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1、第十二章第十二章颈部疾病病人的护理颈部疾病病人的护理三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院杜永秀杜永秀本章重点本章重点n n甲状腺癌的病理分类甲状腺癌的病理分类 n n甲状腺功能亢进的临床表现甲状腺功能亢进的临床表现n n甲状腺大部切除手术原则及指征甲状腺大部切除手术原则及指征n n甲状腺大部切除术后并发症的预防处理甲状腺大部切除术后并发症的预防处理n n甲状腺大部切除术护理甲状腺大部切除术护理第一节甲状腺的解剖生理概要第一节甲状腺的解剖生理概要一、解剖一、解剖一、解剖一、解剖 甲状腺由左、右两叶和中央峡部构成。可随吞咽动甲状腺由左、右两叶和中央峡部构成。可随吞咽动甲状腺由左、右两叶和中
2、央峡部构成。可随吞咽动甲状腺由左、右两叶和中央峡部构成。可随吞咽动作上下移动。在甲状腺背面作上下移动。在甲状腺背面作上下移动。在甲状腺背面作上下移动。在甲状腺背面,两层被膜的间隙内，一般两层被膜的间隙内，一般两层被膜的间隙内，一般两层被膜的间隙内，一般附有附有附有附有4 4 4 4个甲状旁腺个甲状旁腺个甲状旁腺个甲状旁腺.成人甲状腺重约成人甲状腺重约成人甲状腺重约成人甲状腺重约30303030克。克。克。克。甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的分支间及分支
3、与喉咽部、气管、食管的动脉分支有广泛分支间及分支与喉咽部、气管、食管的动脉分支有广泛分支间及分支与喉咽部、气管、食管的动脉分支有广泛分支间及分支与喉咽部、气管、食管的动脉分支有广泛的吻合和沟通，手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残的吻合和沟通，手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残的吻合和沟通，手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残的吻合和沟通，手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。留腺体和甲状旁腺仍有足够的血液供应。第一节第一节 甲甲状状腺腺的的神神经经支支配配来来自自迷迷走走神神经经，其其中中，喉
4、喉返返神神经经穿穿行行于于甲甲状状腺腺下下动动脉脉的的分分支支之之间间，支支配配声声带带运运动动;喉喉上上神神经经的的内内支支（感感觉觉支支）分分布布于于喉喉粘粘膜膜，外外支支（运运动动支支）支支配配环环甲甲肌肌，与与甲甲状状腺腺上上动动脉脉贴贴近近走走行行，使使声声带带紧紧张张。手手术术处处理理甲甲状状腺腺动动脉时，要避免损伤神经。脉时，要避免损伤神经。第一节第一节第一节第一节二、生理二、生理 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素是一种有机结合碘，分能。甲状腺素是一种有机结合碘，分T3、T4与甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。与甲状腺球蛋白
5、结合，贮存于甲状腺滤泡中。参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白参与人体物质代谢和能量代谢，促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发质、脂肪、碳水化合物的分解，促进生长发育和组织分化，并影响体内水电解质代谢。育和组织分化，并影响体内水电解质代谢。甲状腺功能的调节机制：甲状腺功能的调节机制：下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴下丘脑一垂体前叶一甲状腺轴第二节甲状腺癌第二节甲状腺癌一、概述一、概述 是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的1%,女性发病率高于男女性发病率高于男性。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比性。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达例高
6、达50%-70%。二、病理分类二、病理分类二、病理分类二、病理分类 第二节第二节第二节第二节 1.1.乳头状腺癌乳头状腺癌 约占成人甲状腺癌的约占成人甲状腺癌的60%60%和儿童甲状腺癌的全部。和儿童甲状腺癌的全部。多见于中轻年女性，低度恶性，生长较缓慢，早期可出现颈部淋多见于中轻年女性，低度恶性，生长较缓慢，早期可出现颈部淋 巴结转移，但预后较好。巴结转移，但预后较好。2.2.滤泡状腺癌滤泡状腺癌 约占甲状腺癌的约占甲状腺癌的20%20%。多见于中年人，中度恶性，。多见于中年人，中度恶性，发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨，预后不如乳头发展较迅速，主要经血液循环转移至肺、肝和骨，预后
7、不如乳头状腺癌。状腺癌。3.3.未分化癌未分化癌 约占约占15%15%。多见于老年人，高度恶性，发展迅速，。多见于老年人，高度恶性，发展迅速，50%50%早期即可发生局部淋巴结转移，并常经血液转移至肺、骨等早期即可发生局部淋巴结转移，并常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。处，预后很差。4.4.髓样癌髓样癌 较少见，仅占较少见，仅占7%7%。常有家族史。来源于滤泡旁细胞，。常有家族史。来源于滤泡旁细胞，分泌大量降钙素。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可经分泌大量降钙素。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可经 血行转移至肺和骨，预后不如乳头状腺癌血行转移至肺和骨，预后不如乳头状腺癌,但略好于
8、未分化癌。但略好于未分化癌。占甲癌占甲癌比例比例年龄年龄恶性恶性程度程度生长速生长速度度转移部位转移部位预后预后乳头乳头状腺状腺癌癌60%60%年轻人年轻人低度低度较缓慢较缓慢颈部淋巴结颈部淋巴结较好较好滤泡滤泡状腺状腺癌癌20%20%中年人中年人中度中度较迅速较迅速肺、骨肺、骨乳头状乳头状未分未分化癌化癌15%15%老年人老年人高度高度迅速迅速淋巴结、肺、淋巴结、肺、骨骨很差很差髓样髓样癌癌7%7%家族史家族史中度中度淋巴结、肺、淋巴结、肺、骨骨未分化未分化乳头状乳头状 第二节第二节 三、临床表现三、临床表现 初期：颈部发现单个、固定、质硬、表面初期：颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、
9、随吞咽上下移动的肿块。高低不平、随吞咽上下移动的肿块。中期：肿块增大，吞咽时上下移动度减低中期：肿块增大，吞咽时上下移动度减低.晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而晚期：常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；若压迫颈交感神经节，可产生颈交感神经节，可产生HornerHorner综合征；颈丛浅综合征；颈丛浅支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。支受侵时可有耳、枕、肩等部位的疼痛。转移：淋巴结、肺、骨转移：淋巴结、肺、骨(扁骨）扁骨）第二节第二节四、辅助检查四、辅助检查 1.1.放射性同位素扫描为冷结节，边缘一般较模糊。放射性同位素扫
10、描为冷结节，边缘一般较模糊。放射性同位素扫描为冷结节，边缘一般较模糊。放射性同位素扫描为冷结节，边缘一般较模糊。2.2.细针穿刺细胞学检查据此诊断的正确率可高达细针穿刺细胞学检查据此诊断的正确率可高达细针穿刺细胞学检查据此诊断的正确率可高达细针穿刺细胞学检查据此诊断的正确率可高达80%80%以上。以上。以上。以上。3.3.影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 （1 1）B B型超声检查型超声检查型超声检查型超声检查 （2 2）X X线检查颈部正侧位片，可了解有无气管移线检查颈部正侧位片，可了解有无气管移线检查颈部正侧位片，可了解有无气管移线检查颈部正侧位片，可了解有无气管移 位、狭窄位、狭
11、窄位、狭窄位、狭窄,甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌。胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。为癌。胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。为癌。胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。为癌。胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。4.4.血清降钙素测定用放射免疫法测定血清降钙素有血清降钙素测定用放射免疫法测定血清降钙素有血清降钙素测定用放射免疫法测定血清降钙素有血清降钙素测定用放射免疫法测定血清降钙素有助于髓样癌的诊断。助于髓样癌的诊断。助于髓样癌的诊断。助于髓样癌的诊断。五、诊断要点五、诊断
12、要点 第二节第二节第二节第二节 .甲状腺肿块，质硬、固定，表面不平，短甲状腺肿块，质硬、固定，表面不平，短期内增大明显。期内增大明显。.可出现颈、肺、骨骼等转移灶症状。可出现颈、肺、骨骼等转移灶症状。.存在多年的甲状腺肿块，短期内增大较快，存在多年的甲状腺肿块，短期内增大较快，则恶性的可能性大。则恶性的可能性大。.辅助检查的阳性结果有助诊断。辅助检查的阳性结果有助诊断。六、处理原则六、处理原则 以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，以手术为主，患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等，未分化癌通常采清扫术或放射性碘
13、治疗等，未分化癌通常采用外放射治疗。内分泌治疗。用外放射治疗。内分泌治疗。七、护理评估七、护理评估 1术前评估术前评估（l）健康史和相关因素：除评估病人的）健康史和相关因素：除评估病人的一般资料，如年龄、性别等外；还应一般资料，如年龄、性别等外；还应询问其是否曾患有结节性甲状腺肿或询问其是否曾患有结节性甲状腺肿或伴有其他自身免疫性疾病；了解其既伴有其他自身免疫性疾病；了解其既往健康状况及有无手术史和相关疾病往健康状况及有无手术史和相关疾病的家族史。的家族史。（2）身体状况：）身体状况：l）局部：）局部：肿块与吞咽运动的关系；肿块与吞咽运动的关系；肿肿块的大小、形状、质地和活动度；块的大小、形状
14、、质地和活动度；肿块肿块的生长速度；的生长速度；颈部有无肿大淋巴结。颈部有无肿大淋巴结。2）全身：有无：）全身：有无：压迫症状：如声音嘶哑、压迫症状：如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等；综合征等；骨和肺转移征象；骨和肺转移征象；腹泻、心悸、脸面腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状；潮红和血清钙降低等症状；伴有其他内伴有其他内分泌腺体的增生。分泌腺体的增生。3）辅助检查：包括基础代谢率、甲状腺摄）辅助检查：包括基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清率、血清T4、T3含量、核素扫描和含量、核素扫描和B型型超声等检查超声等检查。（3）心理和社会支持状况：）心理和
15、社会支持状况：1）心理状态：了解和评估病人的情绪、）心理状态：了解和评估病人的情绪、心情和心理变化状况。心情和心理变化状况。2）认知程度：）认知程度：2 2术后评估术后评估术后评估术后评估（1 1）一般情况：包括麻醉方式、手术方式，术中情况、术）一般情况：包括麻醉方式、手术方式，术中情况、术）一般情况：包括麻醉方式、手术方式，术中情况、术）一般情况：包括麻醉方式、手术方式，术中情况、术 后生命体征、切口和引流情况后生命体征、切口和引流情况后生命体征、切口和引流情况后生命体征、切口和引流情况（2 2）呼吸和发音）呼吸和发音）呼吸和发音）呼吸和发音（3 3）并发症）并发症）并发症）并发症 1 1）
16、呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后 4848小时内。小时内。小时内。小时内。2 2）喉返神经损伤：单侧引起声嘶，双侧喉返神经损伤依损）喉返神经损伤：单侧引起声嘶，双侧喉返神经损伤依损）喉返神经损伤：单侧引起声嘶，双侧喉返神经损伤依损）喉返神经损伤：单侧引起声嘶，双侧喉返神经损伤依损伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼伤平面的不同，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼伤平面的不同
17、，可因双侧声带麻痹致失声、严重者发生呼吸困难，甚至窒息。吸困难，甚至窒息。吸困难，甚至窒息。吸困难，甚至窒息。3 3）喉上神经损伤：）喉上神经损伤：）喉上神经损伤：）喉上神经损伤：外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低 内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮水时易呛咳误咽水时易呛咳误咽水时易呛咳误咽水时易呛咳误咽
18、4)4)手足抽搐手足抽搐手足抽搐手足抽搐:甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤八、护理要点八、护理要点 第二节第二节 1.术前护理术前护理 （）心理护理（）心理护理 （）体位练习教导病人练习术时体位：将软（）体位练习教导病人练习术时体位：将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。（）皮肤准备剃除其耳后毛发，以便行颈淋（）皮肤准备剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。巴结清扫术。（）良好睡眠术前晚予以镇静安眠类药（）良好睡眠术前晚予以镇静安眠类药 （5 5）做好术前检查及准备。）做好术前检查及准备。）做好术前检查及准备。）做好术前检查及准备。2.术后护理术后
19、护理 （1）体位病人回病室后，取平卧位，若有颈部）体位病人回病室后，取平卧位，若有颈部引流管，予以正确连接引流装置。血压引流管，予以正确连接引流装置。血压 平稳后，改平稳后，改半坐卧位，便于呼吸和引流。半坐卧位，便于呼吸和引流。（2 2）病情观察监测生命体征，尤其注意病）病情观察监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏变化。了解病人的发音和吞咽情人的呼吸、脉搏变化。了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽、呛咳。况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽、呛咳。及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以更换。注意引流液的量、颜色及变化，及早发
20、现更换。注意引流液的量、颜色及变化，及早发现异常并通知医师。若血肿形成并压迫气管，立即异常并通知医师。若血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。（3 3）饮食病情平稳或全麻清醒后，给少量）饮食病情平稳或全麻清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的温冷流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步咽的温冷流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。向病人说明饮食、过渡为半流质饮食及软食。向病人说明饮食、营养对于切口愈合、机体修复的重要性。营养对于切口愈合、机体修复的重要性。
21、（4 4）床旁备气管切开包行颈淋巴结清扫）床旁备气管切开包行颈淋巴结清扫术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予术的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以利休息。注意水、电解质的补充镇静止痛，以利休息。注意水、电解质的补充.若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化,术后尤应注意病人的呼吸情况，床边备无菌手术后尤应注意病人的呼吸情况，床边备无菌手套和气管切开包，一旦发现有窒息的危险，立套和气管切开包，一旦发现有窒息的危险，立即配合行气管切开及床旁抢救。即配合行气管切开及床旁抢救。（八）健康教育（八）健康教育 1.1.功能锻炼功能锻炼 2.2.帮助
22、病人面对现实帮助病人面对现实 3.3.指导病人服药、定期复诊指导病人服药、定期复诊第三节甲状腺良性疾病第三节甲状腺良性疾病 一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤（一）概念（一）概念 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是最常见是最常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理形态学表现的甲状腺良性肿瘤，根据病理形态学表现可分为：滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种可分为：滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种,腺腺瘤具有完整的包膜，临床以前者多见。瘤具有完整的包膜，临床以前者多见。40女性多发。女性多发。第三节第三节（二）临床表现和诊断（二）临床表现和诊断 1.1.症状和体征症状和体征 病人多无不适症状，病人多无不适症状
23、，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发多为单发,呈圆形或椭圆形，限于一侧腺体呈圆形或椭圆形，限于一侧腺体内，质地较软内，质地较软,表面光滑，边界清楚，无压表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。甲状腺腺瘤生长痛，能随吞咽上下移动。甲状腺腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。大，局部出现胀痛。2.2.2.2.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 第三
24、节第三节第三节第三节 （1 1 1 1）放射性同位素扫描多呈温结节，若伴囊）放射性同位素扫描多呈温结节，若伴囊）放射性同位素扫描多呈温结节，若伴囊）放射性同位素扫描多呈温结节，若伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。（2 2 2 2）B B B B超检查可发现甲状腺肿块；伴囊内出血超检查可发现甲状腺肿块；伴囊内出血超检查可发现甲状腺肿块；伴囊内出血超检查可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变。时，提示囊性变。时，提示囊性变。时，提示囊性变。（三）处理
25、原则（三）处理原则（三）处理原则（三）处理原则 由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢(20%(20%(20%(20%）和恶变）和恶变）和恶变）和恶变(10%)(10%)(10%)(10%)的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状的可能，原则上应早期手术切除。一般行患侧甲状腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。（四）健康教育（
26、四）健康教育（四）健康教育（四）健康教育 教会病人自行检查颈部的方法，注意观察肿块教会病人自行检查颈部的方法，注意观察肿块教会病人自行检查颈部的方法，注意观察肿块教会病人自行检查颈部的方法，注意观察肿块的生长情况；建议尽早就诊或手术治疗。的生长情况；建议尽早就诊或手术治疗。的生长情况；建议尽早就诊或手术治疗。的生长情况；建议尽早就诊或手术治疗。二、甲状腺功能亢进二、甲状腺功能亢进（一）概念（一）概念（一）概念（一）概念 甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状
27、腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病。病。病。病。（二）分类（二）分类（二）分类（二）分类 按引起甲亢的原因分，可分为原发性、继发性和高功按引起甲亢的原因分，可分为原发性、继发性和高功按引起甲亢的原因分，可分为原发性、继发性和高功按引起甲亢的原因分，可分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。能腺瘤三类。能腺瘤三类。能腺瘤三类。1.1.原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时出现原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时出现原发性甲亢：最常见，指
28、在甲状腺肿大的同时出现原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。病人多在功能亢进症状。病人多在功能亢进症状。病人多在功能亢进症状。病人多在20-4020-40岁。腺体多呈弥漫性肿岁。腺体多呈弥漫性肿岁。腺体多呈弥漫性肿岁。腺体多呈弥漫性肿大大大大,两侧对称，常伴有眼球突出两侧对称，常伴有眼球突出两侧对称，常伴有眼球突出两侧对称，常伴有眼球突出,故又称故又称故又称故又称“突眼性甲状突眼性甲状突眼性甲状突眼性甲状腺肿腺肿腺肿腺肿”。2.继发性甲亢较少见，指在结节性甲状腺继发性甲亢较少见，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，多发生于单纯性甲状腺肿基础上发生甲亢，多发生于单纯性甲状腺肿的
29、流行地区。年龄多在肿的流行地区。年龄多在40岁以上。肿大腺岁以上。肿大腺体呈结节状，两侧不对称，容易发生心肌损体呈结节状，两侧不对称，容易发生心肌损害。害。3.高功能腺瘤少见，腺体内有单个的自主高功能腺瘤少见，腺体内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，放射性碘扫描显示结节的聚碘量增缩改变，放射性碘扫描显示结节的聚碘量增加，呈现加，呈现“热结节热结节”。（三）病因和病理三）病因和病理 病因不明病因不明 病理学改变为甲状腺腺体内血管增多、扩张，病理学改变为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。（四）临床表现（四）临床表现
30、 .甲状腺肿大甲状腺肿大多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音。血流加速，扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音。.交感神经功能亢进交感神经功能亢进多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手多语，性情急躁，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，怕热，多汗。常有细速颤动，怕热，多汗。.突眼征突眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽典型者双侧眼球突出、眼裂增宽个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜甚至不能盖住角膜凝视时瞬目减少凝视时瞬目减少眼向下看时上眼睑不随眼球下闭眼向下看时上眼睑不随眼球下闭两眼内聚
31、能力两眼内聚能力 差差.心血管功能改变心血管功能改变心悸、胸部不适心悸、胸部不适;脉快有力，脉率常在脉快有力，脉率常在100100次分钟以上，次分钟以上，休息和睡眠时仍快；休息和睡眠时仍快；收缩压升高、舒张压降低，因而脉压增收缩压升高、舒张压降低，因而脉压增大；大；若左心逐渐扩张、肥大可有收缩期音，若左心逐渐扩张、肥大可有收缩期音，严重者出现心律失常、心力衰严重者出现心律失常、心力衰竭。竭。.基础代谢率增高基础代谢率增高 其程度与临床症状相平行。食欲亢进但其程度与临床症状相平行。食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。.其他其他部分病人可出现停经、
32、阳痿等内分泌部分病人可出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。（五）辅助检查（五）辅助检查 1.基础代谢率测定基础代谢率测定 基础代谢率（脉率脉压）一基础代谢率（脉率脉压）一111。10为正常，为正常，+20%一一+30%为轻度甲亢，为轻度甲亢，+30%+60%为中度甲亢，为中度甲亢，+60以上为重度甲以上为重度甲亢。测定必须在清晨空腹静卧时进行。亢。测定必须在清晨空腹静卧时进行。2.甲状腺摄碘率测定甲状腺摄碘率测定 正常正常24小时摄取小时摄取3040%,如果如果2小时小时25%,或或24小时小时50%,而且吸碘高峰提前出现而且吸碘高峰提前出
33、现,都表示都表示有甲亢。有甲亢。3.血清甲状腺素测定血清甲状腺素测定（六）处理原则（六）处理原则 原原 则：甲状腺大部切除术则：甲状腺大部切除术手术应适证：手术应适证：.继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 .中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 .腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢腺肿等类型的甲亢 .抗甲状腺药物或碘治疗后复发者抗甲状腺药物或碘治疗后复发者 手术禁忌证：手术禁忌证：.青少年患者青少年患者 .症状较轻者症状较轻者 .老年病人或有严重器质性疾病不能老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。耐受手术者。（七）护理评估（七）护理评
34、估 1.术前评估术前评估（1）健康史）健康史（2）身体状况）身体状况 (3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况心理状态：心理状态：认知程度：对甲状腺疾病的认识态度；认知程度：对甲状腺疾病的认识态度；对手术的接受程度；对术后康复知识的掌对手术的接受程度；对术后康复知识的掌握程度。握程度。2.术后评估术后评估（1）采用的麻醉方式、手术种类，术中情况）采用的麻醉方式、手术种类，术中情况.（2）术后生命体征和切口、引流情况，有无）术后生命体征和切口、引流情况，有无甲状腺术后并发症的相应症状和体征。甲状腺术后并发症的相应症状和体征。（3）病人获知具体病情、手术情况后产生的）病人获知具体病情、手术情况
35、后产生的心理反应。心理反应。（4）预后判断，根据甲状腺手术及术后病理）预后判断，根据甲状腺手术及术后病理结果评估病人预后。结果评估病人预后。（八）护理诊断问题（八）护理诊断问题 .潜在并发症：潜在并发症：.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 .清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：.有受伤的危险：有受伤的危险：（九）护理目标（九）护理目标（十）护理措施（十）护理措施 1.术前护理术前护理（1）完善术前各项检查）完善术前各项检查 颈部透视或摄片颈部透视或摄片心心 脏、心电图检查脏、心电图检查喉镜检查喉镜检查测定基础代测定基础代谢率谢率检查神经肌肉的应激性是否增高，测定检查神经肌肉的应激性
36、是否增高，测定血钙、血磷含量血钙、血磷含量（2 2）甲亢病人的药物准备）甲亢病人的药物准备）甲亢病人的药物准备）甲亢病人的药物准备 用碘剂，用碘剂，用碘剂，用碘剂，2 2一一一一3 3周后甲亢症状得到基本控制（病周后甲亢症状得到基本控制（病周后甲亢症状得到基本控制（病周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟分钟分钟分钟9090次以下，脉压恢复正常，基础代谢率次以下，脉压恢复正常，基础代谢率次以下，脉压恢复正常，基础代谢率次以下，
37、脉压恢复正常，基础代谢率+20%+20%以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾以下），便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日溶液，每日溶液，每日溶液，每日3 3次，口服，第次，口服，第次，口服，第次，口服，第1 1日每次日每次日每次日每次3 3滴，逐日每次滴，逐日每次滴，逐日每次滴，逐日每次增加增加增加增加1 1滴至每次滴至每次滴至每次滴至每次1616滴维持。滴维持。滴维持。滴维持。先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控
38、制后停药先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药,再单独服用碘剂再单独服用碘剂再单独服用碘剂再单独服用碘剂1 1一一一一2 2周，再行手术。周，再行手术。周，再行手术。周，再行手术。少数病人服碘剂少数病人服碘剂少数病人服碘剂少数病人服碘剂2 2周后症状改善不明显，可加周后症状改善不明显，可加周后症状改善不明显，可加周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独服用碘剂药物后再继续单独服用碘剂药物后再继续单独服用碘剂药物后再继续
39、单独服用碘剂1 1一一一一2 2周后手术周后手术周后手术周后手术.（3）心理支持适当应用镇静剂或安眠药）心理支持适当应用镇静剂或安眠药物。心率过快者给予普萘洛尔物。心率过快者给予普萘洛尔l0mg,每日每日3次次口服。安静的休息环境，减少活动，适当卧口服。安静的休息环境，减少活动，适当卧床使病人情绪稳定。床使病人情绪稳定。（4）饮食护理高热量、高蛋白质和富含）饮食护理高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，足够的液体摄入，少量多餐维生素的食物，足够的液体摄入，少量多餐,禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒.（5）其他措施）其他措施 练习体位、深呼吸咳嗽、练习体位、
40、深呼吸咳嗽、突眼保护眼睛涂眼膏戴眼罩、常规准备如气突眼保护眼睛涂眼膏戴眼罩、常规准备如气管切开包。管切开包。2.2.2.2.术后护理术后护理术后护理术后护理 （1 1 1 1）体位和引流病人回病室后取平卧位。手术）体位和引流病人回病室后取平卧位。手术）体位和引流病人回病室后取平卧位。手术）体位和引流病人回病室后取平卧位。手术野常规放置橡皮片或引流管引流野常规放置橡皮片或引流管引流野常规放置橡皮片或引流管引流野常规放置橡皮片或引流管引流24-4824-4824-4824-48小时，便于小时，便于小时，便于小时，便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预观察切口内出血情况和及时引流切口内的积
41、血，预观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。血压平稳或全麻清醒后取半坐卧防术后气管受压。血压平稳或全麻清醒后取半坐卧防术后气管受压。血压平稳或全麻清醒后取半坐卧防术后气管受压。血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流。位，以利呼吸和引流。位，以利呼吸和引流。位，以利呼吸和引流。（2 2 2 2）加强术后病情观察监测呼吸、体温、脉）加强术后病情观察监测呼吸、体温、脉）加强术后病情观察监测呼吸、体温、脉）加强术后病情观察监测呼吸、体温、脉搏、血压，若脉率过快，肌肉注射苯巴比妥钠或冬搏、血压，若脉率过快，肌肉注射苯巴比妥钠或冬搏
42、、血压，若脉率过快，肌肉注射苯巴比妥钠或冬搏、血压，若脉率过快，肌肉注射苯巴比妥钠或冬眠合剂眠合剂眠合剂眠合剂号。观察伤口渗血情况，注意引流液的量号。观察伤口渗血情况，注意引流液的量号。观察伤口渗血情况，注意引流液的量号。观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量.鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。观鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。观鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。观鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音
43、嘶哑。观察病人进食流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽察病人进食流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽察病人进食流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽察病人进食流质饮食后的反应，如有无呛咳或误咽,以早期判断有无神经损伤。以早期判断有无神经损伤。以早期判断有无神经损伤。以早期判断有无神经损伤。（3）指导病人康复锻炼保持头颈部于舒适位）指导病人康复锻炼保持头颈部于舒适位置。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定置。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。病人切口疼痛明显并影响休息颈部以减少震动。病人切口疼痛明显并影响休息和活动时，可给予哌替啶等药物止痛。指导病人和活动时，可给予哌替啶等药物止痛
44、。指导病人深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入。深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入。（4）饮食与营养清醒病人，即可给予少量温）饮食与营养清醒病人，即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适时感觉疼痛不适,应鼓励病人少量多餐应鼓励病人少量多餐,加强营养。加强营养。（5 5）特殊药物的应用）
45、特殊药物的应用 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日每日3 3次，以每次次，以每次1616滴开始，逐日每次减少滴开始，逐日每次减少1 1滴，直至病情平稳。年轻病人术后常口服甲滴，直至病情平稳。年轻病人术后常口服甲状腺素片，以抑制促甲状腺激素的分泌和预状腺素片，以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发。防复发。（6 6）术后并发症预防及处理）术后并发症预防及处理 1.1.呼吸困难和窒息最危急并发症。发生呼吸困难和窒息最危急并发症。发生于术后于术后4848小时内。小时内。(1)(1)表现进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚表现进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚 至窒息；可有颈部
46、肿胀、切口渗鲜血。至窒息；可有颈部肿胀、切口渗鲜血。(2)(2)原因原因 切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷（3 3）处理）处理 血肿压迫、气管塌陷：血肿压迫、气管塌陷：剪开缝线、敞开伤口、剪开缝线、敞开伤口、除去血肿、结扎血管；气管切开、吸氧除去血肿、结扎血管；气管切开、吸氧;病情病情好转再处理。好转再处理。喉头水肿：喉头水肿：大剂量激素；环甲膜穿刺或气管大剂量激素；环甲膜穿刺或气管切开切开2.2.喉返神经损伤喉返神经损伤（1 1）表现一侧损伤：声音嘶哑）表现一侧损伤：声音嘶哑 双侧损伤：失音、呼吸困难甚至双侧损伤：失音、呼吸困难甚至窒息窒息（2）原因）
47、原因 手术操作时损伤手术操作时损伤 血肿压迫或瘢痕组织牵拉血肿压迫或瘢痕组织牵拉（3）处理）处理 暂时性：理疗暂时性：理疗 单侧：代偿单侧：代偿 双侧：气管切开双侧：气管切开 3.喉上神经损伤喉上神经损伤（1）原因：结扎、切断甲状腺上动静脉时损伤）原因：结扎、切断甲状腺上动静脉时损伤（2 2）表现）表现 外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、外支损伤：环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低。声调降低。内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反内支损伤：喉部黏膜感觉丧失、反射性咳嗽丧失、进食饮水时易呛咳误咽。射性咳嗽丧失、进食饮水时易呛咳误咽。（3 3）处理）处理 术后数日恢复正常术后数日恢复正常 4.4.手足抽搐手足抽
48、搐（1 1）原因甲状旁腺被误切、挫伤或血供）原因甲状旁腺被误切、挫伤或血供受累。受累。（2 2）表现）表现 术后术后1-21-2日出现，多数病人症状轻且日出现，多数病人症状轻且短暂，仅有面部、唇或手足部的针刺、麻木或短暂，仅有面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；强直感；2 2一一3 3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状消失。代偿，症状消失。严重者可出现面肌和手足有疼痛感觉的严重者可出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续持续性痉挛，每天发作多次，每次持续1010一一2020分钟或更长，分钟或更长，发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡发生喉和膈
49、肌痉挛，引起窒息死亡 （3 3）预防）预防）预防）预防 切除甲状腺时，保留腺体背面的甲状旁腺切除甲状腺时，保留腺体背面的甲状旁腺切除甲状腺时，保留腺体背面的甲状旁腺切除甲状腺时，保留腺体背面的甲状旁腺（4 4）处理）处理）处理）处理 限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高,影响钙的吸收。影响钙的吸收。影响钙的吸收。影响钙的吸收。给予镇静剂；给予镇静剂；给予镇静剂；给予镇静剂；口服葡萄糖酸钙或乳酸钙口服葡萄糖酸钙或乳酸钙口服葡萄糖酸钙或乳酸钙口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-42-4
50、克克克克,每日每日每日每日3 3次；次；次；次；症状较重或长期不能恢复者，加服维生素症状较重或长期不能恢复者，加服维生素症状较重或长期不能恢复者，加服维生素症状较重或长期不能恢复者，加服维生素D3D3，每日每日每日每日5 5万万万万U U一一一一1010万万万万U,U,促进钙在肠道内的吸收。促进钙在肠道内的吸收。促进钙在肠道内的吸收。促进钙在肠道内的吸收。最有效的洽疗是口服双氢速固醉油剂，有提高最有效的洽疗是口服双氢速固醉油剂，有提高最有效的洽疗是口服双氢速固醉油剂，有提高最有效的洽疗是口服双氢速固醉油剂，有提高血钙含量的特殊作用。血钙含量的特殊作用。血钙含量的特殊作用。血钙含量的特殊作用。抽