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1、2023年新农合实施方案 乌苏市人民政府办公室文件 乌政办2023 84号 关于印发2023年乌苏市新型农牧区合作医疗 制度实施方案的通知 各乡（场）镇人民政府（管委），各有关单位： 市新型农牧区合作医疗管理中心制定的2023年乌苏市新型农牧区合作医疗制度实施方案已经市人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。 乌苏市人民政府办公室 二一一年五月十三日 2023年乌苏市新型农牧区合作医疗制度实施方 案 根据（新政发202399号）新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）和（新卫农卫发20238号）关于调整自治区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知精神，为进一步完善我市新型农牧区合作医
2、疗（以下简称“新农合”）制度，结合实际，特制定本方案。 一、基本原则 坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。 二、参合范围 以家庭为单位，凡属新疆户籍或新疆外埠农村户籍，在疆内农村地区居住期满5年以上，从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员均可参加新农合。 三、运行年度及筹资时间 新农合运行年度为每年12月26日至次年12月25日。新农合个人筹资时间原则上为每年8月开始征缴下一年度个人参合费用，每年12
3、月20日结束，当年12月25日前，要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入市新农合基金财政专户中。特殊情况，参合农合牧民个人代缴费可最晚延至当年12月31日前。各乡（场）镇及市财政部门、新农合经办机构要于12月20日前共同完成农牧民参合统计汇总工作，次年1月正常运行。 四、筹集标准 从2023年起，新农合年人均筹资标准不低于230元，其中：个人缴费30元，中央财政补助124元，自治区及当地财政补助76元；今后随着新农合筹资标准的不断提高，筹资标准的具体分配比例将进一步调整。 五、基金分类 合作医疗基金分三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。 （
4、一）住院统筹基金。主要用于对参合农牧民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（重大慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。原则上住院统筹基金占提取风险基金后统筹基金的70%左右，由市合管中心统一管理。 （二）门诊统筹基金。主要用于补偿参合农牧民普通门诊和一般慢性病可报医药费用的补偿，原则上门诊统筹基金占提取风险基金后统筹基金的30%左右，由市合管中心统一管理。 （三）风险基金。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年统筹基金总额的10%，由市财政部门、卫生部门共同管理。 六、基金补偿 （一）补偿原则。以补大病住院为主，补门诊为辅。坚持以收定支，收支平衡，
5、略有节余，滚动发展的原则。 （二）补偿范围。参合农牧民因疾病所需要而进行的检查和治疗项目。门诊和住院补偿医药费用按照新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2023年版)、新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2023年版）及关于调整、增补新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2023年版）（新卫农卫发20236号）要求（以下简称“三个目录”），按补偿标准比例进行核算。 （三）补偿方式。供需双方风险共担，利益共享，形成激励与制约机制。采取直接减免、定点医疗机构垫付和凭据报销三种方式。 1.实行自治区、地区、市、乡、村级定点医疗机构
6、补偿资金垫付制。在自治区级、地区级、市级、乡（场）镇级和村级实行垫付制的定点医疗机构就诊的参合患者，其门诊补偿、住院补偿的费用，按照新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构即时结报工作暂行办法（新卫农卫发202337号）要求，由定点医疗机构初审后先行垫付，垫付资金经由市新农合管理中心审批后，按月拨付给定点医疗机构。 2.对暂不具备垫付条件的公立性医疗机构，按照自治区的有关规定，参合人员就诊医疗费用先由患者全额支付，出院后三个月内凭医疗机构的疾病诊断证明书、出院病历小结、住院病案首页、医药费用总清单、正规发票和合作医疗证、身份证或户口簿复印件、涉农补贴卡复印件（信用社卡）、转诊转院通知书、
7、患者所住医院出具定点医疗机构证明书（自治区规定的定点医疗机构除外），送交所在辖区的新农合经办机构按照费用明细清单逐笔录入计算机进行初审，市新农合管理中心复审后补偿，对符合相关补偿规定和相关资料齐全的，应在30个工作日内完成补偿。 七、住院费用补偿标准 （一）起付线。乡（场）镇级定点医疗机构为80元；县（市）级定点医疗机构为200元,县（市）级非定点医疗机构为500元，地（州、市）级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元；地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为800元。年内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的，重复计算起伏线（恶性肿瘤放化疗的参合患者除外）；因患同一种疾病连续转
8、院治疗，不重复扣除起付线(应扣足各级医疗机构起付线的级差金额)。对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在市及市级以下定点医疗机构住院实行“零起付”,同时符合“零起付”、65岁以上老人或领取双证的家庭按照“零起付”执行。 （二）封顶线。年度补偿封顶线为5万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、大病住院追加补偿或二次补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得的补偿金额累计计算（普通门诊除外）。 （三）报销比例。乡（场）镇定点医疗机构为85，县（市）级定点医疗机构为65，地（州、市）级定点医疗机构为55，自治区级定点医疗机构为45%。未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民
9、在同级别补偿比例的基础上降低20个百分点；对同级非定点医疗机构的补偿比例相应降低15个百分点。 （四）常规住院补偿。参合农牧民到市内定点医疗机构住院，由提供服务的定点医疗机构直接在出院收费处减免，然后由定点医疗机构凭有关住院资料、收据等原始凭证定期到市合管中心结算。 （五）其他补偿。 1.保底补偿。参合农牧民在乡（场）镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例扣起伏线后补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。 2.中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可提高10个百分点进入补偿范围。 3.基本药物补
10、偿。参合农牧民在乡（场）镇级及市级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可提高5个百分点进入补偿范围；在地（州、市）级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可提高10个百分点进入补偿范围。 4.老年人和计划生育两证家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。 （六）住院分娩
11、补偿。 1.正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇分娩定额补助项目规定的定额补助400元后，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金不得超过其正常分娩医疗总费用。 2.病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇分娩定额补助项目对其医疗费用中的可报销费用定额补偿400元，如果又做了绝育手术的，同时要先执行计划生育定额补助600元，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行其计算公式为：住院补偿费用（住院可报费
12、用项目补偿费用起付线）报销比例；如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。 3.新生儿补偿。新农合年度筹资时符合计划生育规定的参合农牧民住院分娩后出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用应纳入补偿范围，新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿，新生儿出院后因疾病所发生的医疗费用在合作医疗运行年度内不予补偿。 4.其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应携带医疗机构的出院病历小结、住院病案首页、医药费用总清单、正规发票和合作医疗证、身份证或户口簿复印件、生育证（准生证
13、）复印件、出生证或婴儿死亡证复印件到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。 （七）大病住院追加补偿或二次补偿。在新农合运行年度内，新农合统筹基金结余率（不含风险基金）预计在20以上的，可对新农合运行年度内已发生住院补偿的参合农牧民实行大病住院追加补偿或二次补偿。大病住院追加补偿和二次补偿不作为经常性补偿项目，是否进行根据当年新农合统筹基金运行情况而定，选其一项次年进行补偿。 1.大病住院追加补偿。在合作医疗运行年度内，参合农牧民因病住院，其单次住院所发生的医疗费用总额达到2万元（含2万元）以上住院患者即被视为大病住院，其医疗费用先按一般住院对应级别医疗机构补偿比例进行
14、补偿，再由市新农合管理中心进行大病住院二次追加补偿，补偿比例根据当年新农合统筹基金结余情况而定，补偿资金从新型农牧区合作医疗住院统筹基金中支出。 2.二次补偿。补偿范围。凡在新农合运行年度内，参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民，均属二次补偿范围；补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为，参合农牧民第二次补偿应补金额参合农牧民第一次住院时应补偿的费用（本年度内合作医疗统筹基金预计结余总额本年度内合作医疗统筹基金预计补偿总额）；补偿规定。二次补偿的标准视当年资金结余情况而定。凡在新农合运行年度内，第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得
15、超过规定封顶线；多次住院已获得补偿的参合农牧民，二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算。 八、门诊费用补偿标准 门诊统筹医药费补偿包括普通门诊补偿和慢性病门诊补偿两部分，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参合金，也不得退还现金。 （一）普通门诊补偿。 1.补偿方式。参合农牧民需持合作医疗证在乡、村定点医疗机构门诊就诊。慢性病参合患者持合作医疗证和慢性病就诊证（由市统一制定印发）等有效证件在市经办机构指定的新农合定点医疗机构就诊。 2.补偿范围。自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2023年版）（村级、乡级）内的药品费。 3.补偿比例。乡（场）镇级定点医疗机构的单次门诊费用补
16、偿比例为30%，村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%；乡（场）镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元，村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元，并实行单处方限量(即每3天享受一次补偿)，参合农牧民年内门诊就诊，以户为单位计算，每人每年30元。 参合农牧民在乡级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。 （二）慢性病门诊补偿。 1.补偿病种。糖尿病（型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。 2.补偿比
17、例。不设起付线，按其可报医疗费用的40进行补偿，全年累计封顶线为700元，克汀病和结核病先兑付项目补偿资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。慢性疾病门诊补偿费用与普通门诊补偿费用分别计算。恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者治疗的医疗总费用比照同级医院住院比例补偿执行，资金从住院统筹基金中支出。 3.补偿范围。适用于慢性病治疗的，按照新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（2023年版）及自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2023年版）（乡级、县级）范围内的费用。 4.治疗原则。在市区范围内定点医疗机构就诊，由市级及乡（
18、场）镇级定点医疗机构实行现场减免补偿费用，每月汇总后上报市合管中心申请报销。恶性肿瘤、精神病患者在无治疗条件的情况下，在疆内定点医疗机构就诊，原则上由病人先行支付全部医药费用（当年12月20日之前上报），各乡（场）镇合管办凭患者慢性病就诊证、门诊收费发票、门诊处方等进行诊疗项目录入，汇总后按月上报市合管中心申请报销。慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过当地规定的住院封顶线。 5.鉴定程序。慢性病鉴定原则上每两个年度13月重新审定一次，鉴定机构为市级及市级以上定点医疗机构，市级医疗机构确诊的慢性病患者分类汇总上报市合管中心。在市级以上医疗机构确定的慢性病患者向属地乡（场）镇合管办提供近期二级及
19、以上定点医疗机构出具的有效的疾病诊断证明书和相关检查报告及病历复印件，由乡（场）镇合管办核准登记并上报市合管中心审核确认。市合管中心将确诊的慢病信息录入备案后，由乡（场）镇合管办发放慢性病就诊证。 （三）残联和新农合共同支付的医疗诊疗项目。由残联和新农合共同支付的医疗诊疗项目，新农合基金均按定额45%给予补偿。购买和安装残疾人辅助器具的定点机构有：新农合各级定点医疗机构、自治区残疾人辅助器具资源中心及各地、州、市辅助器具资源中心。 1.假肢价格。普及型小腿2500元，大腿4500元。 2.助视器（低视力患者使用）价格。200元。 3.助听器（聋儿佩戴）价格。低于2000元（7岁以下有残余听力并
20、进行听力语言训练的聋儿）。 4.普通盲仗价格。低于120元。 5.拐杖价格。低于80元。 6.报销凭证。本人身份证户口本复印件、新型农牧区合作医疗证复印件、中华人民共和国残疾人证复印件、定点医疗机构开具的正规结算发票（定点医疗机构）或残疾人辅助器具定点机构开具的正规发票（残疾人辅助器具定点机构）。 7.报销程序。参合农牧民购买和安装残疾人辅助器械的，持有效报销凭证原件先到市级新农合管理中心按新农合规定比例报销后，凭项凭证原件、第项凭证（发票）复印件（加盖新型农牧区合作医疗管理中心公章）到所在地残疾部门报销。 九、参加商业保险者 参加其他形式商业保险的农牧民医疗费用，符合报销条件者先报销商业保险
21、费用，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，市合管中心及定点医疗机构按照规定比例补偿基金。 十、合作医疗基金不予补偿的范围 因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、麻醉品成瘾、医疗事故、交通事故等所致的医药费用；意外伤害（事故）造成的医疗费用；非疾病治疗（如：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、各种减肥、增胖、增高项目、各种医疗咨询、医疗鉴定、各种健康体检）；不孕不育症、性功能障碍的诊疗、出院后患者资料不全者、患者出院后三个月内未上报资料者、非定点医疗机构住院者；慢性病当年12月20日后上报者；一次性耗材不予纳入补偿范围、三个目录之外的医药费用不予补偿。 十 一、转诊制度 原则
22、上应在乡（场）镇级定点医疗机构首诊，在乡（场）镇级定点医疗机构之间转院的，无需办理转诊手续；转入市级定点医疗机构的由乡（场）镇级定点医疗机构办理转诊手续，转诊至市外定点医疗机构的由市级医疗机构出具疾病诊断证明书，患者凭疾病诊断证明书经市合管中心审批，登记、备案并发放自治区新型农牧区合作医疗转诊转院通知书后，方可转往市外定点医疗机构。 参合农牧民外出务工、探亲、上学、因急诊、抢救或在外地因生病不能按规定程序到市内定点医疗机构住院，在提供准确无误的务工、探亲、上学、急诊证明或疾病诊断证明书等相关手续的情况下，可以就近在具备住院条件的公立医院就诊住院，但必须在住院7日内（除节假日）由患者亲属或委托人
23、凭急诊证明或疾病诊断证明书到市合管中心办理登记、备案手续。 十 二、监督与审计 1.由市、乡两级农牧区合作医疗监督机构，定期检查农牧区合作医疗实施中的资金管理使用及大病救助情况。每年由审计部门审计合作医疗财务账目及减免报销情况，并予以公示，确保合作医疗基金的合理使用。 2.由市卫生局牵头组成工作督查组，每一个季度对各乡（场）镇合作医疗实施及资金管理情况进行监督指导。以提高农牧民的受益率；强化医疗机构管理，控制医疗费用的增长，确保参合农牧民自费医药费用不超过总费用的10%。 3.每月由市、乡、村经办机构，分别将合作医疗的补偿情况予以公示，自觉接受广大农牧民监督。 4.参加合作医疗人员有下列行为之
24、一者，市合管中心应责令其退回已发生的费用并暂停（收缴合作医疗证）其享受合作医疗待遇6个月。 将本人合作医疗证等证件借给他人使用的；私自涂改医药费票据、病历资料、处方等虚报冒领的；因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；其它违反合作医疗管理规定的。 十三、有关说明 本实施方案在调整各项补偿规定时，遵循了自治区绝对与相对统一的原则，即市级以上各级定点医疗机构的各项补偿关键指标绝对执行自治区指导意见的规定，市级和市级以下各级定点医疗机构的各项补偿关键指标在根据自治区指导意见规定的统一标准的基础上结合我市实际情况进行了一定的调整。 本实施方案由乌苏市新型农牧区合作医疗管理中心负责解释。本实施方案自2023年6月1日起实施，2023年5月31日前住院的按上年方案执行（以出院日期为准），2023年实施方案同时废止。 主题词：卫生 合作医疗 方案 通知 抄 送：市委、人大、政协办公室，市卫生局、残疾人联合会、财政局、民政局。 乌苏市人民政府办公室 2023年5月13日印发 新农合实施方案 新农合整治活动实施方案 攸县新农合免费健康体检实施方案 新农合“三合理”检查实施方案 新农合精细化管理活动实施方案 晋中天玺医院新农合工作实施方案 新农合制度实施 新农保实施方案 新农保实施方案 永新镇卫生院新农合工作实施方案