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1、2023年贲门失驰缓症的诊治_贲门失弛缓 刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士探讨生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；中华消化内镜杂志等多种杂志编委。门诊时间：每周星期二上午出诊贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后难
2、受、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。贲门失弛缓症在我国缺乏流行病学资料,在欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10万,男女发病率相像,约为1：1.15。本病多见于2050岁的青壮年，但其他年龄段也可发病，病程多较长。贲门失驰缓症的诊断食管钡餐X线造影吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。Henderson等将食管扩张分为三级：I级（轻度），食管直径小于4厘米；II级（中度），直径46厘米；III级（重度），直径大于6厘米，甚至弯曲呈S形。食管动力学检测食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽
3、时下段食管和括约肌压力不下降。中上段食管腔压力亦高于正常。食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲胆碱510毫克，有的病例食管收缩增加，中上段食管腔压力显著上升，并可引起胸骨后猛烈难受。胃镜检查胃镜检查可解除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有： 大部分患者食管内见残留有中到大量的积食, 多呈半流质状态覆盖管壁, 且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；食管体部扩张, 并有不同程度扭曲变形；管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。超声内镜检查可以获得消化道壁和邻近脏器的高辨别图像，在鉴别由肿瘤引起的假贲门失驰缓症与原发性贲门失驰缓症具有很高的价
4、值。贲门失驰缓症的治疗贲门失迟缓症治疗的目的在于降低食管下括约肌压力，使食管下段松弛，从而解除功能性梗阻，使食物顺当进入胃内。药物治疗对轻度病人应说明病情，安定心情，少食多餐，细嚼慢咽，并服用冷静解痉药物，如钙抗拮剂硝苯地同等，部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。内镜治疗近年来，随着微创观念的深化，新的医疗技术及设备不断涌现，内镜下治疗贲门失迟缓症得到广泛应用，并取得许多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。手术治疗对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门
5、肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。可经胸或经腹手术，也可在胸腔镜或者腹腔镜下完成。远期并发症主要是反流性食管炎，因而有不少人主见附加抗反流手术，如胃底包绕食管末端360度（Nissen手术）、270度（Belsey手术）、180度（Hill手术）或将胃底缝合在食管腹段和前壁（Dor手术）。经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术（ POEM）治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果。POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地复原食管的生理功能并削减手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，复原特殊快，疗效牢靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。治疗方法选择患者发病初期可采纳药物及传统内镜治疗，如能坚持，一般来说能获得较长期的症状缓解，但不能最终解除食管下端括约肌梗阻，疗效不愿定，复发率较高。外科Heller手术切开了食管下端括约肌，手术胜利率约80%，疗效准确，但创伤大，复原慢，约1030%病人手术后发生反流性食管炎。最新的内镜微创POEM手术，近期疗效牢靠，同时不破坏食管裂孔结构，术后反流发生率相对较低，但远期疗效尚需进一步随访。