伐他汀和辛伐他汀比较L:L:洛
12、伐他汀；洛伐他汀；A:A:阿托伐他汀；阿托伐他汀；S:S:辛伐他汀辛伐他汀缓释烟酸/洛伐他汀与单用他汀类的比较Bays HE et al.Prev Cardiol 2003;6:179-188.P0.001 vs P0.001 vs*atorvastatin,atorvastatin,simvastatinsimvastatin*与基线相比变化的绝对值与基线相比变化的绝对值与基线相比变化的绝对值与基线相比变化的绝对值 PPD()PPD()LDL Peak Particle LDL Peak Particle DiameterDiameter与基线相比变化的与基线相比变化的与基线相比变化的与基线
13、相比变化的Week 8 Week 12 Week 16*HDL 2b SubclassHDL 2b SubclassERNL 1000/40 mg Atorvastatin 10 mg Simvastatin 20 mgERNL 1000/40 mg Atorvastatin 10 mg Simvastatin 20 mgERNL 2000/40 mg Atorvastatin 40 mg Simvastatin 40 mgERNL 2000/40 mg Atorvastatin 40 mg Simvastatin 40 mgWeek 8 Week 12 Week 16 单独应用烟酸未发现出现
14、肌病洛伐他汀、辛伐他汀、或普伐他汀与烟酸合用有发 生横纹肌溶解症的报道氟伐他汀、阿托伐他汀与烟酸合用无发生横纹肌溶解的报道Am J Cardiol;1998鱼油联用他汀类鱼油联用他汀类 鱼油与他汀类深海鱼油的深海鱼油的 omega-3 多不饱和脂肪酸，与他汀类合用多不饱和脂肪酸，与他汀类合用可治疗混合性血脂异常。可治疗混合性血脂异常。在他汀类的基础上，鱼油还有其他心血管的保护作用在他汀类的基础上，鱼油还有其他心血管的保护作用:减少室性恶性心律失常的发生减少室性恶性心律失常的发生增加心率变异性增加心率变异性抗栓作用抗栓作用改善血管内皮功能改善血管内皮功能抗炎作用抗炎作用轻度降压作用轻度降压作用合
15、用的疗效和安全性有待于临床试验的进一步证实合用的疗效和安全性有待于临床试验的进一步证实Bays HE et al.Expert Opin Pharmacother 2003;4:1901-1938.Kris-Etherton PM et al.Circulation 2002;106:2747-2757.GISSI-Prevenzione:GISSI-Prevenzione:Omega-3脂肪酸与脂肪酸与CHD二级预防二级预防联合终点：死亡、非致命心梗、非致命卒中联合终点：死亡、非致命心梗、非致命卒中MI患者，随机、开放。患者，随机、开放。n=11324,随访随访3.5年，年，Omega3脂肪
16、酸乙酯脂肪酸乙酯850mg/dGISSI Group.Lancet.1999;354:447-455依折麦布联用他汀类依折麦布联用他汀类 依折麦布（Ezetimibe)l唯一的胆固醇吸收抑制剂唯一的胆固醇吸收抑制剂l单药治疗单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低约降低18%l与他汀类合用对与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和和TG 的作的作 用进一步增强用进一步增强l未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用l安全、耐受性良好安全、耐受性良好依折麦布依折麦布:药物的相互作用药物的相互作用与他汀类在药代动力学上无显著的相互作用与他汀类在药代动力学上无
17、显著的相互作用 胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂使使ezetimibe AUC减少减少55%.因此，合用因此，合用时应在胆酸螯合剂前时应在胆酸螯合剂前 2 h或或 4 h 后服用后服用。贝特类贝特类贝特类贝特类:尚无临床研究观察尚无临床研究观察 环孢霉素环孢霉素环孢霉素环孢霉素:可能增加可能增加 ezetimibe的血药浓度的血药浓度。与抗酸剂、华法令、地高辛等无药代动力学的相互与抗酸剂、华法令、地高辛等无药代动力学的相互作用。作用。Package insert.Bays H.Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587-1604.依折麦布依折麦布:与
18、阿托伐他汀或辛伐他汀合用与阿托伐他汀或辛伐他汀合用与治疗前相比的变化率（）与治疗前相比的变化率（）-40-30-20-10010阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀Ezet+他汀他汀阿托伐他汀阿托伐他汀(n=248)(n=255)辛伐他汀辛伐他汀(n=263)(n=274)阿托伐他汀阿托伐他汀(n=248)(n=255)辛伐他汀辛伐他汀(n=263)(n=274)-24%-33%*-20%-29%*4%7%*7%9%TG(中值中值)HDL-C(均值均值)*P 0.01 依折麦布+他汀 与单用他汀比较P 0.05 依折麦布+他汀 与单用他汀比较Gagn C,et al.Am J Cardiol.
19、2002;90:1084-1091.-30-25-20-15-10-505LDL-CLDL-C依折麦布依折麦布:与他汀类合用的疗效与他汀类合用的疗效Gagn C et al.Am J Cardiol 2002;90:1084-1091.*p0.001*p0.001p0.05p0.05p0.01p0.0125.1*25.1*1.01.02.92.914.0 14.0 HDL-CHDL-CTGTG3.73.72.7 2.7 他汀他汀他汀他汀+安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=390)(n=390)他汀他汀他汀他汀+依折麦布依折麦布依折麦布依折麦布 10 mg(n=379)10 mg(n=379)治疗治疗8周后下降的百分率（）周后下降的百分率（）依折麦布依折麦布:安全性监测安全性监测单用依折麦布治疗不需安全性指标的监测。但如果与他汀类合用，需要监测肝酶，和安全性指标。依折麦布并不增加肌病和横纹肌溶解症的危险。如果与他汀类合用，必须监测肌病的相关指标，如CK。Package insert.Bays H.Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587-1604.此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢