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1、妊娠合并心脏疾病妊娠期糖尿病复旦大学附属妇产科医院陈 行妊娠合并心脏疾病妊娠期心血管系统变化l l血容量l l血流动力学l l仰卧位低血压综合征心脏负担加重的关键时期l l孕3234周l l分娩期l l产褥期（产后3日内）妊娠合并心脏病的种类l l先天性心脏病l l风湿性心脏病l l妊娠期高血压疾病性心脏病l l围生期心脏病l l贫血性心脏病l l心肌炎对胎儿影响l l遗传l l不良妊娠结局，围产儿死亡率增加l l药物潜在影响诊断l l心脏病的症状、体征l l心悸、气短；胸闷、胸痛、咯血；端坐呼吸，劳力性呼吸困难；发绀，颈静脉怒张；心脏（舒张期）杂音；心电图异常；胸片、心超。l l心功能分级并
2、发症l l心力衰竭轻微活动后出现胸闷、心悸、气短轻微活动后出现胸闷、心悸、气短休息时心率超过休息时心率超过110110次次/分，呼吸超过分，呼吸超过2020次次/分分夜间胸闷坐起呼吸夜间胸闷坐起呼吸肺底部少量持续性湿啰音肺底部少量持续性湿啰音并发症l l亚急性感染性心内膜炎l l缺氧和发绀l l静脉栓塞和肺栓塞防治l l孕前咨询可以妊娠：心脏病变较轻，心功能心脏病变较轻，心功能级，无心衰级，无心衰或其它并发症或其它并发症不宜妊娠：心脏病变较重，心功能心脏病变较重，心功能级，有心衰级，有心衰或并发症，年龄或并发症，年龄3535岁以上病程长者岁以上病程长者防治妊娠期l l能否继续妊娠l l产前检查
3、l l休息，饮食，体重控制，诱因预防，心脏功能检查l l治疗心衰：药物；终止妊娠防治分娩期l l经阴道分娩l l剖宫产防治产褥期l l24小时72小时内密切监护l l哺乳l l预防并发症妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus,GDM Diabetes Mellitusl lType 1 DiabetesType 1 Diabetes-cells that produce insulin are-cells that produce insulin are destroyed destroyed-results in insulin dependence-resu
4、lts in insulin dependence-commonly detected before 30-commonly detected before 30l lType 2 DiabetesType 2 Diabetes-blood glucose levels rise due-blood glucose levels rise due to to 1)Lack of insulin 1)Lack of insulin productionproduction2)Insufficient insulin 2)Insufficient insulin action(resistant
5、cells)action(resistant cells)-commonly detected after 40-commonly detected after 40-effects 90%-effects 90%-eventually leads to-eventually leads to -cell-cell failure failure(resulting in insulin dependence)(resulting in insulin dependence)Gestational Diabetes 3-5%of pregnant women in the US develop
6、 gestational diabetes妊娠期糖代谢的特点l l空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒l l原因：原因：胎儿获取葡萄糖能力胎儿获取葡萄糖能力肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限糖利用增加糖利用增加对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶胎盘胰岛素酶胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降妊娠对糖尿病的影响l l原有糖尿病加重，隐形转为显性l l胰岛素调整糖尿病对妊娠的影响：孕妇l l胚胎发育异常，流产l
7、l妊娠期高血压疾病l l感染l l羊水过多l l巨大儿l l酮症酸中毒l l再次妊娠复发，远期发生2型糖尿病，心血管系统疾病糖尿病对妊娠的影响：胎儿l l巨大儿l l胎儿生长受限l l流产、早产l l胎儿畸形糖尿病对妊娠的影响：新生儿l l新生儿呼吸窘迫综合征l l新生儿低血糖诊断l l病史l l临床表现l l实验室检查尿糖尿糖空腹血糖空腹血糖糖筛查糖筛查OGTTOGTTl l糖尿病分期妊娠期糖尿病的诊断l l血糖测定：血糖测定：妊娠期两次或两次以上空腹血糖妊娠期两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者可诊断为糖尿病者可诊断为糖尿病l l糖筛选：糖筛选：糖筛选试验宜在妊娠糖
8、筛选试验宜在妊娠24242828周进行，周进行，有症状可在孕早期进行。有症状可在孕早期进行。50g50g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200ml200ml水水中，中，5 5 分钟服完，分钟服完，1 1 小时后抽静脉血测血糖值，小时后抽静脉血测血糖值，若若7.8mmol/L7.8mmol/L为为5050糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验糖耐量试验(OGTT)(OGTT)l lOGTTOGTT：指空腹指空腹1212小时后，测空腹血糖后，口服小时后，测空腹血糖后，口服葡萄糖葡萄糖75g,75g,测测1 1小时、小时、2 2小时、小时、3 3小时共小时共4 4个点的血个点的血糖，正常
9、值为糖，正常值为5.65.6、10.310.3、8.68.6、6.7mmol/L6.7mmol/L。有两有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准l l空腹血糖控制在3.35.6mmol/Ll l餐前30min：3.35.8mmol/Ll l餐后2h：4.46.7mmol/Ll l夜间：4.46.7 mmol/Ll l尿酮体（）处理：可否妊娠？l l糖尿病严重程度（分级）l l器质性病变轻，血糖控制良好l l严格控制血糖处理：糖代谢l l血糖标准l
10、 l饮食控制l l胰岛素治疗处理：糖尿病孕妇的管理l l产前检查l l孕期母儿监护l l分娩时机的选择l l分娩方式的选择处理：分娩期l l适当饮食，监测血糖，调整胰岛素l l阴道分娩l l剖宫产l l产后处理l l新生儿处理妊娠期糖尿病的进展l l诊断标准l l孕期营养门诊l l理想血糖控制目标l l母体、新生儿远期影响：肥胖，糖耐量异常，代谢性疾病，CVDHAPO研究l lH Hyperglycemia and yperglycemia and A Adverse dverse P Pregnancy regnancy OOutcome studyutcome studyl lNIHNIH
11、支持，支持，2000.72006.42000.72006.4l l目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响HAPO的结论l l母体75gOGTT（空腹、1小时、2小时）血糖水平与出生体重、脐血C肽水平及不良妊娠结局持续线性相关，且无明确拐点。l l证实了Pedersen假说：母体高血糖影响胎儿的生长模式（高胰岛素血症）关于妊娠期高血糖诊断与分型的指导意见（2010年3月）国际糖尿病与妊娠研究组The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSGDiabe
12、tes Care.2010;33:676-682IADPSG妊娠高血糖的相关建议妊娠高血糖的相关建议l l基于HAPO研究的结果l l国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）l l建议75gOGTT的阈值为5.1，10.0，8.575g OGTT的新标准糖负荷糖负荷g g空腹空腹1 1小时小时2 2小时小时3 3小时小时NDDG1005.8/10510.6/1909.2/1658.1/145ADA(1997)1005.3/9510.0/1808.6/1557.8/140ADA(1997)755.3/9510.0/1808.6/155WHO757.0/1267.8/11.1140/200IADPS
13、GIADPSG75755.15.17.07.0（显性（显性DMDM）10.0/18010.0/1808.5/1538.5/153孕期高血糖的分类与诊断（孕期高血糖的分类与诊断（2011版）版）强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病：所有妇女初次产检查空腹血糖所有妇女初次产检查空腹血糖FPGFPG（妊娠前确诊为糖尿病者除外）（妊娠前确诊为糖尿病者除外）n n高危孕妇高危孕妇高危孕妇高危孕妇：FPG7.0mmol/L FPG7.0mmol/L 显性糖尿病：治疗与随访同孕前糖尿病显性糖尿病：治疗与随访同孕
14、前糖尿病5.1mmol/LFPG5.1mmol/LFPG7.0mmol/L 7.0mmol/L 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病FPGFPG5.1mmol/L 5.1mmol/L 正常，孕正常，孕24-2824-28周口服周口服75g75g糖耐量试验糖耐量试验l l低危孕妇：低危孕妇：低危孕妇：低危孕妇：24-2824-28周周 50g50g糖筛查糖筛查 7.8mmol/L=7.8mmol/L 75g=7.8mmol/L 75g糖耐量试验糖耐量试验l lIADPSGIADPSG（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study
15、GroupsThe International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups )75g OGTT)75g OGTT诊断标准（孕诊断标准（孕24-3224-32周）周）空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）5.1mmol/L 5.1mmol/L（空腹血糖诊断界值同初次产检）（空腹血糖诊断界值同初次产检）1 1小时血糖（小时血糖（1hPG1hPG）10.0mmol/L10.0mmol/L2 2小时血糖（小时血糖（2hPG2hPG）8.5mmol/L8.5mmol/L孕期高血糖的分类与诊断孕期高血糖的分类与诊断（2011）1 1）三
16、点中）三点中任意一点任意一点血糖值达到或超过以上界值即诊血糖值达到或超过以上界值即诊断为妊娠糖尿病，断为妊娠糖尿病，服糖后服糖后3h3h血糖不参与诊断，无血糖不参与诊断，无IGTIGT诊断诊断2 2）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在高危因素，应直接行高危因素，应直接行OGTTOGTT。高危因素标准如下：高危因素标准如下：高危因素标准如下：高危因素标准如下：严重肥胖、严重肥胖、GDMGDM病史或大于胎龄病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以及及2 2型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长
17、过快、型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长过快、本孕胎儿过大、反复阴道感染本孕胎儿过大、反复阴道感染3 3）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于32-3432-34周周再次行再次行75g OGTT75g OGTT。首诊，24周24-28周行75gOGTT筛查或高危妇女（根据当地情况）：空腹、随机或HbA1CFBG 126(7.0)orHbA1C 6.5 or随机BG 200（11.1）并经空腹或HbA1C确认FBG 92（5.1）and 126(7.0)FBG92(5.1)orHbA1C 6.5%or随机BG200(11.1)显性DM诊断诊断GDMIADPSG推
18、荐的筛查流程推荐的筛查流程GDM孕期筛查参考流程孕期首诊显性糖尿病高危孕妇低危孕妇75gOGTTDM/GDM2428周高危因素：高危因素：肥胖糖尿病家族史PCOS既往GDM史既往不良孕产史：巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等+_50g糖筛查除外GDM+_（2008年中华妇产科杂志）2428周空腹/随机/HbA1C干预措施l l个体化饮食建议，血糖自我检测l l控制不满意者用胰岛素l l 目标血糖：l l空腹：空腹：3.5-5.5mmol/l3.5-5.5mmol/ll l餐前餐前5.5mmol/l5.5mmol/ll l餐后餐后2 2小时小时7.7mmol/l7.7mmol/l思考题l l妊娠期糖代谢有哪些特点l l糖尿病对妊娠的影响l l心脏病对妊娠的影响l l心脏病患者哪些情况可以妊娠，哪些情况不宜妊娠