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1、2023年全科家庭医生团队工作总结（精选多篇） 推荐第1篇：家庭医生工作总结 家庭医生工作总结 一、情况汇报 1、女，80岁，因小便失禁半年来诊，B超膀胱检查，显示呈松弛状态，无收缩，诊断为“膀胱松弛症”，属于老年性神经退化性疾病，给予对症处理，长期带尿不湿出院，购买成人用大号尿不湿，背在挎包里，随时更换，并准备50块用小棉被改做的尿布夜间应用。 2、女，71岁，因抢上公交车，造成股骨头骨折，做置换术后出院在家，做抬腿锻炼3个月后，用大号的婴儿学步车，锻炼行走一个月后，柱拐行走一个月，同时，坚持做患腿热敷按摩。 3、男，69岁，因慢性肾炎、蛋白尿两个月，住院完成化疗三个月，回家休养一周后，干轻
2、微农活，坚持每日一片阿斯匹林和一片泼尼松一年，状况良好，再次复查无尿蛋白，嘱其将药品改为隔曰一次。 4、男，61岁，因高血压二期，服药半年，用降压零号，即复方氨苯喋定利血平两个月，效果不佳，嘱其每晚走一万步，又一月后血压依旧，并感到头晕，改服硝苯地平，即尼福达，普荼洛尔后，血压恢复正常，不再头晕，散步时间改为下午或上午室外温度合适时，距离一万步改为六千步，观察一月后，维持现状。 5、男，73岁，型糖尿病30年，二甲双胍早晚饭后各一片。早晚饭前胰岛素12单位，粗粮窝窝头加玉米糊糊和咸菜，血糖维持正常，无糖尿。 二、意义 社会中老年人，已占人口的五分之一，老年性、退化性、慢性疾病的住院医疗费支出已
3、占百分之八十，居家养病是减轻家庭和社会负担的有效手段，实践证明，在家庭医生的定期指导下，在家人的连续监督下，在病人的坚持配合下，三管齐下，疗效满意，可行性很强，值得推广。 三、分析 上述病例的第一个共同点是均为老年病人。第二个特点是均为低收入的工农大众。第三个特点是都是慢性病;见效慢，疗程长，容易让人失去耐心，并发神经疲劳综合症、褥疮、皮炎和便秘等疾病。因此家庭医生的耐心解释和及时指导，是稳定病情和心情的十分必要的，需要不断学习、总结丶改进和提高。 四、措施 1、家庭医生通过病人的住院病历和陪人的病情介绍，整理出家庭用药、理疗、锻炼、护理、饮食等针对性方案。 2、按月观察总计疗效后，进行上网查
4、询和到院咨询，调整方法，反反复复，直到疗效正常为止。 3、维持疾病与病人的和平共处状态。达到延年益寿的目的。 2023.2.17于海港 推荐第2篇：某家庭医生团队工作计划 XXX家庭医生团队工作计划 本社区卫生服务中心于2023年开展家庭医生签约服务工作以来，在院领导、科主任的领导下，在越秀区卫生局指导下，初步取得成效，为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥家庭医师“守门人”的作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定我团队管理工作计划。 一、工作原则 (一)以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管
5、理，实现居民与“家庭医生团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。 (二)充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、全科团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书，开展家庭医生签约服务，签约周期原则上为1年。 (三)全面覆盖、突出重点。家庭医生签约服务在本街道辖区范围内全面普及，普通人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上。首先以辖区的老年人、婴幼儿、
6、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。每个团队签约人数不能超过2000人。根据实际服务能力，我团队在本年度内制定目标签约累计人数为1000人，重点人群在600人以上， (四)坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的绩效考核内容。 二、人员配置 XXX家庭医生团队主要由XXX全科医生、XXX社区护士、XXX公卫医师3人组成，并且邀请本中心的专科医生加入，另外有条件的情况下能够聘请上级医院的专家加入团队。 三、服务范围 以
7、居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省、市要求提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立基层卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服
8、务和家庭康复指导等服务。同时，根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。 四、工作模式 (一)开展工作宣传。在社区卫生服务中心、街道居委的配合下，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生团队的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、讲座、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。 (二)建立家庭医生分片包户制。根据全科医生服务能力和服务区域的家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片，确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即全科医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药
9、、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生签约服务协议书。 (三)实施上门服务巡诊制。全科医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，针对已办理家庭病床的签约居民，原则上每周不得少于2次，每次不少于1小时。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入基本公共卫生服务信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务
10、质量进行不断改进和提高。 (四)建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络、微信和基本公共卫生服务信息网等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。 (五)开展其它服务工作。结合各自实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约服务。 五、服务流程 (一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。 (二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书并存放于家
11、庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在家庭医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。 (三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。 (四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。 (五)总结。各家庭医生团队应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。 XXX家庭医生团队 2023年1月1日 推荐第3篇：全科医生团队 全科团队长： （二）职责： 1、协调中心各部门与团队签约服务工作的开展； 2、不断提高、扩大家庭医生签约服务
12、内涵，科学合理地做好人员安排及绩效考核工作； 3、配合中心质控小组定期对团队签约工作进行考核； 4、承接、安排公共卫生相关条线在团队签约工作中展开； 5、合理划分团队家庭医生在社区的签约责任区域。 全科医生： （二）职责： 1、了解社区居民的健康和病情信息，了解社区居民的实际医疗需求。 2、负责与社区居民做好家庭医生签约工作，建立社区居民健康档案。做好每个签约居民的相关资料收集、整理； 3、签约从重点人群开始（社区老人、残疾人、低收入人群），逐渐铺开到每个家庭，途径：1）门诊自愿签约 2）区域划分签约； 4、做好签约患者的预约门诊工作、上门服务及电话咨询； 5、定期为签约居民作健康讲座及健康保
13、健宣传资料发放； 6、做好社区患者在中心或上级医疗机构的入院、转诊工作，提供绿色通道； 7、做好上级医疗机构下转社区患者的康复随访工作。 社区护士及公卫医师： （二）职责： 1、团队护士在中心护理部和团队护士长的统一领导安排下进行工作； 2、协助全科家庭医生做好签约准备工作及签约后相关资料的整理工作； 3、为全科家庭医生的签约患者合理安排预约门诊时间； 4、积极参与全科团队上门护理、医疗咨询、社区健康教育、慢病管理等工作； 5、完成护理常规工作。 其他人员： 儿保、妇科医护人员： （二）职责： 1、做好与条线相关社区居民（儿童、孕产妇）的签约工作； 2、开展健康教育、宣传资料发放等工作，定期随
14、访，并与辖区内的团队医生做好协调、沟通工作； 3、做好每个签约居民的相关资料收集、整理。 推荐第4篇：家庭医生团队服务年终工作总结（优秀） *文件 发2023 号 *关于印发*2023-2023年度家庭医生团队服务年终工作总结的通知 各科室： 现将*2023-2023年家庭医生团队服务年终工作总结印发给你们，请阅。 * 2023年7月13日 * 2023-2023年家庭医生团队服务年终工作总结 2023年度，在领导关心与支持下，按照*卫生和计划生育局关于印发*基层医疗卫生机构家庭医生团队绩效考核办法（2023版）的通知，家庭医生团队通过大家的共同努力，圆满完成了工作任务。现将全年的有关工作总结
15、如下： 一、工作措施： （一）高度重视，提高认识 进一步加强对相关文件的再学习、再领会，提高认识。根据家庭医生团队成员特长、工作岗位等实际情况及家庭医生签约服务工作开展过程中出现的不足对家庭医生团队进行调整，进一步加强了家庭医生服务团队建设，进一步完善相关制度、流程、人员岗位职责，家庭医生团队按要求每月召开家庭医生团队长会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时加大考核力度，对绩效考核方案进行修订，严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报，为家庭医生签约服务工作的稳步推进奠定了基础
16、。 （二）明确对象，优先签约，有效服务 家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，按照健康状况和健康需求情况将辖区居民划分为四类：第一类为健康普通人群；第二类为65岁以上老年人群；第三类为慢性病人群；第四类为建档立卡贫困人群、残疾人、计生特殊家庭、孕产妇、0-6岁儿童、 2 严重精神障碍患者及确实有需求的特殊人群等。我中心签约优先覆盖第 二、 三、四类重点人群，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性，同时根据不同人群的需求，结合我中心实际，设置了5种有偿服务包，提升居民签约积极性。 （三）广泛宣传，深入动员，积极做好辖区签约服务 为了保障家庭医生签约服务工作深入人心，提高知晓率，有效营造家
17、喻户晓的宣传氛围，积极做实、做好家庭医生签约服务工作,我中心做法： 1、制作家庭医生宣传栏，在医院展示、进社区张贴； 2、开展健康教育讲座、义诊、门诊咨询等方式进行宣传； 3、积极开展家庭医生签约服务“七进”活动，开展现场宣传、签约； 4、整合资源，充分发挥医联体上级医院专家的影响力，邀请上级医院专家来我坐诊，参与“七进”活动，提升宣传影响力及签约服务质量。通过多种形式的宣传，增强了群众对家庭医生签约服务工作的体验感和获得感，为逐步实现辖区内社区、农村全覆盖，家庭医生团队“零距离”服务奠定了基础。 二、工作结果： （一）签约服务工作 截至6月底，辖区常住人口共计*人，共签约*人，签约率*%，有
18、偿签约*人，重点人群共计*人，共签约*人，签约率*%，其中残疾人签约1256人，计生特殊家庭签约124人，贫困人群签约286人，孕产妇签约347人，0-6岁儿童签约3455人、严重精神障碍患者签约219人，65岁以上老年人群签约3456人，慢性病人群签约529人，并按签约协议为签约对象提供相关服务，圆满 3 完成目标任务。 （二）基本公共卫生工作 1.建立居民健康档案。辖区内常住人口*人，完成居民健康档案建立*人，建档率*%，其中贫困居民*人，建立居民健康档案100%，健康档案动态管理率90%，服务满意率达80%。 2.为65岁以上老年人免费体检。2023年度常年为辖区建档的65岁以上老年人开
19、展免费体检活动，截止2023年6月底共体检*人，体检率52.7%，健康管理率达70%，服务满意率达80%，并及时将体检报告反馈给居民，根据体检结果作出相应的健康指导，将年检表纳入居民档案。 3.慢病管理。根据国家公基本共卫生服务规范（2023版）要求，对辖区的高血压、糖尿病患者进行规范管理，截止2023年6月底高血压病管理人数*人，规范管理率达70%，血压控制率达60%；2型糖尿病管理1083人，规范管理率达70%，血糖控制率达60%，服务满意率80%。 4.06岁儿童健康管理。对新生儿进行访视；开展婴幼儿健康管理，包括婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常
20、见疾病防治等健康指导。截止2023年6月底辖区内06岁儿童数*人，系统管理率95%，其中03岁1319人，系统管理率92%，新生儿访视率达98%，儿童服务满意率达80%。 5.孕产妇健康管理。对孕产妇提供孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识 4 咨询和指导。截止2023年6月底早孕建卡*人，建卡率100%，健康管理率100%，住院分娩率100%，产后访视率95%，服务满意率达80%。 6.严重精神障碍患者管理。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度1次；每年提供1次健康体检。截止2023年6月底在册患者*人
21、，检出率4.35，检出患者管理率100%，规范管理90%，体检率50%，服药率61%，在管稳定率96%，服务满意率达80%。 7.肺结核患者健康管理。为肺结核患者提供入户访视，用药指导、健康教育及咨询等服务。截止2023年6月底可疑推荐转诊追踪97人，到位率100%，管理患者54任，管理率100%，规范管理达95%，规范服药率95%。对辖区内65岁及以上老年人、糖尿病患者可疑症状筛查率达90%，服务满意率达80%。 8.中医药健康管理。为辖区内辖区内03岁儿童1319人，中医药健康管理服务818人，管理率62%；65岁及以上老年人5888人，中医药管理3621人，管理率61.5%；高血压患者2
22、335人，中医干预1183人，干预率50.6%；糖尿病1080人，干预543人，干预率50.3%；中风患者15人，干预15人，干预率100%。 9.健康教育。全年共举办健康知识讲座12次，其中中医药内容讲座6次，讲座受益群众455余人次，结合主题日开展宣传10次，健康咨询群众348人次，更换健康教育宣传栏12期，其中中医药知识内容6期，印刷宣传单23种共计44.5万张，其中中医药知识20种，共发放8.5万余份，提供并播放音像材料12种，每天 5 滚动播放8小时。 10.传突报告和处理。全年门诊病人传染病监测总数53589人，法定传染病报告率100%，及时率100%，有效证件号填写完整率100%
23、，一致率100%，门诊病历登记完整率100%，突发事件报送率100%，随访管理的艾滋病感染者及病人建档100%。 （三）提供基本医疗卫生服务 2023年我为辖区居民开展了以下基本医疗服务：一是常见病、多发病的预约、诊疗服务；二是门诊预约与转诊服务，为签约居民优先提供二级医院转诊和预约服务，并做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平；三是常见病咨询，开展了电话、微信、QQ等咨询方式；四是常见医疗卫生知识宣传服务等。 三、存在问题： （一）吸引力不够。家庭医生签约服务的宣传力度不足，相应有特色能吸引群众的服务跟不上，与居民的期望值存在较大差距，群众的签约积极性不高。 （二）签约服
24、务质量不高。随着辖区服务居民数量逐年增加，签约覆盖率偏高，医务人员工作量较大，签约人群中存在签而不约的情况，居民获得感不强。 （三）科技含量低。目前信息化滞后，信息孤岛壁垒不能打通。一是居民就诊信息和居民健康档案信息不能互通共用；二是信息推送和健康管理手段比较单一，与“信息多跑路、居民少跑腿”期望还有较大差距。 四、解决思路： （一）进一步加大宣传力度。一是利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等反复宣传，二是积极推进基本公共卫生服务和家庭医生签约服务“七进”活动，进一步提高社区居民知晓率。三是加大与街道办、社区合作力度，提高居民对家庭医生签约服务工作的公信度。 （二）组织、鼓励家庭医生团队外出
25、学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据社区签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生团队的综合服务能力，提高群众满意度。 （三）积极推进互联网+家庭医生签约服务，网上签约比例不得低于签约总量的30%，并纳入考核。 （四）充分发挥示范团队作用，以点带面，稳步推进，逐步做到全面覆盖。 （五）逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。 * 2023年7月2日 推荐第5篇：全科医生团队工作职责 全科团队成员工作职责 全科团队队长职责 1.在中心主任的领导下，根据团队岗位要求
26、，对本团队成员实行双向选择。负 责领导本团队成员认真完成本责任区的预防、保健、康复、医疗健康教育和计 划生育等社区卫生服务工作以及本团队的行政管理工作。 2.认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作 目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。 3.每半年对团队开展的工作（工作的质和量）有评价、分析，并对存在的 问题进行分析整改，并及时协调好团队内部工作程序，有序高效地开展全科团 队工作。 4.领导本团队成员按质保量完成本责任区的预防、保健、康复、医疗、健 康教育和计划生育技术指导等社区卫生工作。提供综合性、持续性、可及性的 优质服务。 5.注重提高服务质量，改善工作态度
27、和方法，并督促本团队成员严格执行 各项规章制度和技术操作常规，防止差错事故发生，为社区居民提供高质量的 服务。 6.做好双向转诊工作，对于条件所限无法处理的病人，及时与中心联系， 由中心根据双向转诊协议与上级医院联系转送，重危病人应立即转送，必要时 派团队全科医生护送或团队成员陪同。 7.定期组织召集本团队会议，及时传达中心布置的各项工作，同时将团队 在运作过程中所存在的问题及时反馈，并注重团队内部工作的协调，沟通及问 题的解决。并认真做好会议记录。 8.负责本责任社区突发性公共卫生事件的核查，报告，临时处置和组织、联络、协调和支援工作。 9.认真落实布置完成中心下达的其他各项任务。 全科医师
28、职责 1.在全科团队组长的领导下，负责本责任区的预防、保健、康复、医疗、 健康教育和计划生育技术指导等社区卫生服务工作。提供可及性，综合性、持 续性的、优质有效服务。 2.按时参加门诊及出诊工作，坚持首诊负责制。接到出诊要求，尽快前往 病家，询问病史，检查和治疗。参加门诊和病床临床及病区临床值班。 3.对诊断不明确的病人及时请上级医师会诊，协助做好双向转诊工作，必 要时做好陪伴护送。 4.认真执行各项医疗规章制度和操作常规，严防差错事故。 5.规范书写医疗文件，包括门诊病历、门诊处方、转诊记录、死亡登记、家庭病床病历、会诊记录等。 6.协助做好预防保健等工作，负责建立和维护本责任区的家庭健康档
29、案， 负责本责任区 60 岁以上老人、康复病人，三无、低保等人员等上门访视服务工 作，负责本社区慢性病康复保健指导及行为干预计划的实施和健康档案的维护 等工作，逐步实行计算机管理。 7.做好责任社区的健康教育工作，及时发放健康知识宣传单，推广健康教 育处方，做好社区健康促进工作。 8.认真完成中心下达团队的其他临床性工作任务。 公共卫生医师职责 1.在全科团队组长的领导和质量监控部的指导下，严格按照公共卫生条线 的考核要求，做好本责任区的预防保健工作的工作任务。 2.协助团队成员完成健康档案的资料更新工作。了解本社区内慢性非传染 性疾病发热分布特征，与全科医师一道制定相关的干预措施，组织实施。
30、 3.负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规程，及时完 成接种补漏工作和季节性有价疫苗接种工作，并完成建册建簿。 4.认真执行传染病登记报告制度，做好传染病人家访指导，疫源地处理制 度和漏报调查制度。配合有关部门做好流行病学调查。 5.宣传、普及传染病防治法、 食品卫生法等卫生法则，积极开展多 种形式的健康教育，提高群策群力的自我保健能力和整体健康水平。 6.掌握本社区慢性病人的基本情况，协助责任全科医生做好慢性病人的随 访和健康教育工作。 7.做好本社区结核病人的管理，指导其合理用药，并完成结核病人的管理 及网上直报。 8.配合完成中心下达团队的其他临行时工作任务。 推荐第6篇
31、：实施家庭医生责任团队工作方案 2023年实施家庭医生责任团队工作方案 为切实贯彻落实(安岳县家庭责任医生团队服务实施方案)，结合我院的实际情况，特制定以下方案。 一、工作原则 (一)坚持以人的健康为中心。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，首先与重点人群、群众自愿签约的以及低保家庭人员签订服务协议，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任契约关系，形成家庭健康管理的良性互动。 (二)坚持以优质服务为核心。做好家庭医生的服务资质认定工作，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。 二、工作目标 医院建立以全科团队服务模式下实施“家庭责任医
32、生”为特点的模式，组成六支全科服务团队，其中每支团队组长为医院骨干，同时确定团队核心医护人员。实行“分片包干，网格化管理，团队合作，责任到人”的家庭医生责任制，以“契约式”形式促进全科医师团队主动服务、上门服务、与辖区居民建立健康稳固的健康服务合作关系。利用2个月时间完成辖区重点人群及居民服务合约的签订，并建立健康档案、实行信息化的健康动态管理。 三、职责分工 (一) 医院成立实施家庭医生责任制项目工作领导小组、工作小组、考核小组，协调和组织实施，负责方案制订，开展工作督导和评估考核等工作。 (二) 医院公卫科、医务科、护理部负责对全科团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语
33、等。同时实行团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。 (三)全科团队队长是团队服务工作的第一负责人，由医院选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医生共3人组成一个全科医师团队，医院根据所辖范围人口数组建六支团队，实施网格化管理，社区分片包干，每个服务团队服务30005000人，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同，确保提供合同范围内的各项服务工作的质量。 四、具体措施 (一)居民与家庭医生签约 全科医生团队每月用于上门服务的时间不得少于3天。要加强与居民的联系和沟通，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与社区居民建
34、立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。上门入户、门诊预约开展家庭医生签约服务，居民可以自主选择全科医生团队或家庭医生，注册登记，并签订服务合同。居民也可以利用网络或电话注册登记，预约服务的居民可以在预约的时间直接到医院享受家庭医生的服务，或由团队医生负责联系上级医院的专家进行咨询、专家门诊等服务。 (二)家庭医生契约服务项目 责任医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括： 1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响 健康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人 健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病
35、患者等重点人群定期随访。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢 性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方 案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指 导。 4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理 和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指 导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。 5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理， 指导居民进行必要的消毒和隔离。 6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5 次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导； 03岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早
36、期教育指导， 为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询 及指导。 7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育 资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居 民健康素养。 8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服 务和转诊服务。 9、协助社区管理部门拓展社区服务。 10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。 五、保障措施 (一)领导重视，多科合作 家庭医生责任制的实施要求医院各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村(居)委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及村委会的支持，创新工作方法和手段，完成辖区人群的服务签约任务。 (二)加
37、强监督指导 医院将认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。 (三)考核与评估 医院考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把全科团队服务数量、质量以及居民满意度作为考核全科团队主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。 中心卫生院 2023-1-3 推荐第7篇：家庭医生服务团队工作计划 2023年家庭医生服务团队工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2023年辖
38、区居民人人享有家庭医生服务的目标。特制定本工作计划。 一、指导思想 以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅关于建立家庭医生制度的指导意见（苏卫社妇20232号）文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早
39、日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2023年完成辖区内重点人群及有健康需求人群55%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组 根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 第一团队：团队长：徐国华，成员：杨洋 宋伟田 李芙蓉 朱恒恒 李国润 刘中海； 第二团队：团队长：李明霞，成员：吴中利 李宁宁 何红彦 潘加月 周园园 王亚芳； 第三团队：团队长：李冬红，成员：董正国 王启胜 彭金良 张帆 崔素芳 刘金梅 四、服务对象 主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、06岁儿童、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺等慢性
40、病患者、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率于6月底完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访、上门换药等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服
41、务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的55%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合全民健康体检，对临床随访的
42、居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对社区高危人群进行健康干预。 六、工作措施 1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。 2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。2023年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据社区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。 3、社区公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成
43、员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。 4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团 队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。 5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。 6、定期开展下社区服务：家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排4次以上下社区服务活动，每次活动不少于3小时，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。 7、强化政策宣传，充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制
44、；大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导社区居民积极参与。 8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。 9、及时进行资料归档，对于每次社区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为社区诊断分析提供有效科学依据。 10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。 果林社区卫生服务中心 二0一四年五月二十日 推荐第8篇：家庭医生式服务团队工作职责 家庭医生式服务 社区卫生服务团队人员工作职责 团队长： 1、在社区卫生服务中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。 2、掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。 3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 4、每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。 5、做好团队工作的记录