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1、2023年压疮不良事件整改措施（精选多篇） 推荐第1篇：压疮不良事件 护理安全（不良）事件分析 压疮 一、病例汇报 患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2023年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能 级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2023年 月 日转入心内科CCU治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月 日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。 压疮风险评估：17分 项目 感觉 潮湿 1分 完全受限 持续潮湿 2分 非常受
2、限 潮湿 3分 轻度受限 有时潮湿 4分 未受损 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 轻度受限 移动力 完全无法移动 严重受限 营养 摩擦力和剪切力 非常差 有问题 可能不足够 足够 有潜在问题 无明显问题 患者压疮分期属于：期压疮表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部1.5*2cm 二、事件经过 2023年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻
3、身、保持床单位清洁干燥。 23日给以湿性敷料保护。 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。 三、原因分析 1、护士因素： （1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。 （2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。 （3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。 （4）防范设施不完善，预防措施落实不到位 。 2、病人
4、因素： （1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。 （2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。 （3）患者消瘦，营养不良，无力。 （4）低蛋白、糖尿病。 （5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。 （6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后 天，小便频繁。 3、其他因素： （1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。 （2）长期使用尿垫，透气效果差。 （3）便盆质量差，有糙面，易擦伤。 四、改进措施 1、认真落实交接班内容。 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。 3、对危重患者及时评估和
5、申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。 4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，更换敷料时0度撕降的方法。 6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。让患者和家属认识到其重要性，并积极配合。 五、下一步计划 接下来
6、，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。 推荐第2篇：护理不良事件整改措施 篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能
7、及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械
8、、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平
9、凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1严格执行护理三查七对制度。 2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到
10、帐物相符。 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的
11、指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2023年上半年护理不良事件可持续改进 2023年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛 组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。 二、问题程述： 2023年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管
12、道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。 二、原因分析： 项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。 确定主要原因： 1核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。 2未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。. 4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。 5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。 三、改进措施： 1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，
13、教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。 4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。 5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。 6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。 7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。 8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 9、
14、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2023年度护理不良事件分类汇总情况 图表1 2023年度护理
15、不良事件分类情况图表2 2023年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2023年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2023年度共上报不良事件83起，2023年度为39起） 图表32023年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2023年度护理不良事件与2023年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。 二、2023年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2023年度护理不良事件发生日期特
16、点 图表5 2023年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：0010：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：0010：00时，下午14：0016：00时。 三、2023年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62023年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72023年度护理不良事件发生人员能级分布情况
17、 从图表67可以看出：2023年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。 四、2023年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：0010：00时之间。 图表7 2023年度用药错误主要原因分析 主要整
18、改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2023年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口
19、服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施： 1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。 2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。 3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。 推荐第3篇：不良事件及压疮报告制度 株洲市中医伤科医院 护理不良事件报告制度 1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。 2.需报告的不良事件包括：手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意
20、外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤（另报）、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应（另报）、其他需要报告的意外事例。3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。 4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。 5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理
21、者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。 6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。 7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。 9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。 株洲市中医伤科医院 2023年2月10日 压疮报告处理制度 1 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。 2 报告制度和程序： 一旦病人评
22、估值达危险临界值（危险因素评估18分），填写住院患者可能发生难免性压疮呈报表向护理部上报。 院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好住院患者压疮呈报表 报告护理部及压疮管理小组。 3处理： 护理部及压疮管理小组接到呈报表后，24小时内派出压疮管理小组成员前往申请科室进行指导与督查，并写出指导意见。对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请压疮管理小组组长安排会诊并提供指导。 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮管理小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经
23、发现按护理质量管理相关规定处理。 株洲市中医伤科医院 2023年2月10日 推荐第4篇：不良事件原因分析及整改措施 不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简
24、化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换
25、瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。 措施：护士要做好管道固定，
26、放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。 措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。 5、拔除导管后局部出血，液体外渗： 原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。 措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患
27、者的主观感受。 6、术后病人送错病房 原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。 措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。 7、血标本送检延迟 原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。 措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。 推荐第5篇：全院不良事件分析与整改措施 2023年全院护理不良事件分析及整改措施 一、概述 2023年全院护理不良事件共8例，其中给药错误3例，给药途径错误1例，烫伤
28、2例，其他（皮试阳性给药）1例。 二、原因分析 分析： 1、护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，不及时巡视病房，工作时思想不集中，而造成严重后果；例如四内科烫伤事件。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格
29、，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，如三骨科给药错误。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上引起不良后果。 3、未严格执行医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，例如一外科的给药错误。 三、整改措施 1、严格执行护理三查七对制度。 2、严格执行护理
30、分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
31、 5、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。 严格执行护理规章制度，在原有护理规章制度的基础上，相继补充护理常规、操作规程、护士各班工作程序、岗位职责及考核标准、各种应急预案等，不定时对全体护士进行护理核心制度的抽考和督查，要求全体护士严格按操作流程进行各项护理工作，每月对各科室护理质量进行评比和反馈，对做得好的科室给予奖励。 6、组织全体护士学习医疗事故处理条例、护士条例、病历书写规范、各种制度和各班职责等相关知
32、识。通过学习使护士更加明确护患双方的责、权、利，从而加强了护士法律意识和护理安全意识。培养护士知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。 7、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 推荐第6篇：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析 2023年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入
33、院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.51cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措
34、施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻
35、身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，
36、并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改
37、进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。 1、原因分析：责任护士基础护理不到位，责任心不强； 腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗； 大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔； 缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防 范意识； 2、整改措施：加强护士工作责任心，切实落实基础护理； 加强医护沟通共同促进患者健康； 保持大小便失禁患者的皮肤完整性。 3、具体执行：每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了 解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗 护理方案； 针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小
38、负压持续吸引 大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激； 研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流 程，培训全科护士，要求人人掌握。 4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。 应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。 压疮高危上报程序 1、仔
39、细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。 2、主班填写压疮危险评估表：危险：15分；高度危险：20分；非常危险：25 分。 3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红 。 4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。如：患者压疮高危评分20分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。 5、将相关信息登记于压疮、伤口登记本上。 6、病人离开ICU后，应及时解除压疮高危，
40、网报至护理部胡晓红，并将解除信息登记于压疮、伤口登记本上。如：XXX 353201(住院号) ，于8-20转XX科（或出院），予以解除压疮高危。 7、流程：评估填表上报记录登记解除上报。 压疮上报程序 1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异常，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。 2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如：患者骶尾部可见5X2cm皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以等压疮护理措施。或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二 期压疮，予
41、以等压疮护理措施。 3、主班填写压疮评估记录或伤口评估记录，详见模板。 4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。 5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。 6、将相关信息登记于压疮、伤口登记本上。 7、病人离开ICU或压疮痊愈后，应及时解除压疮，将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任，并将解除信息登记于压疮、伤口登记本上。如：XXX 353201(住院号) ，于8-20转XX科（或出院），予以解除压疮。 8、流程：评估记录填表签字上报登记解除 压疮管理小组职责 1、护理小组成员必须掌握：压疮及高危评估、上报、记录，预防压疮与压疮的处理措施。 2、以护理小组为核心，指导全科人员人人掌握压
42、疮护理知识和操作。 3、目标：科内患者无压疮发生，院外带入压疮患者通过及时正确处理达到好转或痊愈。根据患者具体情况，运用简单、经济、有效的方法和材料促进患者压疮好转。 4、如遇科内收治特殊压疮患者，将一起讨论并实施处理和换药方法。 5、对于科内压疮高危患者实施预防措施有难度的，如肥胖、截瘫、失禁患者等，作出有效的预防、护理计划。 ICU责任护士床旁交接班流程 责任护士交接病人要严密、仔细，遵循“从头到脚”的原则，严格执行护士交接班核心制度，责任落实到人。 1.首先交接病房整体环境、床单位、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序。2.病人神志交接班：镇静病人用RASS评分表，未镇静病人用格拉斯哥评
43、分表，交班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次，确认患者的神志情况。 3.病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开），导管固定情况，气管插管距门齿的距离，痰液的性状、量、色、粘稠度，病人的氧合指数，呼吸机的使用状态。 4.病人生命体征交接班：T、HR、BP、R、SPO 2、BS、CVP等情况。5.液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、PICC管），观察穿刺点局部皮肤情况，皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况，量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力，穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况；PICC管留置端测量手臂围；检查液体输注状态，泵入要的剂量、配置时间
44、。 6.病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接，脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等。交接引流异常情况或特殊需要注意事项。 7.病人皮肤交接班：从头到脚，尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况，保持病人各部位关节的功能位。气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤。如有瘀斑和压疮做好标记，量尺寸、画范围、便于后续观察。大小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃。 8.病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方面的观察重点、有无外出特殊检查等等。 ICU病人翻身时间段 07:30-08:00 A班与N班交接班 11:00-11:30 未转出病人翻身 14:30-15:00 P班与A班交接班 18:00-18:30 所有病人翻身 21:30-22:00 N班与P班交接班 01:00-01:30 所有病人翻身 04:30-05:00 所有病人翻身 注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者根据具体情况翻身 失禁病人的皮肤护理 一、失禁患者的皮肤护理 1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮湿，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。压疮