《2023年护理不良事件整改措施（精选7篇）_不良事件整改措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年护理不良事件整改措施（精选7篇）_不良事件整改措施.docx（54页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023年护理不良事件整改措施（精选7篇）_不良事件整改措施 护理不良事件整改措施（精选7篇）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“不良事件整改措施”。 第1篇：护理不良事件整改措施 篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2不严格执行医嘱：表现在盲目的
2、执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护
3、理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发
4、生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1严格执行护理三查七对制度。 2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远
5、期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的
6、保证。10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2023年上半年护理不良事件可持续改进 2023年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛 组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。 二、问题程述： 2023年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒
7、/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。 二、原因分析： 项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。 5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。 三、改进措施： 1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加
8、强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。 4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。 5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。 6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。 7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。 8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能
9、力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2
10、023年度护理不良事件分类汇总情况 图表1 2023年度护理不良事件分类情况图表2 2023年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2023年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2023年度共上报不良事件83起，2023年度为39起）图表32023年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2023年度护理不良事件与2023年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。 二、2023年度护理不良事
11、件发生时间特点 图表4 2023年度护理不良事件发生日期特点 图表5 2023年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：0010：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：0010：00时，下午14：0016：00时。 三、2023年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62023年度护理不良事件发生人员工作年限分
12、布情况 图表72023年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表67可以看出：2023年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。 四、2023年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：0010：00
13、时之间。图表7 2023年度用药错误主要原因分析 主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2023年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用
14、药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施： 1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。 2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。 3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。 第2篇：护理不良事件整改措施 篇1：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍
15、占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，
16、内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理
17、经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施 1严格执行护理三查七对制度。 2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全
18、约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8严格执
19、行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：2023年上半年护理不良事件可持续改进 2023年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小
20、梅 副组长：马涛 组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述： 2023年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析： 项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能
21、及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施： 1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。 5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6
22、、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。 7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。 8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：2023年度护理不良事件成
23、因分析报告 2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2023年度护理不良事件分类汇总情况 图表12023年度护理不良事件分类情况图表22023年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2023年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了%。（2023年度共上报不良事件83起，2023年度为39起） 图表32023年度护理不良
24、事件环比情况从图表3可以看出：2023年度护理不良事件与2023年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。二、2023年度护理不良事件发生时间特点 图表42023年度护理不良事件发生日期特点 图表52023年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：0010：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发
25、生在治疗比较集中的上午8：0010：00时，下午14：0016：00时。三、2023年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62023年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72023年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表67可以看出：2023年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错
26、事故。 四、2023年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：0010：00时之间。图表72023年度用药错误主要原因分析 主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2023年12月12日11时10分我院肿瘤
27、外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施： 1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。 2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。 第3篇：护理不良事件整改措施 篇1：护理不良事件
28、成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏
29、做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、
30、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成
31、不良事件发生。二、护理不良事件的改进措施 1严格执行护理三查七对制度。 2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、
32、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承
33、受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：2023年上半年护理不良事件可持续改进 2023年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛 组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述： 2023年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析： 项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原
34、因： 1核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。 三、改进措施： 1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁
35、动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。 5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。 7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。 8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 10、科室引起高度重视，组织学习护理安全
36、相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度护理不良事件成因分析报告 2023年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2023年度护理不良事件分类汇总情况 图表1 2023年度护理不良事件分类情况图表2 2023年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2023年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非
37、计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2023年度共上报不良事件83起，2023年度为39起）图表32023年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2023年度护理不良事件与2023年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。 二、2023年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2023年度护理不良事件发生日期特点 图表5 2023年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和1
38、7%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：0010：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：0010：00时，下午14：0016：00时。 三、2023年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62023年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72023年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表67可以看出：2023年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例
39、比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。 四、2023年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：0010：00时之间。图表7 2023年度用药错误主要原因分析 主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对
40、新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2023年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施： 1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段
41、的工作质量。 2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。 第4篇：5、护理不良事件防范措施 护理不良事件防范措施 一、各科室、中心（站）建立建全各项规章制度，考核标准，护理不良事件定性标准及管理办法。 二、科室、中心（站）应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。 三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室、中心（站）组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。 四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、
42、恪守职业道德。 五、按照护理质量考核标准，科室、中心（站）每月组织质量检查一次；护理部每季度组织质控检查一次，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。 六、科室、中心（站）护士长每天进行质控检查（护士长“五查”），每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行 讨论分析，提出改进措施。 七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错： a、危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班； b、危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士； c、危险治疗：注
43、射青霉素、头孢类、中药类应用氯化钾、安茶碱、抗心率失常等。 2、严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交班、口头交班、床头（椅号）交班）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头（椅号）看清）。 3、护理操作做到：“五不可” a、不可随意简化操作程序； b、不可忽视每一查每一对； c、不可凭主观经验估计行事； d、不可忽视操作中的病情变化； e、不可放手对新上岗护士无监督的独自操作。 八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。 九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不
44、及时的应在6小时内补记，并加以注明。 十、护理人员发现或发生差错时，处理应冷静，根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。 十一、各科、各中心（站）应建立护理不良事件登记（包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因，改进措施），并按时上报：一般护理不良事件一周内上报，一月讨论，严重护理不良事件及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，除追究科、中心（站）负责人及当事人外，扣科室、中心（站）质量分5分，对因此造成的事故或纠纷，另行处理。 十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。
45、 2023 3 年1月 第5篇：护理不良事件 013年急诊科护理不良事件总结 一、2023年护理不良事件汇总： 项目 护师例数 护士例数 合计 医嘱执行漏签字 0 2 2 多收费 1 8 9 漏费 2 9 11 执行错误医嘱 3 9宣教不到位 0 4 4 护理文书书写不规范75 78 患者投诉 0 1 1 违纪处罚 1 4 5 未及时更换消毒液 0 1 1 给药错误 0 1 1 漏测血压 0 6 6 比率 8.3% 91.7% 130例 二、事件类型图表分析： 0 *0医 嘱执 行 漏 签 字 多 收 费 漏 费 执行 错 误 医 嘱 宣教 不 到 位 护 理文 书 不 规 范 护师护士 急诊
46、科护理不良事件图表1 急诊科2023年不良事件图表2 2023年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。三、原因分析 1、护士不认真，责任心不强。 2、汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行 了学习，但仍不能准确掌握。 3、查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。4、对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入 后未核对，造成少收费或多收费。 5、在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细 6、护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够 四、整改措施： 1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。 2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，