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1、乙肝防治和健康教育培训乙肝防治和健康教育培训1上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 谢青HBsAgHBsAg 发生率发生率发生率发生率 (%)(%)8:8:高高高高2-7:2-7:中中中中 2:60%60%出生时和儿童早期感染为主出生时和儿童早期感染为主中度中度(2%-7%):(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家占全球人口的中海国家占全球人口的43%43%终生感染危险终生感染危险 20%-60%20%-60%感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主低低(2%):(2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的西欧、北美、澳大
2、利亚占全球人口的12%12%终生感染危险终生感染危险 20%20%大多数感染发生于成人中的大多数感染发生于成人中的高危人群，青壮年为主高危人群，青壮年为主全球乙肝病毒感染模式全球乙肝病毒感染模式全球乙肝病毒感染模式全球乙肝病毒感染模式乙肝是危害我国人民健康的严重疾病HBsAg流行率流行率 8%记录不详记录不详 世界上世界上 约约20亿人感染过亿人感染过 HBV 约约 3.5-4亿亿 慢性慢性HBV感染者感染者 15-25%死于乙肝相关肝病死于乙肝相关肝病 每年约每年约100万人死于万人死于HBV感染感染 我国约我国约7-8亿人感染过亿人感染过 HBV 约约1.2亿亿HBV感染者感染者 慢性乙肝
3、慢性乙肝2000-3000万例万例 每年死于乙肝相关肝病每年死于乙肝相关肝病30万例万例5我国乙型肝炎的流行情况我国乙型肝炎的流行情况(1)我国两次大规模流调结果：我国两次大规模流调结果：HBsAg流行率流行率 平均为平均为8.83%(78年年RPHA)和和9.75%(92年年 RIA)；HBV 总感染率约总感染率约 57.63%，据此，据此 估计：估计：v HBV总感染人数总感染人数7亿；亿；v HBsAg携带者：携带者：1.2亿人；亿人；v 其中有其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的千万人将死于与乙型肝炎有关的 肝脏疾患。肝脏疾患。我国乙型肝炎的流行情况我国乙型肝炎的流行情况(2)乙肝患病
4、率约乙肝患病率约1000/10万万 与与HBV感染有关的死亡率感染有关的死亡率23/10万万其中肝癌其中肝癌13/10万万 根据传染病报告和疾病监测网统计根据传染病报告和疾病监测网统计:急性肝炎年发病约急性肝炎年发病约270万万其中乙肝占其中乙肝占10%30%，乙肝年发病率乙肝年发病率22.5/10万万72.5/10万。万。病毒性肝炎分型报告发病数1990-1997 各省（市、自治区各省（市、自治区）HBsAgHBsAg流行率（流行率（19921992）省份 流行率(%)省份 流行率(%)河北 4.49 西藏 17.40 青海 8.17 河南 11.90 内蒙古 6.42 湖北 11.07 北
5、京 4.69 上海 7.39 山西 6.44 四川 10.48 新疆 6.96 辽宁 12.99 吉林 8.52 宁夏 12.24 云南 6.78 广西 13.63 山东 7.49 浙江 10.88 甘肃 7.91 广东 17.85 陕西 9.08 湖南 7.67 天津 5.68 福建 17.09 贵州 5.67 江西 15.48 黑龙江 10.60 海南 17.83 江苏 6.59 安徽 7.74 合计:9.72 调整率:9.75 第二章第二章 病原学病原学第五章第五章 实验室检测实验室检测10一、一、病原学病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒19651965年：年：Blumber
6、g Blumberg 澳大利亚抗原澳大利亚抗原19671967年：年：KrugmanKrugman 澳抗与肝炎有关，肝炎相关抗原，澳抗与肝炎有关，肝炎相关抗原，HAAHAA19721972年：年：WHO WHO HBsAgHBsAg19701970年：年：Dane Dane 电镜下电镜下HBVHBV完整颗粒完整颗粒 Dane Dane颗粒颗粒 19791979年：年：GalibertGalibert HBV HBV 全基因组序列全基因组序列（一）（一）HBVHBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完
7、整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22 nm 数量最多数量最多管形颗粒：管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。无感染性。“空心汤团空心汤团”（二）（二）HBVHBV基因组结构基因组结构 pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAg
8、pre-S2pre-S1HBV抗原组成抗原组成:HBsAg由由S基因编码基因编码位于病毒表面，是一种糖蛋白位于病毒表面，是一种糖蛋白判断判断HBV感染的指标之一感染的指标之一刺激机体产生保护性抗体即抗刺激机体产生保护性抗体即抗-HBs16乙肝表面抗原（乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）的）的组成形式组成形式小小蛋蛋白白（S蛋蛋白白）：226个个氨氨基基酸酸组组成成，含含HBV的主要中和抗原。的主要中和抗原。中中蛋蛋白白（M蛋蛋白白）：由由S蛋蛋白白和和Pre-S2蛋蛋白白（55个个氨氨基基酸酸）组组成成，含含中中和和抗抗原原和和多多聚聚白白蛋蛋白受体。白受体。大大蛋蛋白白（L蛋蛋白白）：由由
9、M蛋蛋白白和和Pre-S1蛋蛋白白（108119个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。HBV抗原组成抗原组成:Pre-SPre-S抗原抗原位于位于HBV的外衣壳上的外衣壳上,有两种有两种,由由前S1和前S2基因刺激机体产生抗刺激机体产生抗Pre-SPre-S1 1和抗和抗Pre-SPre-S2 2，能能阻断阻断HBV与肝细胞受体结合与肝细胞受体结合,从而起到从而起到抵抗病毒抵抗病毒的作用的作用抗抗Pre-SPre-S1 1和抗和抗Pre-SPre-S2 2的出现，表示病情的出现，表示病情好转趋向痊愈好转趋向痊愈18HBV抗原组成抗原组成:HBcAg位于位于Dane颗粒
10、核心部分和肝细胞核内，颗粒核心部分和肝细胞核内，在血清中不易检出游离的在血清中不易检出游离的HBcAg刺激机体产生抗刺激机体产生抗-HBc(非保护性抗体非保护性抗体)在乙肝急性期、恢复期和在乙肝急性期、恢复期和HBsAg携带者携带者中常可检出抗中常可检出抗-HBc抗抗-HBc IgM常提示病毒处于复制状态常提示病毒处于复制状态19HBV抗原组成抗原组成:HBeAg位于位于HBV的核心的核心,是一种可溶性蛋白抗原是一种可溶性蛋白抗原HBeAg和和Dane颗粒出现相平行，且与颗粒出现相平行，且与DNA多多聚酶在血中的消长动态相符合聚酶在血中的消长动态相符合血中血中HBeAg的出现可作为的出现可作为
11、HBV复制及血清有感复制及血清有感染性的指标染性的指标刺激机体产生抗刺激机体产生抗-HBe抗抗-HBe能与受染肝细胞表面的能与受染肝细胞表面的e抗原结合抗原结合,通过通过补体介导破坏受染的肝细胞补体介导破坏受染的肝细胞,抗抗-HBe的出现是的出现是预后良好的征象预后良好的征象20（三）HBV的基因型及亚型HBV共有八个基因型（AH）9个亚型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq、adrq21乙肝病毒的基因型B,CA,DA,B,C,D 8%基因序列的差异少见基因型E,F,G,HA,DD（四）生物学特征1、HBV的感染过程cccDNA-共价闭合环状DNA23
12、2、HBV的变异（1）前C/C区基因变异（2）S区基因变异（3）前S区基因变异（4）X区基因变异（5）P区基因变异24（1）前C/C区基因变异第83个核苷酸（1896位核苷酸）GA使第28位色氨酸（TGG）终止密码子（TAG）致使HBeAg不能产生C基因启动子（cp区）发生变异，也可使HBeAg呈阴性25（2）S区基因变异“a”抗原决定簇位点AA124147“a”抗原决定簇发生变异使乙肝疫苗免疫产生的HBsAb不能与变异病毒结合免疫失败AA122124间发生插入变异时产生变异的HBsAg出现HBsAg阴性的HBV感染26（3）前S区/X区/P区基因变异前S区变异使Pre-S1和Pre-S2蛋白
13、发生变异不能被Anti-PreS1和Anti-PreS2中和免疫逃逸HBV无法清除X区变异影响到病毒的转录和复制P区变异与HBV对核苷（酸）类似物耐药性的产生有关，是多位点的273、HBV的抵抗力对外界环境抵抗力很强 3032可存活至少6个月 -20可存活15年 能耐受60 1小时 在乙醚中能存活6小时100煮沸2分钟可使HBV灭活对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感28乙乙 肝肝4.HBV4.HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠感染动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠HBV基因转染
14、细胞株：基因转染细胞株：HepG2.2.15细胞细胞转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型第五章 实验室检测一、血液学检测 二、肝功能检测二、肝功能检测三、病原学检测三、病原学检测30一、血常规一、血常规急性肝炎：急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和和PLT均可减少均可减少二、肝功能检查二、肝功能检查1.血清酶测定血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）分布：肝分布：肝肾肾心心肌肉肌肉血清血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行升高程度
15、与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内；AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反映胆汁淤积的指标两者均是反映胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2.胆红素测定胆红素测定（1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄
16、疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助(（50%考虑淤胆型或外科性黄疸考虑淤胆型或外科性黄疸)（2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性3.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上周以上 200500 ng/ml，
17、8周以上周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要
18、检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%）PTA PTA 40%40%诊断重肝的重要依据，诊断重肝的重要依据，20%时可自发性出时可自发性出血，血，10%时预后恶劣。时预后恶劣。淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验三、病原学的临床检测及意义三、病原学的临床检测及意义病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 有无传染性？有无传染性？HBsAg：绝大部分绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性
19、。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgM（）：（）：提示近期有急性提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。抗抗HBc-IgG（）：（）：凡有过凡有过HBV感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能
20、判断目前HBV的感染状态。的感染状态。HBV血清标志物及意义血清标志物及意义HBV血清血清标志物标志物急性急性乙型肝炎乙型肝炎HBV感染感染恢复期恢复期慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎非活动性非活动性携带者携带者隐匿性隐匿性乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAb/HBeAg/HBeAb/HBcAb(total)/HBV DNA,105cps/ml,105cps/ml38“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-
21、HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过
22、HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性若若HBV DNA阳性，肝功能异常，肝组织有阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。炎症提示隐匿性乙肝。“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；
23、注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过2.HBV DNA2.HBV DNA（）（）是病毒感染和复制的直接证据是病毒感染和复制的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除提示病毒复制水平低或已清除血清HBV DNA检测，目前一般采用:1)定量PCR法 2)支链DNA法（bDNA法）作用:1)HBV感染的诊断 2)抗病毒疗效考核的指标HBV DNA HBV
24、 DNA 检测方法检测方法3、HBV耐药性检测拉米夫定（LAM）:V173L、L180M、M204I/V阿德福韦酯（ADV）:A181V、N236T恩替卡韦（ETV）:V173L、L180M、T184A/G/I/S、S202G/I、M204I、M250V替必夫定（LDT）：rtM204I48HBV 聚合酶抗药性基因突变LMV Resistance rtL80V/I rtV173L/rtL180M rtM204V/I/SADV ResistancertV84MrtA181T/V rtV214A rtQ215S rtN236TETV Resistance rtS184G rtS202IrtM250VL-dT Resistance rtM204IADV+LMV Resistance rtN139E rtA181V rtI233V rtN236T rtM250LTDF Resistance rtA194T rtV214AABC Resistance rtH234Y845 a.a.末端蛋白间隔区逆转录酶区RNA 降解酶区ABCED 1183349(rt1)692(rt 344)YMDDF_V_LLAQ_I(G)II(F)51